E FOLGUERA ARBAS*
J. GILABERT SANCHO*
C. LABAIG RUEDA**
E. SELVA OTAOLAURRUCHI***
* Protésicos dentales. Profesores de prácticas del Centro de Enseñanza Juan Badal. Valencia.
** Médico estomatólogo. Profesor titular de Odontología Integrada del Adulto. Facultad de Medicina y Odontología. Valencia.
*** Médico estomatólogo. Profesor titular de Ortodoncia y Oclusión. Facultad de Medicina y Odontología. Valencia.
Utilización del láser en la soldadura de estructuras de titanio
Resumen

Uno de los objetivos principales planteados para esta restauración es la realización de una prótesis implantosoportada utilizando los materiales y las técnicas más vanguardistas de hoy día como, por ejemplo, el titanio y el láser basándonos en un principio en las ventajas que pueden aportar De lo que no cabe duda es que el futuro de éstos sólo lo determinará el paso del tiempo y los resultados.

Palabras clave: Titanio. Unión láser. Biocompatibilidad. Ajuste pasivo. Oclusión.

 Summary

Ono of the main objectives stated for this restoration is the realization of implantossuported prosthesis using the most avant-garde materials and techniques of nowadays as example the titanium and the laser basing on the advantages that they may bring. There is not doubt that the future of those only the time and the results will show.

Key words: Titanium. Lasser welding. Biocompatibility. Passive fit. Occlusion.

EL titanio, siendo uno de los metales más abundantes de la naturaleza, tiene unas propiedades físicas y mecánicas que lo convierten en un material idóneo para ser utilizado en cualquier campo de la prótesis dental, especialmente en implantología. Posee un reducido coeficiente de expansión térmica, así como una reducida capacidad de conducción térmica, hasta 17 veces inferior a la del oro, lo que lo convierte en un material más fisiológico al conducir menos las agresiones técnicas, reduciendo la irritación pulpar. Tiene una densidad reducida (pesa poco), neutralidad gustativa (no produce sabor metálico y no altera el sabor de alimentos y líquidos) y es radiotransparente.

A esto se añade, como factor importante a tener en cuenta, su relativo bajo coste económico. Tiene una resistencia prácticamente total a la corrosión. Si en el entorno oral y en contacto con la saliva y el fluido sulcular los metales no nobles sufren corrosión, encontrándose partículas metálicas en los tejidos circundantes, en el caso del titanio se observa una total resistencia a la corrosión. Ello es debido a la formación de una capa de pasivización de óxido que se forma en contacto con el aire, formando una capa de 10 Amstrong en tan sólo una milésima de segundo.

Gracias a esta capa pasiva que se crea en superficie aislando totalmente el metal del entorno, se consigue un considerable efecto bacteriostático. Además esta falta de corrosión hace que sea aceptado por el organismo como un metal no tóxico, antialérgico y altamente biocompatible, lo que contrasta con el alto potencial alergénico de las aleaciones de metales no nobles, de paladio y de metales nobles con bajo contenido en oro (el titanio metal biocompatible). Se añade a esto que presenta un insignificante índice de placa. Sin embargo, a pesar de estas excelentes propiedades, su uso se ha visto limitado, ya que se han planteado una serie de dificultades técnicas a la hora de efectuar el colado y la soldadura con este metal. Como hemos visto, la pasividad, siendo adecuada a bajas temperaturas, se convierte en un problema al aumentar dicha temperatura. Cuando aumenta la temperatura se incrementa la pasividad, siendo entonces capaz de absorber grandes volúmenes de oxígeno y nitrógeno, aumentando la dureza, pero también la fragilidad. Además, siendo el punto de fusión del titanio puro de 1.668º C (no hablamos de un intervalo de fusión como en otras aleaciones, sino de un punto de fusión fijo e invariable), muy por encima del de las aleaciones convencionales, se plantea un problema a la hora de efectuar un colado convencional, ya que, como hemos indicado, al calentarse muestra una gran afinidad por el oxígeno sufriendo una rápida oxidación. Otro problema que se ha planteado ha sido su baja densidad. Sin embargo, con el tiempo estas dificultades se han ido solucionando, creando el vacío y realizando el colado bajo una atmósfera de gas de protección con argón (el argón si se le somete a suficiente calor se expande, aumentando su volumen hasta 30 veces superior al inicial, eliminando así al oxígeno) y utilizando máquinas especiales de colado que desarrollan una fuerza centrífuga muy alta (son hasta tres veces más potentes que las convencionales). Así, actualmente es posible efectuar colados desde coronas y puentes con cerámica hasta esqueléticos.

También se han planteado problemas a la hora de efectuar la soldadura de titanio. Para resolverlos se han desarrollado técnicas como la soldadura con plasma o una tecnología que ha supuesto una revolución del concepto de soldadura como es la aplicación del láser en este campo (unión láser).

Vamos, pues, a revisar la aplicación de esta tecnología apoyándonos en un caso clínico.

DESCRIPCIÓN DEL CASO


(Fig. 3)


(Fig.4)

Se trata de un paciente de cincuenta y siete años, edéntulo superior e inferior (Fig. 3). Tras efectuar el estudio del caso se decide la colocación de cuatro implantes Hexed Cylinder (4 x 13) a nivel de 13, 14, 23 y 24 en la arcada superior y se planifica una sobredentadura con ataches Dalro. En la arcada inferior, dado que se dispone de poco hueso en los segmentos posteriores, se decide colocar cinco implantes Hexed Cylinder (4 x 13) entre agujeros mentonianos, consiguiendo así el máximo apoyo en la región anterior. Sobre estos implantes se colocará una barra tipo Branemark colada de titanio sin alear (Fig. 4). ¿Por qué emplear en este caso titanio? Porque, como hemos dicho, tiene unas excepcionales propiedades y porque al disponer del láser vamos a conseguir un perfecto ajuste de la estructura implantosoportada.

Se inicia, pues, el tratamiento con la primera fase quirúrgica de colocación de los implantes (que fue necesario recubrir con una membrana reabsorbible). Tras el período de oseointegración de cuatro meses en la arcada inferior y seis meses en la superior se procedió a efectuar la secundase quirúrgica de descubrimiento de los implantes y colocación de los pilares de cicatrización que el paciente llevará tres semanas (Fig. 5).


(Fig. 5)


(Fig. 6)

Transcurrido este período, en la arcada inferior los pilares de cicatrización son sustituidos por transepiteliales cónicos de dos piezas que el paciente llevará a lo largo de todo el tratamiento (Fig. 6). Se inician entonces las fases de elaboración de la prótesis, exactamente iguales a las fases convencionales para la elaboración de cualquier prótesis. Lo único que varía y se hace peculiar en este caso son las fases de laboratorio, donde se van a emplear el titanio y el láser.


(Fig. 7)


(Fig. 8)


(Fig. 9)

Empezamos con la primera sesión clínica, que consiste en la toma de impresiones, para lo cual el laboratorio confecciona unas cubetas individuales fenestradas de resina (Fig. 7). En boca se atornillan los copings de impresión sobre los transepiteliales cónicos y se comprueba el ajuste de la cubeta. En este caso se empleó poliéter, si bien se puede utilizar cualquier elastómero (Fig. 8), Una vez obtenida la impresión se atornillan sobre los copings las réplicas específicas (análogos cónicos) y se vacía en escayola tipo IV (Fig. 9). Entonces los copings de impresión se unen con resina autopolimerizable tipo Duralay y se dejan transcurrir veinticuatro horas para que se complete la total polimerización de la resina, se eliminen las tensiones y entonces comprobar que sigue existiendo un perfecto ajuste (Fig. 10). Habrá entonces que realizar la verificación sobre el paciente, para lo cual fijamos un coping de impresión en un extremo y comprobamos que hay un buen ajuste en el contrario y al revés. ¿Para qué damos este paso? Para aseguramos de que aquello que estamos viendo en boca coincide exactamente con lo que estamos reproduciendo en el laboratorio. En el caso de que no se produjera el ajuste exacto cortaríamos la resina entre los copins, atornillaríamos los mismos con 30 N y uniríamos otra vez los copins con más resina (Fig. 11).


(Fig. 10)


(Fig. 11)


(Fig. 12)

En la siguiente sesión clínica se toman los registros intermaxilares, para lo cual el laboratorio confecciona unas planchas base de resina con rodillos de cera. La única peculiaridad la tiene la plancha base inferior, que lleva unidos a sus extremos dos pilares de impresión que permiten fijarla en boca evitando que se mueva y facilitando así la toma de los registros intermaxilares (Fig. 12). Tomamos el arco facial (Fig. 13) y dichos registros en relación céntrica, lo que nos permiten montar los modelos de trabajo en un articulador tipo SAM 2 (Fig. 14). Se selecciona la forma, tamaño y color de los dientes artificiales


(Fig. 13)


(Fig. 14)

Se realiza un primer montaje de dientes de prueba (Fig. 15) para tener una referencia y planificar la confección de la estructura metálica mediante la utilización de una llave de silicona.


(Fig. 15)

Se procede entonces a efectuar en el laboratorio el colado individual con titanio de la barra iraplantosoportada. Para ello se atornillan los calcinables sobre las réplicas del modelo (Fig. 16) y se va añadiendo resina autopolimerizable tipo Duralay formando unos anillos o «donuts» que no llegarán a ponerse en contacto, aunque deben estar lo más cercanas posible, sino que será posteriormente, una vez colados por separado, cuando se unan mediante la técnica del láser (Fig. 17). Si fuéramos a realizar un colado convencional de la barra colaríamos toda la barra a la vez y comprobaríamos el ajuste de la misma. Si tuviéramos algún problema de ajuste cortaríamos dicha barra en sus diferentes segmentos y volveríamos a unirlos mediante soldadura, una soldadura que supone la adición de una nueva aleación con los inconvenientes que ello conlleva. El problema al utilizar el titanio puro, igual que sucede con aleaciones de cromo-cobalto o en general con aleaciones de alto poder de fusión, es que la soldadura tiene una consistencia menor que la del material base. Además aparecen diferencias de color, empeora la resistencia a la corrosión y se produce una diferencia de potencial eléctrico entre soldadura y aleación de la barra, lo que hace que se desprendan partículas que pueden resultar alérgicas.


(Fig. 16)


(Fig. 17)

El láser, sin embargo, nos permite obtener estructuras resistentes a la corrosión dado que el metal de aportación utilizado forma parte de la estructura de la barra, puesto que no se incorpora una nueva porción de metal, sino que funde parte de la estructura a unir a ambos lados de la brecha.

Se termina de encerar la estructura, cuyos extremos libres tendrán una longitud máxima de 12 milímetros y gracias a la llave de silicona comprobaremos que disponemos de suficiente espacio para el montaje de los dientes.

Se realiza entonces el colado colocando los bebederos en cada anillo. El titanio requiere de un revestimiento especial, y como ya se mencionó, de una máquina especial para el colado (el titanio funde a una temperatura de 1.668º C), que se efectúa en condiciones de vacío con atmósfera de argón. Una vez colado se procede a la limpieza y chorreado con óxido de aluminio de 100 micrómetros para eliminar el óxido de titanio (alfa-case). Se ajustan los anillos sobre el modelo y se preparan para su unión con el láser. En este caso esta fase fue realizada en el Instituto Tecnológico de óptica (AIDO) en el Departamento de Láser. Gracias a su colaboración ha sido posible obtener unas uniones óptimas y verificadas con microscopio óptica.

La unión con láser consiste en localizar un haz de láser de suficiente energía para fundir el metal, aportando a la vez un gas noble de protección a baja presión (Fig. 18). Cuando el metal enfría y solidifica queda formando la unión de los distintos anillos (Fig. 19).


(Fig. 18)


(Fig. 19)

Además, dada la forma tan localizada con que es posible concentrar el haz de láser, se pueden obtener soldaduras muy estrechas con una mínima cantidad de material fundido y de aporte de calor, disminuyendo al mínimo las posibles distorsiones de la estructura y consiguiendo así uno de los objetivos que pretendemos alcanzar con cualquier estructura implantosoportada, como es un perfecto ajuste pasivo (Figs. 20 y 21).


(Fig. 20)


(Fig. 21)

Así, una vez efectuada la soldadura sobre el modelo de trabajo, para una total seguridad, se comprueba el ajuste en boca. Como ya se ha descrito, se atornilla uno de los extremos de la estructura y se comprueba el ajuste en el extremo opuesto. A continuación se hace lo mismo en el lado contrario (Figs. 22, 23 y 24).


(Fig. 22)


(Fig. 23)


(Fig. 24)

El siguiente paso consiste en el montaje de dientes definitivo, comprobando que obtenemos una oclusión correcta. La oclusión es un factor determinante en implantología puesto que está demostrado que la oclusión va a ser la responsable de conseguir además de una buena función masticatorio la de mantener los implantes en perfecto equilibrio.

El estilo de oclusión elegido para este caso tras estudiar las características propias y teniendo en cuenta diversas posibilidades y puesto que el antagonista es una sobredentadura removible es la de una oclusión balanceada bilateral, con contactos equilibrados en oclusión céntrica y oclusión bibalaneeada en las oclusiones excéntricas.

En cualquier caso en prótesis sobre implantes y de forma general, independientemente del estilo de oclusión elegido, se puede seguir la siguiente máxima: en oclusión céntrica contactos equilibrados sin contactos prematuros, siendo los dientes posteriores los que protejan a los dientes anteriores. Mientras que en los movimientos excéntricos (tanto movimientos laterales como movimientos protrusivos), siendo un estilo de oclusión o otro lo más importante, es que los movimientos excéntricos sean suaves y sin interferencias impidiendo transferir a los implantes las temidas fuerzas laterales (Figs. 25 y 26).


(Fig. 25)


(Fig. 26)

En esta sesión clínica se realiza un rebasado de la plancha superior con poliéteres. En la próxima visita el trabajo estará acabado (tanto superior como inferior) y quedará colocar las hembras del sistema de anclaje (Dalro ® en los espacios previstos en la sobredentadura superior. Para ello empleamos resina acrílica autopolimerizable (Dyna ®) (Figs. 27 y 28).


(Fig. 27)


(Fig. 28)

Una vez programada la oclusión se procede al modelado definitivo, enmuflado, polimerización, repasado y pulido, tanto de la resina como del metal.

Hemos obtenido con este trabajo, gracias al empleo del titanio y del láser, un resultado estético y con un perfecto ajuste pasivo (Figs. 29 y 30).


(Fig. 29)


(Fig. 30)

CONCLUSIONES

El empleo del titanio se muestra cada vez más indicado en la confección de estructuras protéticas una vez solucionados los problemas de su utilización. Todos hemos oído comentarios sobre el titanio, en una ocasiones otorgándole propiedades casi milagrosas y en otras, por el contrario, Regando a dudar incluso de que sea realmente sea titanio. La realidad es que está ahí y que sólo el paso del tiempo y los resultados determinarán su futuro.

La técnica de unión láser, sin embargo, ha tenido muy buena acogida y sus excelentes resultados la avalan. Una de las técnicas que permito obtener unos ajustes pasivos muy adecuados es la que hemos presentado, utilizando el colado individualizado de los calcinarles en titanio y soldándolos a continuación con el láser.

 

BIBLIOGRAFÍA