Tratamiento

Se ha podido demostrar que las lesiones incipientes de caries radicular son tratables mediante técnicas no operatorias, inactivando la progresión de las lesiones.También estudios con geles de FNA de 5.000 ppm aplicados de forma diaria por el propio paciente por las noches al acostarse y reforzados por una aplicación de gel de FNA de 12.000 ppm cada 4 meses han demostrado que en 12 meses un 91% de las lesiones consideradas como activas (color amarillo oscuro, reblandecidas pero sin cavitación) se transformaban en inactivas (color más oscuro y endurecimento al tacto) y en aquellas con reblandecimiento, con bordes no nítidos y algo de pérdida de sustancia el 57% se paralizaban. Así pues, aplicaciones de flúor de altas concentraciones, pueden transformar lesiones activas en inactivas (figs. 8 y 9). Si además añadimos al flúor, la aplicación de barniz de ciorhexldlna cada 3 meses, este efecto se ve favorecido.

Una vez visto el tratamiento remineralizador de la lesión no cavitada, revisaremos a continuación las diferentes alternativas terapéuticas operatorias en las situaciones en que la lesión ya está cavitada.

Como ya se ha dicho, en muchas ocasiones el tratamiento va a estar condicionado a la actividad de la lesión y a los factores de riesgo que presenta el paciente, ya que en ningún momento debemos olvidar la necesidad de realizar un tratamiento global del paciente con caries de raíz frente a lo que sería el tratamiento local de una lesión cariosa situada en la raíz de un diente.

La elección del material de obturación, y con él de la técnica a seguir, estará en función de aspectos tales como el estado de higiene oral, el índice CAO, los requerimientos estéticos, la conveniencia operatoria por situación, extensión, fuerzas transmitidas a la zona cervical dentaria, etcétera.

A continuación señalaremos las distintas posibilidades de tratamiento de las lesiones radiculares cariosas, comentando algunas de las caracterices de las correspondientes técnicas.

El uso de oro cohesivo como material de obturación, pese a su indudable calidad y capacidad para lograr obturaciones bien acabadas y de larga duración, ha sido prácticamente eliminado de la práctica clínica diaha, además de por su coste, por la complejidad del procedimiento para llevarlas a término. La preparación capitana tendrá un aspecto trapezoidal; esta configuración cavitaria debe proporcionar las necesarias estabilidad, resistencia y retención a la obturación. El instrumental adecuado para su realización está constituido por una fresa troncocónica pequeña (33 1/2) y un azadón dental para marcar los ángulos retentivos (o en su defecto un recortador de margen gingival). La pared axíal se puede alisar con un cincel curvo de Wedelstaedt.

Los criterios generales de preparación cavitaria para amalgamas de plata o de galio y de obturaciones con estos materiales son más conocidos que los descritos en el apartado anterior; no obstante, en el caso de las caries radiculares conviene hacer mención de 2 variantes de diseño cavitario propuestas por Marzouk adecuadas para estas situaciones.

En primer término citaremos el diseño n.04 de los diferentes tipos propuestos por este autor para la realización de obturaciones con amalgama. Se utiliza cuando la lesión no es uniforme, sino que, debido a la micromorfología radicular o a otras causas, se presenta como pequeños puntos aislados de desmineralización. La propuesta es practicar múltiples cavidades de muy pequeño tamaño, tantas como puntos de caries encontremos. Su contorno será, para cada una de ellas, cuadrado o rectangular, siguiendo para el resto del diseño cavitario los mismos patrones que una cavidad convencional de clases para amalgama.

El segundo diseño de los propuestos, ya para lesiones mayores, es el n.05 según el citado autor. El contorno de esta preparación cavitaria es trapezoidal, similar al descrito en el apartado anterior, pero en este caso, el límite gingival se curva, adaptándose a la presencia de la furca del diente, y en el caso de que la lesión cariosa haya avanzado más apicalmente en una de las raíces, también la cavidad presentará una prolongación apical. En la zona de la furca la pared axial sigue el contorno del diente en ese punto. La retención en la prolongación apical o en la zona de la furca es crítica, por lo tanto se puede exagerar la retención, mediante el tallado de surcos con una fresa pequeña (esférica de 1/4) en la zona con más volumen dentario (hacia oclusal) o bien utilizar la técnica de la amalgama adherida.

Este es un material que reúne buenas condiciones para ser utilizado en la obturación de cavidades provocadas por caries en la raíz dentaria (fig. 10) debido a su capacidad de adhesión, aunque sea poca, a los tejidos mineralizados del diente, a su buen coeficiente de expansión térmica y a su característica liberación de flúor, aunque con poca evidencia clínica sobre su efecto cario-profiláctico, aunque recientemente se ha comprobado cómo el ionómero de vidrio es capaz de reducir la producción de lesiones similares a la caries (in vitro) en superficies radiculares. Como es un material que necesita cierto grosor, no se practica bisel en el borde cavosuperficial oclusal (en el caso de que éste estuviera en esmalte). Un aspecto debatido en las obturaciones con ionómero de vidrio es el de si se deben tallar retenciones mecánicas o no, pese a las caracterices del material no es desdeñable el aumentar la retención de esta manera. De la misma manera que se ha comentado en el apartado referente a las cavidades para amalgama, también con los lonómeros de vidrio se puede hacer una preparación múltiple (fig.11).

Figura 10. Restauración de ionómero sobre un diente exodonciado por motivos periodontales en las que se aprecia la integridad de la misma después de su permanencia durante 3 años.

Figura 11. Múltiples cavidades restauradas con ionómeros de vidrio. La más antigua se obturó con un cermet, mientras que las más recientes fueron obturadas con ionómero de vidrio convencional.

Tal vez tendríamos que haber mencionado entre este apartado y el anterior a los ionómeros modificados con resina. La rápida evolución de estos materiales ha conducido a la presentación de formas muy diversas de los mismos; desde ionómeros a los que se les añade resina auto o fotopolimerizable, hasta productos que son prácticamente un composite, pasando por situaciones intermedias. De cualquier modo, estos modificaciones han mejorado la estética, la manipulación y el comportamiento clínico de los primeros ionómeros de vidrio; no obstante, se ha evidenciado que las restauraciones con estos materiales no producen un sellado marginal perfecto, sin diferencias significativas entre los ionómeros de vidrio modificados con resina y los compómeros. De todas formas, en la actualidad los compómeros son los que desempeñan el papel protagonista cuando se habla de dar una alternativa restauradora estética en las caries radiculares (figs. 12a y b).


Figura 12a y b. a) Cavidad proximal en diente 2.3, y b) obturación de la cavidad de la figura 12a mediante compómero.

Las preparaciones cavitarias para estos materiales se limitan a la eliminación de los tejidos cariados. No es necesário un diseño específico, aunque hay que recordar que, de la misma manera que ocurre con los ionómeros de vidrio, no se tallan biseles en los contornos de la cavidad. Tampoco se preparan retenciones mecánicas, ya que la retención se logra gracias al empleo de un agente de unión entre el diente y el material.

Las resinas compuestas constituyen otro material utilizable en la obturación de caries radiculares cuando es importante el componente Estético de la restauración. Gracias a los sistemas de adhesión contemporáneos, se pueden conseguir buenos resultados clínicos minimizando el efecto de la contracción de polimerización y con ella el riesgo de microfiltraciones marginales. Algunos autores han señalado la dificultad que puede haber en cuanto a la adhesión sobre la dentina radicular, pese a lo cual obtienen buenos valores de resistencia a la tracción. En cuanto a la preparación cavitaria para composites, vale lo afirmado en las descritas para los compómeros, sólo que en este caso, si parte de¡ contorno está en esmalte, éste se bisela para mejorar la retención y también el resultado estético. La selección del material, basándonos en la situación de la lesión previa y en las caracterices biomecánicas de la zona, nos lleva a elegir un composite del grupo de los microfinos heterogéneos, altamente pulibles, excepto cuando la cavidad es muy grande, ya que estos composites tienen un módulo deyoung bajo; en este último caso se puede usar un composite de carga media (relleno menor de un 60% del volumen) uitrafino (partículas de relleno menores de 3 µ).

El ionómero de vidrio re buenas condiciones para utilizado en la obturació cavidades debido ti su capacidad de adhesión a tejidos mineralizados de diente, a su buen toefiti de expansión térmico y característica liberación flúor.

El ionómero de vidrio reúne buenos condiciones para ser utilizado en la obturación de cavidades debido a su capacidad de adhesión a los tejidos mineralizados del diente, a su buen coeficiente de expansión térmico y a su característica liberación de flúor.

Los composítes constituyen otro material utilizable en la obturación de caries radiculares cuando es importante el componente estético de la restauración.

Tanto los composites utilizados por técnica indirecta como los cerámeros, que se utilizan habitualmente por este procedimiento, son materiales suceptibles de ser empleados en las restauraciones de caries radiculares . La complejidad mayor de las técnicas indirectas frente a las directas: necesidad de mayor aparataje y de una fase intermedia de laboratorio entre la preparación cavitaria y la cementación hacen que sean técnicas útiles en el caso de lesiones en varios dientes, con lo que se puede realizar el tratamiento de forma simultánea.

Los compómeros han mejorado la estética, la manipulación y el comportamiento clínico de los primeros ionómeros de vidrio.

Las preparaciones cavitarias deben respetar dos premisas: eliminar los tejidos cariados y evitar las retenciones. La inserción de la incrustación en la cavidad se hace mediante un procedimiento convencional de cementado con un agente de polimerización dual. Queda por ver el comportamiento clínico a largo plazo de estas restauraciones, a las que se podría alegar cierta incompatibilidad con fuerzas oclusales importantes que pudieran originar flexiones de la zona cervical del diente a causa de su mayor rigidez; lo que sí se ha comprobado es que las técnicas indirectas de restauración (de la misma manera que las directas efectuadas con múltiples capas de material) producen los menores defectos de adaptación entre el material de obturación y la dentina, aunque no quedan libres de ellos. En cuanto a las características del propio material, no se han detectado diferencias entre los composites curados convencionalmente y los polimerizados con hornos (técnica indirecta) en cuanto a la respuesta a fuerzas compresivas y de flexión.