"El
presente consentimiento informado carece de valor legal. Los socios que
estén interesados en adquirirlos deberán solicitarlos directamente a la
sociedad , ya que deben incluir el número de socio".
Para solicitar
los formularios llame al 91.555.09.50 o bien en la dirección de
correo electrónico
infosei@sei-net.net
La Entrega de
los consentimientos informados a nuestros socios, se hace ya ,
obligatoriamente, través de e-mail, por lo
que si todavía no nos han dejado su dirección de correo electrónico, por
favor, llamen a la sede para facilitarla. (Srta. Patricia de Lorenzo. Tf.
91 555 09 50).
FORMULARIO
DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Con
la colaboración de la Sección de Odontología de la Escuela de Medicina
Legal Facultad de Medicina U.C.M.
De
conformidad a lo dispuesto en el Artículo 10 de la Ley General de
Sanidad, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis facultades mentales,
libre y espontáneamente y en consecuencia AUTORIZO al Doctor más abajo
identificado, lo siguiente
-
He
sido informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendido/a
por el especialista más abajo reseñado.
-
He
sido informado/a de las alternativas posibles del tratamiento.
-
Acepto
la realización de cualquier prueba diagnóstica necesaria para el
tratamiento médico, incluyendo la realización de estudios
radiográficos y analíticos, interconsultas con cualquier otro
servicio médico y en general, cualquier método que sea propuesto en
orden a las consecuencias de los fines proyectados y conocer el estado
general de mi Salud.
-
Comprendo
la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de
carácter médico y quirúrgicos, incluyendo el uso de anestesia local
y/o General; siempre que sea necesario y bajo criterio del
especialista.
-
Comprendo
los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos
médicos y quirúrgicos, y que en mi caso la duración de estos
fenómenos, no esta determinada, pudiendo ser irreversible. Comprendo
también que la medicina no es una ciencia exacta, por lo que no
existen garantías sobre el resultado exacto de los tratamientos
proyectados.
-
Además
de esta información que he recibido, seré informado/a en cada
momento y a mi requerimiento de la evolución de mi proceso, de manera
verbal y/o escrita si fuera necesaria y a criterio del Doctor.
-
Si
surgiese cualquier situación inesperada o sobrevenida durante la
intervención o tratamiento, autorizo al Doctor a realizar cualquier
procedimiento o maniobra distinta de las proyectadas o usuales que a
su juicio estimase oportuna para la resolución, en su caso, de la
complicación surgida.
-
Me
ha sido explicado que para la realización del tratamiento es
imprescindible mi colaboración con una higiene Oral escrupulosa y con
visitas periódicas para mi control clínico y radiográfico, siendo
así que su omisión puede provocar resultados distintos a los
esperados
-
Doy
mi consentimiento al Doctor y por ende al equipo de ayudantes de la Clínica-consulta que Él designe, a realizar el tratamiento
pertinente PUESTO QUE SE QUE ES POR MI PROPIO INTERÉS, con el
buen entendido que puede retirar ese consentimiento por escrito cuando
así lo desee.
(Ciudad)________________-
___________de ____________________de____
EL
PACIENTE, TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMADO DON/DOÑA___________________________
D.N.I. Nº________________________________________
DR.
DON............................................................
Colegiado Número.........................................
Miembro de la S.E.I. Número.......................
Firmado................................................................
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA IMPLANTOLOGÍA
En cumplimiento de la Ley 41/2002,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica, se le
presenta para su firma el siguiente documento:
D/Dª
.........................................................................con
DNI ................................
como paciente (en caso de menores o incapacitados consignar el nombre y
DNI del padre, madre o tutor
................................................................................................),
ha
sido informado/a por el Dr/Dra
...............................................................................
Col nº ........................ de
...................................sobre los procedimientos clínicos de
Implantología oral, que constan en el plan de tratamiento que previamente
he aceptado.
Los procedimientos propios de la implantología oral van dirigidos
básicamente a la sustitución de alguna/as raíces dentarias perdidas para
que sirvan de soporte a algún tipo de rehabilitación protésica. Ello
implica la invasión y manipulación mecánica del medio interno del
organismo: incisión y despegamiento gingival, preparación en el hueso,
colocación del implante y sutura. Según el tipo de implante y la
situación del paciente existen variaciones técnicas que pueden significar
tener que dejar en reposo el implante durante un tiempo. Posteriormente
se vuelve a acceder al implante a través de la encía y se acoplan los
accesorios protésicos necesarios para la confección y colocación de la
prótesis.
Este procedimiento está indicado para el problema que tiene el/la
paciente, consistente
en
...................................................................................................................
Se han sopesado y descartado por distintos motivos de los que ha sido
informado/a otros procedimientos terapéuticos alternativos como
.........................................................
El/la paciente ha sido informado/a y conoce los riesgos estadísticamente
frecuentes que puede comportar este tratamiento:
· Riesgos propios de la inyección de anestesia local: posibles
hipersensibilidades al anestésico difícilmente previsibles, anestesias
prolongadas, daños locales por la punción, etc.
· Riesgos intrínsecos a los procedimientos quirúrgicos: dolor,
inflamación, hemorragia y aparición de hematomas en la zona o áreas
adyacentes, dehiscencia (separación) de las suturas empleadas, pequeños
daños en las zonas próximas a las tratadas debido a la manipulación y
separación de tejidos propios de la cirugía, sobreinfección de las
heridas quirúrgicas por los gérmenes bucales, pérdida de sensibilidad,
temporal o no, en la zona tratada por los daños producidos a las pequeñas
terminaciones nerviosas, etc.
· Riesgo de dañar las raíces dentarias adyacentes.
· Riesgo de fracaso en la integración ósea de los implantes. En
ocasiones, por causas desconocidas, el hueso no integra al implante y
éste se acaba perdiendo. Esto implica la necesidad de repetir la fase
quirúrgica, y en ocasiones de replantear el tratamiento.
· Riesgo de fracaso del implante a más largo plazo. El hecho de que el
implante se hubiera integrado en el hueso en un primer momento, no
implica que no pudiera fracasar posteriormente. Las causas del mismo son
múltiples, y muchas desconocidas: factores relacionados con la oclusión,
con la higiene defectuosa, con la falta de revisiones periódicas,
factores intrínsecos a la propia biología del paciente, etc. Dependiendo
del caso concreto, se podría recolocar el implante en una zona próxima o
habría que replantearse toda la rehabilitación, incluso descartando el
uso de implantes. El fracaso de algún implante siempre supone la
modificación, o en la mayoría de las ocasiones tener que cambiar
completamente, la prótesis apoyada sobre ellos.
· Riesgo de ingestión o aspiración del pequeño material quirúrgico o
prostodóncico empleado.
· Riesgo de fractura del material implantado o de los aditamentos
protésicos empleados debido a la magnitud de las fuerzas oclusales
soportadas.
· En el caso de que se utilicen injertos óseos propios del sujeto, además
de las posibles complicaciones quirúrgicas en la zona donante, existe
siempre riesgo de que el injerto no prenda en la nueva localización con
las modificaciones que esto supondría en el plan de tratamiento.
· Riesgo de problemas relacionados con la prótesis y que se detallan en
un documento aparte.
Debido a la zona donde se efectuará el tratamiento quirúrgico, se podrán
producir además los siguientes riesgos y complicaciones:
Asimismo el Sr/Sra...............................................por sus
especiales condiciones personales
(...................................................................................................)
Puede presentar riesgos añadidos en:
El paciente también ha sido informado de que debe seguir los consejos y
pautas de tratamiento dados por el profesional y que deberá consultar
cualquier eventualidad que ocurra y que le parezca anormal. Además debe
seguir meticulosamente las instrucciones sobre higiene del implante y de
la prótesis y acudir a las revisiones periódicas acordadas con el
profesional, al menos cada seis meses, y siempre que tenga cualquier
molestia o duda sobre el tratamiento.
Yo, D/Dña................................................................como
paciente (y si procede D/Dña...............................................................................como
padre, madre o tutor), he sido informado/a por el Dr/Dra.............................................................................
Comprendo el alcance y el significado de dicha información, y consiento
en someterme a los procedimientos quirúrgicos implantológicos incluidos
en el plan de tratamiento. También he sido informado/a de la posibilidad
de rechazar este consentimiento por escrito en cualquier momento,
haciendo frente a los gastos ocasionados hasta ese momento.
Lugar y fecha
El paciente (padre, madre o tutor El odontoestomatólogo informante.
en caso necesario).
Testigos (si procede).
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRÓTESIS FIJA
IMPLANTOSOPORTADA.
En cumplimiento de la Ley 41/2002,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica, se le
presenta para su firma el siguiente documento:
D/Dª
..................................................................con
DNI.................................
como paciente (en caso de menores o incapacitados consignar el nombre y
DNI del padre, madre o tutor
.............................................................................................,
ha sido informado/a por el Dr/Dra
.........................................................................................
col nº....................... de ...................... Sobre los
procedimientos clínicos de prótesis fija sujeta a implantes, que constan
en el plan de tratamiento que previamente he aceptado.
Los procedimientos propios de la prótesis fija implantosoportada van
dirigidos a la sustitución de los dientes perdidos mediante aparatología
que el paciente no puede retirar por sus propios medios. Este tipo de
prótesis vá sujeta sobre implantes y en el momento de su colocación han
de estar ya osteointegrados. Es evidente que la función esperable de una
prótesis nunca será la misma que la que proporcionaron los dientes
naturales.
Este procedimiento está indicado para el problema que tiene él/la
paciente, consistente en,
.........................................................................................................
Se han sopesado y descartado por distintos motivos de los que ha sido
informado/a otros procedimientos terapéuticos alternativos
como........................................................
El/la paciente ha sido informado/a y conoce los riesgos e inconvenientes
estadísticamente frecuentes que puede comportar este tratamiento:
· Problemas de adaptación a la prótesis. Una prótesis fija no deja de ser
un cuerpo extraño que se instala en la boca intentando sustituir las
funciones dentarias y por lo tanto requerirá un tiempo de adaptación que
variará según la situación del paciente y el tipo de prótesis. Requerirá
adaptación para la correcta masticación, posibles mordeduras, e
hipersalivación en algunos individuos. Estos inconvenientes suelen pasar,
pero en algunos pacientes persisten en un grado variable.
· Riesgo de no responder a las expectativas estéticas de los pacientes.
Es preciso tener claro que estas prótesis, por sus materiales y sistemas
de retención nunca podrán igualar la estética de los dientes naturales.
Este tipo de prótesis precisan, además, espacios para asegurar la
posibilidad de una correcta higiene alrededor de los implantes.
· Riesgo de pequeñas zonas de inflamación en la encía alrededor de las
coronas. La prótesis es un cuerpo extraño y hay que extremar la higiene
en toda la zona, en especial si por motivos estéticos la corona se sitúa
parcialmente subgingival.
· Riesgo de que se introduzcan restos de alimentos bajo la prótesis o en
los espacios vacíos que debe respetar.
· Riesgo de fractura de los materiales, despegamiento o aflojamiento de
los sistemas de retención de la prótesis con el paso del tiempo. No hay
que olvidar que las prótesis dentarias soportan grandes fuerzas
masticatorias, y que esto, irremediablemente, afectará a los materiales y
requerirá su sustitución.
· Riesgo de que el paciente manifieste o desarrolle algún tipo de
intolerancia u alergia a los materiales de los que está construída la
prótesis. Esta circunstancia es muy rara, difícilmente previsible, y de
difícil solución.
Asimismo el Sr/Sra...........................................................por
sus especiales condiciones personales
(........................................................................................................)
puede presentar riesgos añadidos consistentes en :
El paciente también ha sido informado de que las prótesis fijas
implantosoportadas, debido a las fuerzas que soportan y al paso del
tiempo, sufrirán deterioros (fisuras, roturas, despegamientos, etc) que
harán necesario su renovación periódica. Igualmente ha sido informado de
que la propia prótesis facilita la acumulación de placa bacteriana, hecho
que puede dañar las encías, y que deberá ser eliminada mediante una
detenida higiene de la prótesis y de los dientes remanentes después de
cada comida. Para prevenir estas circunstancias se compromete a seguir
las instrucciones dadas por su dentista y a someterse a revisiones
periódicas, en ningún caso espaciadas más seis meses, y siempre que tenga
cualquier tipo de molestia o duda sobre el tratamiento. Estas revisiones,
pueden implicar la necesidad de desmontar la prótesis para su completa
higiene y reajuste.
Yo, D/Dña
..........................................................................como
paciente (y si procede D/Dña............................como padre, madre
o tutor), he sido informado/a por el Dr/Dra..........................................comprendo
el alcance y el significado de dicha información, y consiento en colocar
y adaptar en mi boca la prótesis fija implantosoportada incluída en el
plan de tratamiento. También he sido informado/a de la posibilidad de
rechazar este consentimiento por escrito en cualquier momento haciendo
frente a los gastos ocasionados hasta ese momento.
Lugar y fecha
El paciente (padre, madre o tutor El odontoestomatólogo informante.
en caso necesario).