INTRODUCCIÓN

EL posicionador gnatológico es uno de los distintos casos realizados en el curso de experto en la especialidad de ortodoncia en el centro de enseñanza de prótesis dental Juan Badal.

La finalidad del trabajo consiste en que los alumnos desarrollen el caso práctico en las mismas condiciones como si fuera en el laboratorio dental, desde el vaciado de las impresiones hasta el acabado del posicionador, bajo la atenta supervisión de los profesores.

Una definición sencilla que puede resumir lo que es un posicionador gnatológico es la de que se trata de una prótesis bimaxilar y removible, realizada con un material relativamente elástico (fig. l).

El objetivo principal del posicionador es la corrección rinal de los dientes una vez concluido un tratamiento ortodóncico largo, obteniendo de esta forma una buena estética y una correcta oclusión.

Hoy día, y gracias al desarrollo del material utilizado y el uso de aditamentos complementarios, el posicionador puede ser empleado para otro tipo de tratamientos (fig. 2).

Los movimientos dentarios estarán predeterminados en el set-up, pudiéndose realizar pequeñas rectificaciones en la posición de los dientes en sentido tridimensional.

(Fig. 1.)	(Fig. 2.)

H.D. Kesling, en 1945, fue el pionero en introducir el posicionador, así como en presentar casos prácticos donde demostraba la posibilidad de producir pequeños movimientos dentarios que lograban mejorar la oclusión del paciente.

Kesling ideó el posicionador con el rin de acortar lo antes posible el tratamiento con aparatología fija reemplazándola por removible, asimismo pensaba en un campo de utilización más amplio de su aparato en un futuro próximo.

Para Osamu Yoshii, que ha tratado pacientes durante dieciocho años con fuerzas elásticas, considera que el posicionador se podría utilizar en el 70 por 100 de los casos ortodóncicos.

Según Osamu Yoshii, el posicionador debería ser utilizado preferentemente en pacientes con dentición mixta avanzada, aunque también se puede utilizar en denticiones permanentes con total éxito.

Por otra parte, el posicionador, al incorporar la denominación de «gnatológico», deberá cumplir una serie de requisitos encaminados a obtener una buena función masticatoria que esté en armonía con el sistema estomatognático.

Desde la creación de la Sociedad Gnatológica de California en 1926 por McCollum y colaboradores hasta hoy día, distintos profesionales han ido enriqueciendo esta forma de entender la odontología.

La Filosofía de la gnatología no se puede resumir en un artículo ni es nuestra intención, pero sí que podemos destacar algunas de sus ideas:

- El concepto de oclusión orgánica desarrollado por Stafiard, Stuart y Thomas, cuya finalidad es la de lograr una oclusión lo más ideal posible y que establece que el órgano de masticación (dientes y periodonto) debe encontrarse en armonía con el resto del sistema estomatognático (articulaciones temporomandibulares y músculos-ligamentos).
- La posición de relación céntrica coincide con la posición de máxina intereuspidación, denominándose oclusión céntrica. En esta posición el grupo posterior de dientes presentará contactos entre ambas arcadas, siendo bilateralmente equilibrados, mientras que en el grupo anterior no habrá contactos.
- La existencia de un eje fisiológico horizontal de rotación que es perfectamente localizable mediante la utilización de arcos faciales cinemáticos y la capacidad de transferirlos al articulador.
- La utilización de articuladores semiajustables o totalmente ajustables que sean capaces de reproducir lo más fielmente posible las posiciones estáticas y dinámicas del paciente. - Un estilo de oclusión adaptado a cada paciente intentando conseguir una oclusión orgánica que logre una buena función masticatoria y que al mismo tiempo esté en armonía con los otros componentes del sistema estomatognático.

 

PROTOCOLO DE TRABAJO

Vaciado de impresiones

Para este trabajo el ortodoncista habrá tomado dos impresiones superiores y dos inferiores.

Se procederá al vaciado de las dos hnpresiones superiores e inferiores con un yeso blanco del tipo IV, como, por ejemplo, el ortoguix (fig. 3).

(fig. 3)

En el laboratorio dental también recibiremos el arco facial, que permitirá relacionar el maxilar superior con el eje Fisiológico horizontal de rotación del paciente (eje de bisagra), y por otra parte el registro interoclusal de la relación céntrica.

En uno de los casos se procederá al montaje en articulador semiajustable utilizándolo para el diagnóstico y planificación del trabajo.

El segundo caso será utilizado para la realización del posicionador gnatológico.
Preparación de los modelos de trabajo

Antes de iniciar la preparación sobre el segundo par de modelos de trabajo se confeccionarán unos moldes con silicona, hidrocoloide u otro material de duplicado.

Seguidamente, con la ayuda de una recortadora, se reducirá parte del zócalo hasta casi la corona dental (fig. 4).

(fig. 4)

Con un lápiz se numeran los dientes con objeto de identificarlos rápidamente y evitar confusiones.

Una vez tenida en cuenta esta precaución se procede con un arco portaseguetas a seguetear los dientes por la parte inferior, sin llegar a separarlos totalmente. De esta forma, con un pequeño esfuerzo desde la base de los dientes, se separarán con facilidad y no se perderá el punto de contacto (fig. 5).

Cuando están individualizados, con el micromotor y una fresa en forma cónica de carburo de tungsteno para yeso, se redondean las paredes proximales de los dientes para poder moverlos con mayor facilidad en el set-up. Las caras vestibulares y palatinas (linguales) hay que respetarlas para tener una referencia real de los modelos de trabajo.

Posteriormente se reponen los dientes preparados de forma exacta en los moldes, que en este caso son de silicona del tipo duplifex.

(fig. 5)	(fig. 6)
(fig. 7)	(fig. 8)

Una vez asegurados de la colocación de los dientes en su lugar correspondiente se vierte con mucha precaución y lentamente cera fundida hasta cubrir parte del molde. Hay que utilizar cera blanda para facilitar más tarde los movimientos de los dientes (fíg. 6).

Cuando ha endurecido la cera se rijan unas retenciones metálicas e inmediatamente se vierte yeso para completar el resto del molde, quedando reconstruido totalmente el zócalo del modelo de trabajo (fig. 7).

Montaje en articulador

El articulador elegido para la realización de este trabajo es un SAM 11 que con veinte años de experiencia en el mercado mundial destaca por su estabilidad, dureza y resistencia al desgaste que garantiza un resultado óptimo en todo tipo de trabajos.

La siguiente fase es la del montaje en articulador del modelo superior con el arco facial y el soporte de montaje (fig. 8).

El montaje del modelo inferior se realizará con el registro interoclusal de relación céntrica (fig. 9).

(fig. 9)

Sería suficiente con la colocación de los mecanismos condilares del articulador en valores medios. Sin embargo, siempre es recomendable una programación individualizada del articulador mediante, por ejemplo, el registro con axiografía.

La axiografía fue desarrollada y difundida por Robert Lee en 1969. En 1981 Slavicek la introdujo en Europa, siendo hoy día uno de los componentes más relevantes del sistema SAM. El axiógrafo es un instrumento de diagnóstico diseñado para registrar el movimiento mandibular. Los datos obtenidos permiten programar el articulador con una gran precisión.

Set-up

El posicionador logra pequeños movimientos dentarios introducidos previamente en el set-up que contribuirán a mejorar la oclusión y la estética.

Kesling concibió el aparato para sustituir lo antes posible la aparotología rija por la removible. En la actualidad, gracias a la constante evolución de los materiales y la combinación con otros aditamentos, se pueden conseguir buenos resultados en otro tipo de tratamientos.

Los tratamientos más efectivos se pueden conseguir en:

- Clase de Angle I (apiñamientos, mordida cruzada unilateral, mordida abierta, sobremordida).
- Clase de Angle II Sub. I (leve).
- Clase de Angle III (funcional).

Los tratamientos menos recomendables son:

- Clase de Angle II Sub. II.
- Clase de Angle III.

En una clase II la cantidad de corrección en sentido anteroposterior de la oclusión se introducirá con una mordida constructiva.

En una clase III se tomará el registro de mordida borde a borde.

El posicionador puede combinar e incorporar un arco externo que le proporcionará una mayor retención del aparato en la boca, favorecer los movimientos dentarios a nivel del maxilar superior y lograr una fuerza ortopédica sobre el maxilar superior.

El arco interno situado en la parte interoclusal proporciona resistencia al posicionador, transfiriendo las fuerzas aplicadas sobre el arco externo y pudiendo conseguir un efecto de expansión hasta un máximo de 4 mm por hemiarcada (fig. 10).

(fig. 10)

También es posible la utilización de brackets y botones para un mayor control del movimiento dentario, indicado en mordidas abiertas y rotaciones.

La rectificación realizada en el set-up va a suponer la parte más importante para conseguir un buen resultado en el tratamiento.

Una vez resuelta y preparada la planificación de la corrección dental se procede a los cambios en el set-up, iniciando la corrección por la arcada inferior y continuando por la superior.

En primer lugar se determinará el plano de oclusión:

El PO es contradictoriamente una superficie curva imaginaria en la que contactan los bordes incisals de los dientes superiores y las cimas de las cúspides de los dientes posteriores (fig. 11).

(fig. 11)

El PO cumple dos funciones importantes: la estética y la masticatorio.

El PO anterior se encuentra determinado por una línea de sonrisa estéticamente natural y las reglas fonéticas establecidas.

El PO posterior se divide a su vez en una curva anteroposterior denominada curva de Spee y otra curva bueopalatina denominada curva de Wilson.

Su importancia radica en que el diseño de las curvaturas permite la disclusión de los dientes posteriores en los movimientos excéntricos con la combinación de la guía anterior y la guía condilar.

Con los datos recibidos por parte del ortodoncista se puede ajustar el OPI (indicador del plano de oclusión) en el articulador (Fig. 12). De no recibir las referencias necesarias, el ángulo del PO se adecuará a la oclusión existente.

(fig. 12)

Por otra parte, también se habrá seleccionado la forma del arco inferior.

Con el fin de facilitar la corrección en la posición de los dientes, puede reblandecerse la cera en un baño de agua caliente a 500 C durante unos minutos.

Con el analizador de dientes anteriores se podrán situar los dientes anteriores inferiores con una inclinación cercana a los 90- en relación con el eje intercondilar, logrando de esta forma mejorar la función masticatorio.

Los dientes posteriores inferiores seguirán el OPI y la forma del arco seleccionado (figs. 13 y 14).

(fig. 13)

(fig. 14)

Dependiendo de las posibilidades y características de cada caso se determinará el tipo de esquema oclusal (relación dental), es decir, de uno a dos dientes o diente a diente (figs. 15 y 16).

(fig. 15)

(fig. 16)

La relación de diente a diente o cúspide a fosa raramente se encuentra en dientes naturales, aunque consigue que las fuerzas de oclusión sigan el eje longitudinal de cada diente, existiendo mayor estabilidad, menor tendencia a la mesialización y menor impactación de los alimentos.

La relación uno a dos dientes o cúspide a cresta marginal es el tipo de oclusión más natural y se encuentra en el 95 por 100 de los adultos. El inconveniente de este tipo de relación es que pueden presentarse impactaciones de alimentos y desplazamientos de dientes.

Habrá que conseguir una oclusión céntrica con los contactos oclusales equilibrados y sin contactos prematuros.

Se va a realizar una oclusión mutuamente protegida, de tal manera que cuando exista una posición de oclusión céntrica sean los dientes posteriores los que protejan a los dientes anteriorse, mientras que en las oclusiones excéntricas sean los dientes anteriores los que protejan a los dientes posteriores.

La guía anterior juega un papel muy destacado y su determinación será concluyente para lograr una oclusión funcional. En las oclusiones excéntricas los dientes anteriores ejercerán su guía provocando una disclusión inmediata de los dientes posteriores para evitar su desgaste e interferencias.

En el lado de trabajo en las situaciones que sea posible la disclusión posterior será provocada por centrales, laterales y caninos. De no ser posible la responsabilidad correrá a cargo de los caninos (protección canina). La protección de grupo realizada por el canino, bicúspides y molares tiene el riesgo de que aparezcan interferencias en el lado de no trabajo (figs. 17 y 18).

(fig. 17)

(fig. 18)

En el movimiento de protrusión la disclusión posterior será realizada por los bordes incisales de los inferiores contra la superficie palatina de los superiores; también puede existir el contacto entre la vertiente distal del canino y la vertiente mesial de la cúspide vestibular del primer bicúspide inferior.

Además, la guía anterior protegerá la ATM, el periodonto y la musculatura, sin olvidar la importancia que tiene la estética y la fonética.

Teniendo en cuenta estos criterios, y siguiendo las reglas básicas de la oclusión, se procederá a la corrección de los dientes superiores en relación a los dientes inferiores (figs. 19 y 20).

(fig. 19)

(fig. 20)

Elaboración del posicionador

Una vez Finalizada la corrección dental del set-up se modela, dándole forma a la cera.

Posteriormente se duplica el setup para obtener unos modelos de trabajo en yeso.

Los modelos de trabajo se pueden montar en el articulador aprovechando como relación los antagonistas de los modelos del set-up o bien obteniendo una mordida de cera de dichos modelos del set-up.

El posicionador tendrá un grosor determinado a nivel del espacio interoclusal que le proporcionará una resistencia adecuada al aparato. Si además cuenta con orificios de respiración, se aconseja que la guía incisal del articulador se eleve aproximadamente 6 mm. En el caso de incorporar arco interno-externo habrá que elevar el espacio de 7 a 10 mm.

Con un lápiz se diseña sobre los modelos teniendo en cuenta que en el caso superior el posicionador se extenderá 7 mm por debajo de los cuellos dentarios en las caras vestibulares de los dientes anteriores y 4 min en los dientes posteriores. Por la zona palatina el límite Regará a los 2 mm en los dientes anteriores y 3 mm en los posteriores.

En el caso inferior por vestibular el diseño discurrirá a 2 mm por debajo del cuello de los dientes en el grupo anterior, mientras que en el grupo posterior será de 4 mm.

Por la zona lingual el límite llegará a los 4 mm en los dientes anteriores y de 3 mm en los posteriores.

El grosor de las paredes, tanto por vestibular como por fingual, sea superior o inferior, será de aproximadamente 2 mm (figs. 21, 22 y 23).

(fig. 21)	(fig. 22)
(fig. 23)

Las medidas pueden ser alteradas en el caso de favorecer algún movimiento determinado.

Una vez diseñado el aparato se modela con minuciosidad el futuro posicionador, debiendo insertar a cada lado de la línea media dos láminas de aluminio que representen los respiradores de aire (fig. 24).

(fig. 24)

El material utilizado para la construcción del posicionador va a representar otro de los puntos más importantes del trabajo. Desde que Kesling recomendara la utilización del caucho para su elaboración hasta los elastómeros desarrollados hoy día, evidentemente existe una gran diferencia.

Según la casa comercial se pueden encontrar hasta tres tipos dependiendo de su dureza. La selección del material vendrá determinada por la magnitud del movimiento dentario que se tenga planificado:

- Duro (para movimientos dentarios de 1-2 mm).
- Medio (para movimientos dentarios de 2-3 mm).
- Ligero (para movimientos dentarios de 3-4 mm).

El Great Lakes Elastomer se presenta en dos recipientes, una parte A y otra parte B. Para su elaboración será necesario mezclarlo en porciones iguales. Para un posicionador serán necesarios 15 g de cada parte.

El proceso de transformación de la cera del modelado por el material elegido se realiza por el método tradicional del enmuflado, adecuándolo a las características propias de este trabajo.

Una vez mezclado durante un minuto el material se procede al cargado de la mufla. El prensado se realizará en dos o tres fases, permitiendo que el elastómero sobrante fluya. La presión será de aproximadamente 200 bar. La mufla se coloca en la brida para mantener la presión constante.

Para la reticulación del material será necesario colocar la mufla en un horno entre 150 y 160 C. Para una sola mufla son necesarios cuarenta y cinco minutos de cocción.

Una vez enfriada la mufla a temperatura ambiente se desenmufla y el posicionador sólo requerirá un pequeño repasado de los bordes periféricos.

Para obtener un mejor acabado es recomendable la utilización de un abrillantador (elasto finishing) que dará al elastómero una gran transparencia.

Una vez finalizado el posicionador gnatológico estará listo para ser enviado el ortodoncista. Si hemos seguido los distintos pasos con rigurosidad, podremos tener la satisfacción de haber conseguido un trabajo bien hecho (fig. 25).

(fig. 25)

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