Universidad de Dundee, Escocia.
25 de abril de 2001
7º Congreso Mundial de Odontología Preventiva. 24-27 abril, 2001. Pekín, China.
Me gustaría agradecer al comité organizador la
oportunidad que me brinda de participar en este Congreso Mundial de Odontología
Preventiva en Pekín.
En esta presentación se plantean aspectos clave de
la prevalencia de caries en niños usando ejemplos de diferentes países para
examinar el impacto de la pobreza y la diversidad étnica en la prevalencia y el
acceso al tratamiento. Desde esta perspectiva, la presentación tratará del
valor de dirigir la prevención de caries a los grupos de alto riesgo y sus
efectos, y de cómo esto afecta a los programas de los países industrializados
(desarrollados) y los de economías emergentes (en vías de desarrollo). En
esencia, esta presentación intenta responder a cuatro preguntas: ¿Qué sabemos
de la prevalencia de la caries en la actualidad? ¿Deberíamos dirigir nuestros
esfuerzos a la prevención? ¿Qué conductas deberíamos modificar? Y como ejemplo,
¿Qué se puede aprender de un mismo programa aplicado en Escocia y en China?
Un gran número de publicaciones documentan el
descenso de la caries en los niños de los países desarrollados desde mediados
hasta finales de los años 1970. En varios países este descenso se ha detenido,
e incluso en los EEUU con muchas ciudades donde se suministra flúor, la caries
sigue siendo la enfermedad con más prevalencia en la infancia. Por otro lado,
aunque los niveles de caries son generalmente bajos en los escolares de los
países en desarrollo, la prevalencia de caries ha aumentado en áreas donde los
niños consumen más productos con azúcares refinados. La prevalencia de caries
varía entre los diferentes grupos socioeconómicos y étnicos dentro del mismo
país. Cada vez más, aparecen informes sobre este último fenómeno en países
europeos con las recientes llegadas de refugiados, inmigrantes y mano de obra
extranjera.
La pobreza continúa siendo el determinante de salud
más importante. La salud oral de los jóvenes refleja de manera directa el nivel
de carencias materiales de la familia y de la comunidad en la que reside el
niño. Los países con grandes diferencias en riqueza tienen grandes diferencias
en salud oral infantil. La pobreza se puede cuantificar de diferentes maneras y
en general, debería ser una medida relativa que permita comparar el nivel de
desfavorecimiento dentro del estándar de un mismo país. Una medida directa es
los ingresos familiares. En estudios nacionales de salud oral en los Estados
Unidos, el nivel de ingresos por familia se expresa como una proporción de los
ingresos en relación a la Línea de Pobreza instituida por el gobierno federal
(establecida en 100). Es difícil obtener la información sobre los ingresos por
familia, por lo que una medida indirecta pero precisa puede ser la zona de
residencia. Esto puede funcionar como un sustituto de los ingresos si refleja
el acceso a los bienes materiales de una comunidad. Las medidas de área a nivel
de distrito se pueden utilizar en el Reino Unido donde es fácil asociar el
código postal con los datos de la población censal, por ejemplo, datos de
desempleo y sobre población en núcleos familiares. De forma más común, existen
datos menos complejos y se pueden clasificar los resultados por zonas en
urbanas, periféricas y rurales. Sin embargo, a efectos de planificación, tales
divisiones son normalmente suficientes para identificar las diferencias en
salud.
Para explorar la importante relación entre la
pobreza y la salud oral, se han tomado los
ejemplos de los Estados Unidos, Escocia y China. En los EEUU, Vargas y
sus colaboradores han documentado la experiencia de caries de niños en edad
preescolar de acuerdo a los ingresos de sus padres en los informes de población
más recientes (NHANES 1988 a 1994). Los niños que residen en familias en la
Línea de pobreza o por debajo de ella (100 o menos) se consideran pobres y
desde los 2 a los 5 años tenían un índice cao medio de 1,49. En contraste, los niños
de familias acomodadas con los niveles de ingresos más altos (> 300) tenían un icao medio de 0,31, casi
cinco veces inferior. La relación está claramente demostrada en sólo un número
utilizando los datos seccionales del rango de ingresos completo. Hay más de una
reducción a la mitad de la prevalencia de caries entre los niños cuyos ingresos
familiares son por lo menos el doble de la Línea de pobreza establecida por el
gobierno federal de los EEUU. Aunque menos marcada, hay diferencias
significativas en la salud oral de los niños en edad preescolar en las
provincias rurales en China. En dos áreas cerca de Pekín: Haidian tiene un
desarrollo económico relativamente alto, y Miyun, más bajo. En los niños de 3 a
5 años en familias con ingresos anuales de 3000 yuan o menos, el 84,5 % carecía
de caries en comparación con el 78,8 % (p=0,008) de aquellos que vivían en
núcleos familiares de más de 3000 yuan anuales.
Una medida indirecta de la pobreza en Escocia es el
DEPCAT, que refleja la categoría de privaciones de los barrios residenciales.
Éste se obtiene al relacionar el código postal con los datos nacionales del
censo de Gran Bretaña. La categoría de privaciones de DEPCAT es un índice
compuesto de las siguientes cuatro variables: la proporción de hogares con un
excesivo número de miembros, la proporción sin coche, con el cabeza de familia
desempleado y aquellos en los que el cabeza de familia ocupa un puesto de
trabajo no especializado, i.e. con bajos ingresos. Cada dos años, se llevan a
cabo estudios sistemáticos de la salud bucodental de los niños de 5 años,
dentro de un protocolo común de cada Consejo Sanitario. Los datos de 1997/98 se
reflejan por categorías de privaciones. Tal y como se muestra, los niños de 5
años de los barrios más desfavorecidos (DEPCAT 7) tienen un icao de 4,80 y los
de los menos desfavorecidos (DEPCAT 1) una media de 1,23. Cuando estos datos se
incorporan a un gráfico, hay una relación lineal clara entre la privación
material a los 5 años y la media de caries.
Un estudio reciente sobre salud dental en China
comparó la salud oral de los niños de 12 años en áreas de rurales y en áreas
urbanas de la provincia de Sichuan. En este estudio, la pobreza también
coincidía con las áreas de residencia, teniendo en cuenta una clasificación más
amplia de zonas urbanas, periféricas y rurales. Un trabajador manual en una
zona urbana de Sichuan cobra al año aproximadamente 5.400 yuan (650 dólares
USA) en contraste con los 1500 yuan (180 dólares USA) que percibe un granjero
en una zona rural. Comparando el ICAO a los 12 años por tipo de residencia,
i.e. urbana, periférica o rural, también reflejó una relación lineal entre la
experiencia de caries y el área. Se pudo observar en este ejemplo, a pesar de
los niveles de enfermedad relativamente bajos con todas las medias por debajo
de 1. Una segunda variable demográfica que comúnmente se asocia a variaciones
en la salud dental es el grupo étnico. En este contexto, las diferencias en la
salud oral se han documentado en relación con el nivel de pobreza, grupo étnico
o cultural y, entre la dentición primaria y la definitiva. Desde la perspectiva
de los estudios nacionales, los EEUU proporcionan una rica fuente de datos. La
salud dental por grupo étnico se ha estudiado para una gran variedad de grupos
de edad, aquí tomaremos en cuenta los datos de los niños de 2 a 5 años. Los
niños blancos, no hispanos tenían un icao medio de 0,67 desde 1988 a 1994, los
afroamericanos una media de 1,04 y los de origen mexicano un 1,71. Esto
significa un nivel de más de dos veces y media el de los niños blancos de la
misma edad. Se pueden observar incluso mayores diferencias entre los niños de
diferentes grupos étnicos de la ciudad de Ámsterdam en Holanda.
A los 5 años, los niños de padres de origen marroquí
que viven en Amsterdam tenían un icao medio de 8,2, muy similar al de los niños
turcos con una media de 8,1, más del doble de los niños holandeses cuyo icao
era del 3,6 y los de Surinam, similares a los holandeses con 3,4. Las
diferencias en la salud dental entre los diferentes grupos étnicos se ha
estudiado también en Inglaterra. En este caso, teniendo en cuenta la
experiencia de caries en dientes temporales a los 8 años, los niños de raza
blanca tenían una media de 1,62, algo mayor que los de origen africano-caribeño
con un 1,39. La mayor prevalencia de caries con 2,86 se observó en niños
asiáticos cuyas familias procedían del subcontinente indio. Aunque se ha
escrito mucho a lo largo de los años buscando una explicación biológica para
estas variaciones, la mayoría se pueden explicar de forma sencilla. La relación
no es directa pero necesita tener en cuenta el nivel de pobreza en los grupos
étnicos cuando se estudien las variaciones en salud oral. La pregunta clave es:
¿Reflejan las variaciones en grupos étnicos diferencias en niveles de pobreza?
Es conveniente regresar a la gran cantidad de datos de los EEUU cuando se
plantea esta pregunta. Se presentan los datos mostrados anteriormente, es
decir, la media de icao para los 3 grupos étnicos. A continuación la media de
los niños más pobres, también por grupo étnico. En esta comparación, no hay
diferencia entre los niños blancos no hispanos y los afroamericanos, ambos
tienen la misma media de 1,15. Los niños mexicanos tienen una media mayor pero
la diferencia es drásticamente menor. Es más, se ha reconocido que incluso
dentro del mismo grupo étnico, el efecto de la pobreza será mayor en los grupos
minoritarios debido a la peor perspectiva de empleo y condiciones de vida. En
resumen, la pobreza es el indicador de riesgo más importante para explicar las
diferencias en salud oral, más que el grupo étnico. Desde una perspectiva
práctica, el nivel educativo está íntimamente ligado a la pobreza y dentro de
cualquier grupo étnico refleja hábitos alimenticios, conductas de cepillado y
creencias sobre la salud oral.
La nutrición materna está directamente afectada por
la pobreza y se sabe que la malnutrición materna y la malnutrición crónica
durante los primeros meses de la vida del bebé llevan a una formación
incompleta del esmalte, hipoplasia. Varios estudios han documentado que los
niños con hipoplasia del esmalte (HE) tienen mayor riesgo de caries. En la
China rural, se calcula que los niños con HE tienen de 2 a 5 veces más
probabilidades de tener caries. Además, los mismos niños con HE tienen más
tendencia a un mayor número de streptococci mutans. Se han encontrado
proporciones más altas incluso en los niños de Tanzania. Los niños con HE tenían 15,6 veces más
probabilidades de tener una proliferación de caries. Además, similares
proporciones (17,8) se encontraron en niños que fueron amamantados durante la
noche, utilizando el pezón como chupete. Los investigadores formularon la
hipótesis de que la hipoplasia de esmalte se debería tener en consideración
como un factor de predisposición de los niños en Saipan, en el norte de las
Islas Mariana. En esta población, las probabilidades de padecer caries de
esmalte eran 9,6 veces más para los niños con hipoplasia y, por separado, 7,8
veces mayor para los niños con puntuaciones cariogénicas (dieta alta en
azúcares).
La pobreza también se ha relacionado con el acceso
al tratamiento dental. A nivel internacional, existen desigualdades en el
acceso al tratamiento dental dependiendo de la región, el grupo étnico o
cultural y el grupo socioeconómico. Los grupos menos favorecidos tienen más
probabilidades de padecer caries y no recibir tratamiento, menos obturaciones y
en algunas sociedades, mayor número de extracciones que sus homólogos de otros
países. En algunos casos, esto refleja directamente la economía de la atención
bucodental. Por ejemplo, una sencilla obturación con amalgama en China puede
costar dos tercios del salario medio semanal de un agricultor en una zona
rural. En otros países, donde el coste no es tanta barrera, un menor número de
obturaciones puede reflejar una diferenciación en los hábitos de asistir a la
consulta dental, barreras culturales y de idioma para el acceso, y en
ocasiones, el valor atribuido al tratamiento dental, especialmente de la
dentición temporal, por la familia y el dentista. En los EEUU es posible que
sea una interrelación compleja de factores, pero claramente, los niños
desfavorecidos tienen unos niveles mayores de caries sin tratamiento, en
dientes temporales y permanentes. En el ejemplo ofrecido aquí, los niños en edad
preescolar más pobres ocupan el 79% de todas las enfermedades sin tratamiento,
lo que significa el doble del nivel de los niños más ricos que tienen menos de
la mitad de sus caries (45%) sin tratamiento. Estas diferencias no se confinan
a la dentición temporal y a la edad de 6 a los 12 años, sólo el 9% de la caries
en dientes permanentes de los niños ricos queda sin tratamiento, en comparación
con el 41% de los más pobres. En Escocia, a pesar de que todos los tratamientos
dentales para niños son gratuitos y los dentistas son compensados a escala
nacional, existe una relación lineal entre la proporción de la caries en niños
de 5 años a los que se aplica obturaciones. En los niños que viven en las zonas
más pobres, menos del 5% de sus caries es en dientes obturados. Además, las
preferencias de tratamiento para los dientes temporales varían entre países. En
un estudio comparativo de la salud oral infantil entre Escocia y Bélgica, se
hizo evidente que la mayor diferencia estaba en el número de dientes extraídos.
En Escocia, la extracción de dientes temporales era el tratamiento elegido para
los niños más pobres, cuando se proporcionaba tratamiento. En contraste, en la
muestra belga las extracciones ocupaban una pequeña proporción del icao.
A pesar de estas grandes diferencias en el
tratamiento, una cuestión fundamental es preguntarse si el aumento de acceso al
tratamiento reduce las desigualdades en la salud oral. Los datos de un estudio
a gran escala en Inglaterra sobre el pago a dentistas comparó la salud de los
niños registrados con un dentista y los que no estaban registrados. Los niños
registrados tenían más tratamiento de caries, sin embargo, no tenían menos
caries en general. De hecho, hay pocas pruebas de que el aumento del acceso
reduzca la caries. El aumento del acceso conduce a un mayor número de
tratamientos por obturaciones y extracciones.
En un trabajo que pretenda el enfoque en la
prevención de caries, se necesita incluir el grueso de la investigación para
identificar la caries. En países industrializados, la caries en dientes
temporales sigue siendo el mejor indicador de caries en dientes permanentes.
Sin embargo, esta relación no se mantiene para muchos países en vías de
desarrollo. De hecho, un alto nivel de caries puede ser común en la dentición
primaria pero a menudo existe una prevalencia de caries menor en los dientes
permanentes. Esto se observa en los niños del subcontinente indio que tienen
mayores niveles de caries durante sus años preescolares y unos niveles más
bajos en la dentición permanente. Algo similar sucede en China. En Wuhan, los
niños de 6 años que viven en zonas urbanas tienen un índice de caries muy alto
en la dentición temporal, con una media de casi 6 dientes afectados. Los niños
de zonas rurales tienen menos caries pero tienen una media de 3,9 dientes con
caries. En contraste, en las mismas comunidades, a los doce años los niños de
zonas urbanas tienen un ICAO medio de 1,5 que es bajo, pero todavía sigue más
alto que el registrado en sus homólogos de las zonas rurales con sólo un 0,4.
Las diferencias también se pueden observar en los niños de minorías inmigrantes
en Europa cuando se compara con los niños nativos de la misma edad. En Noruega,
los niños proceden de una gran variedad de países pero fundamentalmente de
Turquía, Pakistán y Vietnam. En la dentición primaria, estos niños tienen un
icao medio de 3,6, más del triple del índice de niños noruegos (1.0). Sin
embargo, en la dentición permanente los niveles de enfermedad, son
completamente comparables en todos los grupos, con un bajo ICAO de sólo 2 en
edades de 7 a 18 años.
En esa fase, resulta útil considerar la diferencia
entre los indicadores de riesgo y los factores de riesgo de enfermedad. La
pobreza y la etnia son indicadores de riesgo para las caries sin tratamiento y
para identificar a los grupos de mayor riesgo. Sin embargo, por sí solos no
explican las causas de la diferencia. Por contra, el factor de riesgo juega un
papel fundamental en la ocurrencia de la enfermedad. Las evidencias de un gran
número de estudios muestran que en las comunidades sin fluoración de aguas, y
donde el dentífrico con flúor está normalmente disponible, es la falta del uso
del dentífrico desde una edad temprana el principal riesgo de caries. Para
ilustrar este punto simplemente con los datos ya considerados, recordemos el
estudio de los niños en Ámsterdam. Los datos sobre la prevalencia de caries a
los 5 años aparecen con diferencias que van de un valor alto (8,2) en los niños
marroquíes a 3,4 en los de Surinam. Dentro de este estudio, los autores
recopilaron datos sociodemográficos detallados y datos sobre los hábitos de
salud bucodental, especialmente el uso de dentífrico con flúor y el cepillado.
En el análisis multivariante, donde se pueden apreciar todos estos factores
juntos y explicar las diferencias en la prevalencia de caries, no se encontró
relación entre la etnia de los niños y el icao. Resultó ser el nivel de
educación de los padres, de hecho la madre, el indicador más importante del
riesgo de caries. Los niños cuyos padres tenían una escolarización limitada
estaban más expuestos al riesgo. Lo mismo sucede en la mayoría de familias del
norte de África. Los factores de riesgo más importantes resultaron ser la edad
a la que los padres comenzaron a limpiar los dientes de sus hijos y la frecuencia
del cepillado.
Esto se manifiesta en la ilustración que muestra la
edad a la que los niños comenzaron a cepillarse y su experiencia de caries. Los
niños cuyos dientes eran cepillados a la edad de 1 año tenían un icao medio de
4,5, en comparación con el 5,7 de los que comenzaron a los dos años. Los que no
comenzaron hasta los 3, tenían un icao de 8,9 que aumentó hasta una media de 10
para los que no comenzaron a cepillarse hasta los 4 años. Los resultados de
este estudio transversal se han confirmado en estudios longitudinales del
desarrollo de caries, con mayores niveles en los niños que no comenzaron a
cepillarse hasta después de 1 año. ¿Qué sabemos de la prevalencia de caries
actualmente? Numerosos informes documentan el descenso en países desarrollados
y el consenso sobre la razón para este descenso es el uso extendido de
dentífricos con flúor. El descenso no se ha debido al aumento del tratamiento
dental ni a las acentuadas reducciones de la ingestión de azúcar. Los niños que
continúan fuera de este descenso son los que no se cepillan los dientes con un
dentífrico con flúor habitualmente, desde muy pequeños. En contraste, en
algunos países en vías de desarrollo, el aumento del consumo de productos de
azúcar refinado se ha combinado con un bajo acceso al flúor, lo que ha
conducido a mayor número de caries. Al considerar el riesgo de una enfermedad
multifactorial que depende de una interacción entre bacterias, carbohidratos
fermentables y una superficie del diente susceptible, es esencial que se entienda
el papel del azúcar alimentario. Sin embargo, el papel del azúcar en la caries
es indiscutible, en términos prácticos, en países desarrollados donde hay un
amplio acceso al flúor hay una débil relación entre el azúcar y la caries. Por
contra, en los países en desarrollo, una nutrición materna insuficiente y el
mayor uso de productos de azúcar refinado en zonas urbanas sí que pone a
algunos niños en riesgo de caries.
Habiendo revisado estos indicadores clave del riesgo
de caries y factores de riesgo de caries, conviene que nos cuestionemos si
deberíamos dirigir nuestros esfuerzos preventivos y la forma de hacerlo.
Partiendo de una base de salud pública, es más efectivo dirigirse a grupos de
alto riesgo, que intentar dirigirse a individuos de alto riesgo. Siempre
teniendo presente los grupos de alto riesgo ya identificados en esta
presentación. Los niños que viven en áreas pobres de países industrializados,
los que viven en áreas urbanas de crecimiento rápido - en países en vías de
desarrollo-, y los inmigrantes recién llegados a Europa. En muchos casos, sólo
al utilizar estas amplias categorías habremos identificado a los grupos,
especialmente si son niños en edad preescolar, que tienen todos el riesgo de
desarrollar caries. Se debe recordar que “si la mayoría de personas contrae
alguna enfermedad, el modelado del riesgo no será más eficiente que simplemente
conocer la prevalencia de la enfermedad en la comunidad.”
Dentro de estas amplias categorías, es posible
intentar identificar a los individuos con alto riesgo. Esto requerirá
información adicional, por lo menos un reconocimiento dental detallado,
probablemente pruebas microbiológicas y posiblemente información sobre la
conducta en salud bucodental. Varios estudios se han llevado a cabo partiendo de
estos conceptos. A pesar de todo el duro trabajo, dirigirse a individuos no
resulta rentable. En dos grandes pruebas clínicas recientes que trataban con
niños de 12 años con alto riesgo durante 3 años, no se obtuvo ningún beneficio
adicional en la reducción de caries por encima de los grupos de control,
también en alto riesgo, utilizando una prevención sencilla. Si por lo tanto,
tuviéramos que seleccionar grupos de alto riesgo más que individuos, ¿Qué
métodos se deberían elegir para la prevención de la caries? Está claro que la
evidencia base para un cepillado dos veces al día con 1000 ppm de dentífrico
con flúor ( en zonas sin fluoración de aguas) es la más sólida que tenemos para
un método de prevención primaria. Uno de los problemas que tenemos es intentar
aplicar demasiados métodos a la vez sin conseguir emplazar este procedimiento
preventivo básico. De hecho, es tan esencial que cualquier otro método
preventivo se debería ver como adicional, y en algunas comunidades, no se
necesitaría ningún otro método. En los países en vías de desarrollo, un primer
paso importante será asegurar un suministro consistente de dentífricos con
flúor económicos. Al fomentar que todos los grupos de niños en riesgo pasen a
cepillarse dos veces al día, es importante que las diferencias culturales sobre
la conducta del cepillado se tengan en cuenta.
Un ejemplo de diferencias culturales en el cepillado
es las creencias de los padres sobre el cepillado. Se comparan las conductas de
cepillado y el papel de los padres en comunidades de alto riesgo de caries en
China y Escocia. Afortunadamente, en ambas comunidades, la mayoría de madres
cree que el cepillado previene la caries. Sin embargo, en ambos grupos
culturales, no todos los niños se cepillan dos veces al día. En la comunidad china
es sólo el 22% mientras que en Escocia es el 76%. Aunque este número es mayor,
todavía se ha dejado una gran minoría con mucho más riesgo y estos niños
desarrollaron de forma significativa más caries. Una diferencia muy importante
es la proporción de padres que supervisan el cepillado de sus hijos, menos del
1 por ciento en las madres chinas en comparación con casi la mitad de madres
escocesas. Los padres subestiman la importancia de llevar a cabo el cepillado
ellos mismos con los niños más pequeños y la supervisión del cepillado de los
niños en edades más tempranas. La implicación diaria conduce a mejoras
sustanciales en la salud dental.
En términos de prevención secundaria, los selladores
de fisuras y TRA (Tratamiento Restaurador Atraumático) son procedimientos
basados en la evidencia que aumentarán el cepillado diario. En los países
desarrollados, con una comunidad estructurada y servicios públicos, los
programas de selladores de fisuras que se llevan a cabo en poblaciones
escolares con alto riesgo pueden resultar beneficiosos. En los países en vías
de desarrollo, el uso de TRA proporciona una alternativa práctica de bajo
coste.
Por lo tanto, como se dijo, la prevención primaria
debería ser el cepillado con dentífrico con flúor. Existen ventajas significativas
con este enfoque, aparte de la sólida base de evidencias. Más importante, pone
la prevención en las manos de las propias personas y no depende de las visitas
al dentista. Reducirá la caries y mejorará la salud de las encías además de
reducir el nivel de infección bacteriana en la boca. De forma ideal, el
cepillado debería comenzar durante el primer año de vida. Debería formar parte
de la higiene general rutinaria, se debería enseñar en casa por los padres y
reforzar frecuentemente hasta que forme una parte integral de la vida
cotidiana, socialización primaria. Sin embargo, en algunas familias y
comunidades, esto puede no ser posible. En estos casos, la escuela puede ser un
punto de comienzo importante, especialmente donde la previsión preescolar está
bien establecida.
Recientemente, se ha llevado a cabo dos pruebas
clínicas de cepillado en escuelas en China y en Escocia. Ambas utilizaron un
dentífrico de 1000 ppm de flúor y la supervisión del cepillado por el profesor.
En China, los niños comenzaron en el parvulario a los 3 años y continuaron
durante 3 años. En Escocia, la edad de comienzo fue los 5 años y siguieron
durante 2 años. Ambos consiguieron beneficios. Varias lecciones se pueden
aprender de estos estudios y aplicarlas para el trabajo futuro. Es importante
que los programas de cepillado escolares lleguen a implicar a los padres, si se
desea que el cepillado llegue a establecerse permanentemente, es necesario que
se refuerce en casa. Los niños más pequeños necesitan ayuda práctica y puede que
no todos los profesores quieran involucrarse. En ambos estudios, la caries en
dientes temporales se estableció correctamente en estos niños con alto riesgo y
se puede apreciar poco beneficio en los dientes primarios cuando se comienza
después de los 5 años. Sin embargo, tal programa puede contribuir a detener
lesiones ya establecidas permitiendo que la enfermedad se estabilice y se
pueden obtener beneficios significativos para los primeros morales permanentes
de nueva erupción.
Al considerar las implicaciones para el futuro, el
cepillado diario con un dentífrico con flúor debería ser el objetivo para todos
nuestros niños que no tienen acceso a aguas fluoradas. Para que fuera perfecto,
esta conducta debería formar parte de una rutina de higiene diaria llevada a
cabo, y posteriormente, supervisada por los padres. Las escuelas pueden jugar
un papel fundamental pero los programas escolares necesitan llegar a las
familias en casa.
Muchas gracias por su atención.