REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:
Borges BA, Torres CRG, de Souza PAB, Caneppele TMF, Santos LFTF, Magalhães AC. Bleaching Gels Containing Calcium and Fluoride: Effect on Enamel Erosion Susceptibility. International Journal of Dentistry 2012; 2012: 347848.

AUTOR DEL COMENTARIO:
Roger Cueva Goig R
Odontólogo.
Profesor Asociado de Patología Dental, Odontología Conservador y Endodoncia. Departamento de Estomatología. Universitat de València.

COMENTARIO:
En el esmalte blanqueado se han observado diferentes efectos adversos en minerales y parte orgánica del esmalte, como alteraciones en la morfología de la superficie del esmalte, composición química, valores de microdureza y erosión.

En este estudio in vitro se evaluó el efecto del gel de peróxido de hidrógeno al 35% modificado o no con la adición de calcio y fluoruro en la susceptibilidad a la erosión del esmalte. Se utilizaron muestras de esmalte de incisivos bovinos recién extraídos de 3 mm de diámetro y 1 mm de altura de la superficie labial del diente y se dividieron en cuatro grupos (n=15) según el agente blanqueador utilizado.

Grupos de estudio: grupo control sin blanquear (C), peróxido de hidrógeno al 35% (HP), peróxido de hidrógeno al 35% con la adición de 2% de gluconato de calcio (HP+Ca), peróxido de hidrógeno al 35% con la adición de 0,6% de fluoruro de sodio (HP+F). Los agentes blanquedores se aplicaron en una capa de 2 mm en la superficie del esmalte durante 40 minutos, posteriormente se sumergieron en saliva artificial durante 2 horas y finalmente se sometieron a una prueba de ciclos erosivos con Sprite Zero y de remineralización con saliva artificial durante 5 días, evaluándose el desgaste del esmalte con perfilometría.

Los resultados indicaron diferencias significativas entre los grupos siendo el mayor desgaste de esmalte en el grupo C, seguido del grupo HP y HP+F. HP+Ca fue el único grupo capaz de reducir significativamente la erosión del esmalte en comparación con C. La aplicación de agentes blanqueadores de peróxido de hidrógeno no aumenta la susceptibilidad a la erosión del esmalte.

En este estudio se trató de demostrar la erosión producida en la superficie del esmalte con una sola sesión de blanqueamiento. Sin embargo en los tratamientos de blanqueamiento son necesarios múltiples sesiones para obtener buenos resultados, por lo que la erosión producida en el esmalte podría haber sido mayor a la obtenida en los resultados finales como muestran numerosos estudios. También en caso de realizar múltiples sesiones de blanqueamiento, el efecto de los agentes remineralizantes añadidos al agente blanqueador podrían haber variado el efecto final, resultando en un aumento o disminución marcada de la protección del esmalte frente al uso del peróxido de hidrógeno.

Al ser un estudio in vitro se utilizó saliva artificial, no presentando la misma composición química, las mismas propiedades remineralizadoras y la capacidad tampón como en la saliva humana.

La utilización de muestras de esmalte de origen bovino se usaron por la facilidad de obtención, facilidad de manipulación y estandarizar aunque pudieron presentar un comportamiento físico y químico diferente al del esmalte de origen humano, debido a la mayor porosidad del esmalte bovino, lo que pudo variar las conclusiones finales que van dirigidas al uso de productos sanitarios en humanos.

La adición de fluoruro y calcio en los agentes blanqueadores se realizó con la finalidad de estudiar la erosión superficial del esmalte. Finalmente no se alteró la susceptibilidad a la erosión del esmalte con el uso de peróxido de hidrógeno al 35%. Sin embargo, se mostraron mejores resultados mediante la adición al agente blanqueador de gluconato de calcio, mejorando la resistencia a la erosión del esmalte blanqueado. En estudios con microscopía electrónica se encontraron depósitos de calcio en la superficie del esmalte blanqueado, actuando estos como barrera física y minimizando el contacto de los ácidos con el esmalte o proporcionando minerales adicionales para disolver los ácidos. Por lo tanto queda demostrado el efecto beneficioso del gluconato de calcio usado conjuntamente en los productos de blanqueamiento de peróxido de hidrógeno a alta concentración.

La aplicación de fluoruro después del tratamiento blanqueador aumentaría la resistencia del esmalte a la erosión, que en situaciones donde no se proporciona, y cuando se incorpora el fluoruro directamente al agente blanqueador su acción está limitada, ya que el peróxido de hidrógeno disminuye la absorción de fluoruro por el esmalte blanqueado. En los casos de uso de fluoruro previo a la primera sesión o segundas y sucesivas sesiones de blanqueamiento debería evaluarse el caso de forma individualizada, esto es debido a que el ion fluoruro se incorpora en la matriz del esmalte y lo hace más resistente a la penetración de elementos, incluidos los agentes blanqueadores.


RERERENCIA BIBLIOGRÁFICA

Sato C, Rodrigues FA, Garcia DM, Vidal CMP, Pashley DH, Tjäderhane L, Carrilho MR, Nascimento FD, Tersariol ILS. Tooth Bleaching Increases Dentinal Protease Activity. Journal of Dental Research 2013; 92: 187-92.

El objetivo de este estudio era investigar el potencial del peróxido de hidrógeno al 35% sobre la actividad de dos enzimas proteolíticas de la dentina, la proteasa cisteína y la de la matriz metaloproteinasa (MMP).  Que promueven la degradación de colágeno en la dentina.

Para ello se utilizaron 56 premolares que posteriormente iban a ser extraídos por causas ortodóncicas y se realizaron dos grupos:
Grupo Blanqueado: Se les realizó el blanqueamiento a 14 premolares  maxilares y 14 premolares mandibulares con peróxido de hidrógeno al 35% una vez por semana durante 3 semanas realizando 3 aplicaciones en cada sesión de 15 minutos cada una de ellas .Los premolares fueron extraídos un día después de la ultima sesión.
Grupo no blanqueado (Control):14 premolares maxilares y 14 premolares mandibulares fueron extraídos sin aplicarles ningún agente blanqueador.

Conclusiones

Con el AFM los especímenes de esmalte no blanqueados mostraron una superficie de esmalte lisa. Al contrario, los especímenes blanqueados revelaron mucho más superficie irregular, con microporosidades más profundas.

En este estudio se vió un aumento estadísticamente  significativo de la actividad de las enzimas proteolíticas tales como la  cathepsin B y la MMP después de ser sometidos a blanqueamiento vital. Sin embargo no exitieron diferencias estadísticamente significativas en la actividad de cysteine-cathepsin

En los premolares tratados con blanqueamiento vital se vio una disminución del colágeno intrínseco en comparación con los premolares del grupo control y esa disminución se vio que estaba en relación con el aumento de cathepsin B, que es la enzima proteolítica que aumenta en los especímenes tratados con blanqueamiento.

El análisis de estos datos claramente mostró que el agente blanqueador que contiene peróxido de hidrógeno al 35% indujo alteración en el esmalte y la dentina, que potencialmente podría provocar las respuestas biológicas y/o mecánicas de estructuras dentales.

Este estudio es el primero en mostrar que, además de la MMPs, el peróxido de hidrógeno aumenta considerablemente la actividad de cathepsin B en la dentina.

Maria Palomares Fort
Odontóloga.
Profesora Asociada de Patología y Terapéutica Dentales. Universitat de València.
Profesora  en el Máster de Endodoncia. Universitat de València.


REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 

Dietschi D, Benbachir N Krejci I. In vitro colorimetric evaluation of the efficacy of home bleaching and over-the-counter bleaching products. Quintessence International 2010; 41: 505-516 

A parte de los productos blanqueadores que han de ser monitorizados por un odontólogo, el mercado ofrece gran cantidad de tratamientos para blanquear los dientes sin supervisión profesional. 

El artículo evalúa la capacidad de ambos métodos para el blanqueamiento de esmalte y dentina sobre dientes bovinos, los cuales son tratados, siguiendo las recomendaciones de cada fabricante, con: Opalescensce al 10% (Opalescence, Ultradent) y Nite White (Discus Dental), compuestos por peróxido de carbamida (PC) que se aplican con cubetas; PC al 30% con cubeta prefabricada que se obtiene sin prescripción (Metatray, Metatray); peróxido de hidrógeno (PH) al 6% activado por luz (Zoom, Discus Dental) y al 9% activado por LED sin prescripción (TresWhite, Ultradent); tiras (Whitening Strips, Oral B–Rembrandt) y barniz de autoaplicación (Paint on Plus, Ivoclar Vivadent), sistemas sin prescripción que contienen 8.1% y 6% de HP, respectivamente. 

Los colores fueron medidos antes, durante y después del blanqueamiento con colorímetro. 

Conclusiones: el efecto blanqueador sobre esmalte y dentina está directamente relacionado con el modo y tiempo de aplicación, composición y concentración del producto; los sistemas de tiras y barniz de autoaplicación mostraron efecto blanqueador limitado comparado con los sistemas que se aplican con cubetas, que fueron los que mejores resultados obtuvieron; en los sistemas de PC aplicado con cubetas, los mayores efectos se vieron tras las 5 primeras aplicaciones; los geles de PH no blanquearon más que los de PC.

Marta Peydro Herrero
Doctora en Odontología
Profº Asociada de Patología y Terapéutica Dentales. UVEG


REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:

Tam L. Efectos del nitrato de potasio y el flúor en el blanqueamiento con peróxido de carbamida. Quintessence (ed. esp.) 2002; 15(20): 591-595.

AUTOR DEL COMENTARIO:

Torregrosa José M1.

1.- Odontóloga. Diplomada en Técnicas de Blanqueamiento Dental. Universitat de València Estudi General. Práctica privada.

COMENTARIO.

Uno de los principales efectos indeseables del blanqueamiento dental domiciliario es la sensibilidad dental. Existen varias soluciones paliativas a este problema, ya sea disminuyendo la frecuencia o duración del tratamiento blanqueador dental o incorporando nitrato de potasio o flúor a los productos blanqueadores dentales.

En este artículo la Dra. Tam, realiza un estudio a doble ciego, basado en el blanqueamiento dental domiciliario de 17 arcadas superiores y 4 inferiores, donde compara los efectos sobre la sensibilidad dental de dos productos blanqueadores dentales de la casa Ultradent ®, uno de ellos incorpora en el gel de peróxido de carbamida al 10%, un 3% de nitrato de potasio peso/volumen y un 0'11% de ión flúor peso/volumen, mientras que el producto control es peróxido de carbamida al 10%.

Así los pacientes debían cargar media férula, partiendo de la línea media, con uno de los productos de blanqueamiento dental y la otra mitad con el 2º gel, anotando los cambios de sensibilidad dental que percibían nada más quitarse la férula.

En conclusión, se observó menos sensibilidad dental en la media arcada que estaba siendo blanqueada con el gel de peróxido de carbamida al 10% que contenía nitrato de potasio y flúor, sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el grado de blanqueamiento dental entre los dos productos empleados.


REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:

   Miara P. An innovative chairside bleaching protocol for treating stained dentition. Initial results. Pract Periodont Aesthet Dent 2000: 12; 669-676.

AUTOR DEL COMENTARIO:

   Llena Puy MC1.

   1.- Profesora. Jefa de estudios de Odontología. Facultad de ciencias experimentales y de la salud. Universidad Cardenal Herrera-C.E.U.

COMENTARIO:

   El autor propone la utilización de cubetas individualizadas idénticas a las de uso domiciliario para la colocación de peróxidos de alta concentración en clínica para el blanqueamiento de dientes vitales. Mediante un caso clínico, ilustra dicha técnica, que consiste en la toma de impresiones para fabricar una cubeta individualizada, protección tisular (el autor utiliza el Opal Dam -Ultradent-, nosotros proponemos además la utilización de dique de goma extragrueso), colocación del peróxido de hidrógeno al 45% en la cubeta e inserción sobre los dientes, aplicación de la fuente lumínica de activación, retirada de la cubeta, lavado de las superficies dentarias y retirada del aislamiento. Las mismas cubetas pueden ser utilizadas por el paciente durante el tratamiento complementario en el domicilio.

   El objetivo es aprovechar la presión de oxígeno que se consigue al descomponerse el peróxido de hidrógeno en oxígeno y agua, mediante la fotodisociación; dicha presión, en lo que el autor denomina "técnica compresiva" favorece la penetración del oxígeno a través de los prismas del esmalte y permite aprovechar de manera más efectiva su efecto blanqueador. Mediante el uso de la cubeta se consigue un mayor contacto del producto con el diente y, mediante el correcto sellado gingival de la cubeta, la pérdida mínima de oxígeno activo.


REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:

   Takeo A, Freire LA. Blanqueamiento en un diente endodonciado: presentación de un caso a los 2 años. Quintessence (ed.esp.) 2001:14 (1); 7-13.

AUTOR DEL COMENTARIO:

   Giménez Cardo A1.

   1.- Odontologa. Profesora del Diploma en Técnicas de Blanqueamiento Dental. Universitat de València.Estudi General. Práctica privada.

COMENTARIO:

   En este artículo se presenta un caso clínico de blanqueamiento dental no vital utilizando la técnica ambulatoria, y descrita aquí como "técnica de blanqueamiento intracameral mantenida entre dos sesiones".

   La base cavitaria empleada para prevenir la resorción radicular externa postblanqueamiento fue en este caso, un ionómero de vidrio modificado con resina, al cual se le atribuyen diversas ventajas: 

  • Fácil manipulación, posibilidad de variar su consistencia, y control del tiempo de fraguado por tratarse de un material fotopolimerizable. 
  • Resistencia a la presión intracameral generada por la oxidación del agente blanqueador, gracias a su capacidad de unión a la estructura dentaria.
  • Coeficiente de expansión térmica muy similar a la dentina.
  • No contiene eugenol, evitando así la disminución de la adhesión de las resinas compuestas. 
  • Capacidad de adhesión a las resinas compuestas.

   El producto blanqueador utilizado fue una mezcla de perborato de sodio trihidratado con agua, consiguiendo un resultado satisfactorio tras 19 días de blanqueamiento en los cuales se reemplazó el agente cuatro veces.

   Concluido el tratamiento blanqueador se empleo la enzima catalasa con la finalidad de eliminar el oxígeno residual sobre las superficies dentarias blanqueadas y poder realizar la reconstrucción del diente con mayor prontitud.

   Una semana después de finalizar el procedimiento terapéutico se reconstruyó el diente con un composite microhíbrido fotopolimerizable. En una revisión a los dos años se observó un ligero cambio de color pero sin repercusión estética para el paciente.

   Destaca en este artículo la justificación que realizan los autores de cada uno de los productos utilizados, explicando las ventajas de cada material y técnica empleada.

   También se hace mención a una modificación de esta técnica de blanqueamiento, realizando a la vez blanqueamiento externo e interno para el tratamiento de un diente desvitalizado, utilizando el peróxido de carbamida como agente blanqueador externo.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1.- Dorfman WM. News from Procter and Gamble (P&G) introducing Crest Whitestrips, their new over-the-counter whitening product. J N J Dent Assoc 2000; 71: 7-10.

2.- Gerlach RW. Shifting paradigms in whitening: introduction of a novel system for vital tooth bleaching. Compend Contin Educ Dent Suppl 2000; 21: 4-9.

3.- Gerlach RW, Zhou X. Vital bleaching with whitening strips: summary of clinical research on effectiveness and tolerability. J Contemp Dent Pract 2001; 2:1-16.

4.- Sagel PA, Odioso LL, McMillan DA, Gerlach RW. Vital tooth whitening with a novel hydrogen peroxide strip system: design, kinetics, and clinical response. Compend Contin Educ Dent Suppl 2000; 21: 10-15; 42.

5.- Gerlach RW, Gibb RD, Sagel PA. A randomized clinical trial comparing a novel 5.3% hydrogen peroxide whitening strip to 10%, 15%, and 20% carbamide peroxide tray-based bleaching systems. Compend Contin Educ Dent Suppl 2000; 21: 22-28; 42-43.

6.- Kugel G, Kastali S. Tooth-whitening efficacy and safety: a randomized and controlled clinical trial. Compend Contin Educ Dent Suppl 2000: 21: 16-21; 42.

7.- Kugel G, Aboushala A, Zhou X, Gerlach RW. Daily use of whitening strips on tetracycline-stained teeth: comparative results after 2 months. Compend Contin Educ Dent 2002; 23: 29-50.

8.- Kurthy R. Improve your bleaching results with bleaching trays that fit. Dent Today 2001; 20: 68-70; 72-73.

AUTOR DEL COMENTARIO:

José Amengual Lorenzo1

1.- Co-Director del Diploma en Técnicas de Blanqueamiento Dental. Universitat de València. Estudi General.

COMENTARIO:

    La aparición en el mercado odontológico estadounidense, a principios del año 2000, de las tiras blanqueadoras Crest de la casa Procter and Gamble (1-2), destinadas al blanqueamiento dental sin supervisión por parte del dentista (over the counter), marcó un nuevo hito en el tratamiento de las discoloraciones dentales. En un principio, despertaron la inquietud entre los profesionales de la Odontología por estar destinadas a la práctica de un peligroso blanqueamiento dentario incontrolado, dejado en manos del criterio del paciente; y sin la imprescindible colaboración del odontoestomatólogo a la hora de detectar aquellos factores que pudiera contraindicar la puesta en práctica de este tipo de terapéutica, y de solucionar los posibles efectos indeseables que pueden aparecer durante la misma. Posteriormente, se ha podido comprobar que este tipo de técnica blanqueadora presenta una serie de ventajas como son la sencillez de su manejo y el menor contacto del producto blanqueador con los dientes (2-4), la consecución de unos resultados similares en cuanto a modificación del color dentario y duración total del tratamiento en comparación con otras técnicas blanqueadoras domiciliarias (5-7), y la posibilidad de poder contribuir a alcanzar unos mejores resultados finales al integrarlas como parte de un tratamiento blanqueador combinado (8).

    No obstante, no se debe olvidar la necesidad de estudios a medio y largo plazo que aporten mayor información sobre la estabilidad de los resultados y los posibles efectos indeseables que pudieran producirse con este tipo de técnicas.


REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:

Colin L,Armand S, Brunel G, Calas P. Esthétique et blanchiment des dents depulpées Les cahiers de Prothèse 2001: 113; 17-26.

AUTOR DEL COMENTARIO: 

Berga Caballero A1 

1.- Odontóloga. Diplomada en Técnicas de Blanqueamiento Dental. Práctica privada.

COMENTARIO:

    En este artículo se aborda el tema del blanqueamiento en dientes no vitales desde el punto de vista de aquellas especialidades que, de una u otra manera están relacionadas con este tratamiento.

    En una primera parte resume aspectos relacionados con la etiología, diagnóstico, indicaciones y contraindicaciones,... que se encargan de desarrollar especialistas en biología, endodoncia, periodoncia y prótesis.

    A continuación, se muestran una serie de casos clínicos con etiología, diagnóstico y plan de tratamiento distinto que fueron analizados por cada uno de los especialistas antes mencionados, dando su opinión sobre la posibilidad de tratamiento mediante blanqueamiento interno de cada uno de ellos.

    Finalmente se describe la técnica de blanqueamiento que se llevó a cabo en cada caso, su evolución y las alternativas terapéuticas que existían para cada uno de ellos.

    Lo más interesante de este artículo es la comparación entre los puntos de vista de cada especialista y la posibilidad de elegir entre distintos tratamientos, o bien la combinación de varios de ellos, para llegar a conseguir un resultado más satisfactorio.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1.- White-Donald, J. A new and improved "dual action" whitening dentifrice technology sodium hexametaphosfphate. J Clin Dent 2002; 13(1): 1-5.

2.- Baig Arif, A.; et al. Laboratorie studies on the chemical whitening effects of a sodium hexametaphophate dentifrice. J Clin Dent 2002; 13(1): 19-24.

3.- Gerlach-Roberts, W.; Ramsey-Lorie, L.; White-Donald, J. Extrinsic stain removal with a sodium hexametaphosphate containing dentifrice: comparison to marketed controls. J Clin Dent 2002; 13(1): 10-14.

4.- Gerlach-Roberts, W.; Ramsey-Lorie, L.; Baker-Robert, A.; White-Donald, J. Extrinsic stain prevention with a combination dentifrice containing calcium phosphate surface active builders compared to two marketed controls. J Clin Dent 2002; 13(1): 15-18.

5.- Gerlach-Roberts, W.; et al. Removal of extrinsic stain using a 7% sodium hexametaphosphate dentifrice: a ramdomized clinical trial. J Clin Dent 2002; 13(1): 6-9.

6.- White-Donald, J.; et al. Anticalculus efficacy and safety of a novel whitening dentifrice containing sodium hexametaphosphate: a controlled six-month clinical trial. J Clin Dent 2002; 13(1): 25-28.

7.- White-Donald, J.; et al. In vitro studies of the anticalculus efficacy of a sodium hexametaphosphate whitening dentifrice. J Clin Dent 2002; 13(1): 33-37.

AUTOR DEL COMENTARIO:

Leopoldo Forner Navarro1

1.- Médico Estomatólogo. Profesor Titular. Unidad Docente de Patología y Terapéutica Dentales. Departamento de Estomatología. Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de València. Estudi General.

COMENTARIO:

    El primer número de este año de la revista The Journal of Clinical Dentistry presenta un conjunto de artículos con un denominador común: son experiencias clínicas y de laboratorio sobre una nueva formulación para pastas dentífricas blanqueadoras, basadas en la utilización de hexametafosfato sódico (HMF) y pirofosfatos solubles (1-7).

    Utilizando procedimientos de análisis de imágenes para evaluar el cambio de color, se comprobó en estudios de laboratorio que estos dentífricos son capaces de prevenir las discoloraciones por té, mejor que otras pastas blanqueadoras, y también de mejorar las discoloraciones ya hechas (2). Clínicamente, se observó como al comparar los dentífricos con HMF con pastas de alta y baja abrasividad sobre dientes previamente discolorados de manera intencional (con clorhexidina y té) sobre voluntarios los primeros se mostraron tan eficaces como los abrasivos, eliminando las discoloraciones en tres semanas (3). En otro estudio se vio como las pastas abrasivas no tuvieron una acción superior al control establecido, mientras que la que contenía HMF consiguió disminuciones de un 21% del área teñida respecto al control (4). También se ha comparado el nuevo dentífrico (con HMF al 7%) con otro con fluoruro sódico al 0,243%; el primero ofreció un mejor comportamiento que el segundo tras seis semanas de uso (5).

    Otros dos trabajos señalan la eficacia anti-cálculo de la pasta dentífrica con hexametafosfato sódico al 7% (6,7). En uno de ellos se compara el nuevo agente con triclosán y con fluoruro sódico.

 


REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:

Haywood VB, Parker MH. Blanqueamiento vital debajo de carillas cerámicas ya existentes. Informe de un caso. Quintessenz 2000: 51; 329-34.

AUTOR DEL COMENTARIO:

    Torregrosa José, M 1
   1.- Odontóloga. Práctica privada

COMENTARIO:

    El Dr. Haywood plantea con éxito el tratamiento blanqueador dental con férulas, utilizando peróxido de urea al 10% (peróxido de carbamida al 10%), en una paciente de 39 años de edad, con tinción grave por tetraciclinas y que es portadora de carillas de porcelana en el frente anterior (de canino a canino) desde hace 15 años.

    Aunque actualmente los autores recomiendan un tratamiento conjunto de blanqueamiento dental externo en la consulta, domiciliario o combinado, previo a la colocación de las carillas de porcelana, el hecho ya demostrado de que los agentes blanqueadores son capaces de penetrar y difundir a través de los tejidos dentales, nos descubre nuevas posibilidades de tratamiento blanqueador dental, ya sea en casos como el del artículo o en retratamientos blanqueadores tras la colocación de carillas, debidos a la recidiva o a tinciones extrínsecas de los dientes por hábitos higiénico dietéticos incorrectos o envejecimiento.

    En este caso, concretamente, la paciente siguió un tratamiento de blanqueamiento dental domiciliario mediante férulas nocturno, sin embargo, las últimas investigaciones aconsejan el uso diurno de las mismas, de modo que el paciente tenga un mayor control del producto dentro de la férula, evitando así, la ingesta de agente blanqueador que podría dar lugar a lesiones orales y del tracto digestivo, por el contacto del mismo con los tejidos del paciente.


 

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