Formación Continuada

PREVENCIÓN

En la actualidad, y a la vista de la multitud de trabajos que sobre caries radicular se han realizado, podemos decir que contamos con bastante información sobre su etiopatogenia como para poder plantear verdaderos tratamientos preventivos. Por definición, la prevención de una enfermedad es actuar todo lo posible y con todas la medidas posibles sobre los distintos factores de riesgo para evitar que ésta se manifieste. Luego, nuestro objetivo será combatir las causas conocidas. Las estrategias actuales en la prevención de la caries las resume Mandel en: a) modificar los ingredientes de la dieta que favorecen la caries; b) combatir los microorganismos que inducen la caries, y c) aumentar la resistencia de los dientes a la caries.

La placa bacteriana no se contempla en este apartado, y hay que considerar que el paciente geriátrico cada vez tiene más problemas para realizar un buen control mecánico de la placa, pero ésta, de por sí, tiene cierto poder irritante sobre la encía, pero si no tiene bacterias cariógenas en su contenido, su papel en la etiología de la caries se ve reducido. Según se ha podido demostrar, no hay relación directa entre la presencia de placa y caries radicular, pero sí con los cultivos positivos de Streptococcus mutcins. Así, se entiende que es más importante la "agresividad" de esa placa que la cantidad de la misma. Luego tendremos que recomendar unas técnicas de cepillado simples y que el paciente pueda realizarlas fácilmente pretendiendo que se remueva el máximo posible de placa y los dos de ésta que queden sean alcanzables por los colutorios de clorhexidina.

Volviendo a las estrategias actuales de prevención de la caries, tendremos que:

1.- Modificar los ingredientes de la dieta que favorecen la caries. Lo mismo que sucede con las caries coronales, se ha podido demostrar una clara relación entre el consumo de azúcares refinados y niveles de caries radiculares. Pero en el caso de las caries de raíz hay que considerar otro factor y es el pH al que se inicia la desmineralización de la dentina radicular y cemento, que nos indica que hay otros productos aparte de los azúcares refinados que también son agresivos para la raíz. Así, hay alimentos considerados como "salados" y, sin embargo, producen disminuciones de pH de hasta 6,08, como son las patatas fritas, y este pH ya se considera "agresivo" para la raíz. Pero hay algo más en todo ello, y es que incluso algunos sustitutos del azúcar, como son el xylitol y sorbitol, pueden producir reducciones de pH de 5,4-6,7, que no afectarían a las superficies coroneles pero sí a las radiculares.

A todo lo dicho, tendremos que añadir los cambios de hábitos dietéticos de las personas mayores, y se considera que usan un 50% más de sustancias dulces que un adulto Joven. Pero si además son portadores de prótesis parciales, el sentido del gusto se ve reducido y tienden a "reforzarse" ciertos gustos. Si todo ello se complementa con una mala higiene de las prótesis, esta placa puede actuar como reservarlo de sustancias eduicoradas además de bacterias, y es la típica situación de lesiones extensas de caries radiculares en las zonas de contacto con las prótesis. Luego, es importante limitar estos reservorios mencionados con una correcta higiene de las prótesis. En este mismo estudio, se ha podido comprobar el efecto protector de ciertos alimentos de entre los que destaca el consumo de quesos, existiendo una disminución en la presentación de nuevos casos de caries radiculares.

Para concluir este apartado sólo queda por decir que el control de la dieta en personas ancianas debe realizarse siempre con la ayuda de personal especializado en dietética de la tercera edad.

2.- La segunda estrategia en la disminución de la caries es combatir a los microorganismos. Los 2 factores más importantes de cara a la prevención de la caries radicular son los microorganismos y el refuerzo de la estructura dentaria. El primero de ellos es lo que conocemos de siempre como el control químico de la placa. Este control químico lo hemos considerado hasta la fecha como complementario del mecánico, pero según lo expuesto anteriormente referente a la placa bacteriana el control químico adquiere en estos grupos de edad un papel más importante. Se dispone en el mercado de numerosos productos antisépticos de aplicación oral, pero es la ciorhexidina la que centra la mayorfa de los estudios por su eficacia demostrada. Es efectiva frente a un amplio espectro de microorganismos, entre los que se encuentran Streptococcus mutgns y Lactobacillus.

Se comporta como bacteriostática o bactericida en función de la concentración. Se han realizado numerosos estudios sobre el efecto de la ciorhexidina frente a Streptococcus mutons y Lactobacillus, reduciendo las unidades formadoras de colonias de ambos, así como alterando la formación de la placa, pero en un estudio más reciente y que valoraba el crecimiento de colonias de las 2 especies antes mencionadas después de la aplicación de enjuagues con ciorhexidina al 0,2%, las conclusiones nos decían que las zonas interproximales de las raíces expuestas, con una limpieza mecánica dificil, no se veían beneficiadas por estos enjuagues. Todos conocemos sobradamente los efectos colaterales del uso prolongado de la clorhexidina.

En el paciente anciano su uso es de gran ayuda por todo lo dicho anteriormente, pero los últimos estudios que nos refieren esa "falta" de efectividad en ciertas circunstancias, como son la presencia de agregados de placa en los espacios interproximales y la presencia de esos efectos colaterales con su uso mantenido, han movido a algunos autor-es a cambiar la estrategia y plantear el uso de mayores concentraciones de la ciorhexidina. Así, se han podido identificar reducciones considerables de microorganismos cariogénicos (Streptococcus mutans y Lactobacillus) en pacientes sometidos a tratamiento con gel de ciorhexidina al 1%, una aplicación diaria durante 5 minutos y una semana, con cubetas y se obtenían valores muy bajos de estas bacterias cariógenas durante 3 semanas más. Con ello tenemos al paciente sin bacterias cariógenas o con muy pocas durante un tiempo, por lo que aunque exista abundante placa la posibilidad de caries se reduce.

En los últimos años ha aparecido en el mercado español otro producto también al 1% de concentración de clorhexidina, que es un barniz. Los barnices tienen como objetivo el mismo que los geles de alta concentración, que es el uso a baja frecuencia con el objetivo de producir por una parte grandes depleciones de Streptococcus mutons y Lactobacillus y por otra el reducir al máximo los efectos colaterales que se derivan de su uso prolongado. Estas depleciones de bacterias cariogénicas se estima que vienen a recuperar sus cifras normales en 2-3 meses. La pauta de aplicación de un barniz al 1% es de 2 aplicaciones con 7 dias de intervalo y después una aplicación cada 3 meses. Con todo ello llegamos a conseguir que el paciente esté una temporada (2-3 meses) con una flora bacteriana deprimida por el uso del agente antiséptico, mientras se reduce el riesgo de desarrollar caries.

Figura 6. Cubetas para autoaplicación de flúor en casa, bien por parte del paciente si es válido o bien por cuidadores.

Figura 7. Aplicación profesional de barniz de flúor a nivel de las raíces expuestas para prevención de caries radicular

3.- Aumento de la resistencia de los dientes a la caries. El uso de fluoruros es muy importante en la prevención de la caries radicular y se podría considerar que es la primer línea de defensa que tenemos, aunque la combinación de fluoruros y clorhexidina parece ser más efectiva. El empleo frecuente a bajas concentraciones (dentífricos, colutorios, comprimidos) demuestra aportar una buena protección a las estructuras de la raíz. Se ha demostrado además, que las aplicaciones de flúor reducen la pérdida de sales minerales en las superficies de lesiones incipientes de caries radicular durante el ataque ácido y favorecen la remineralización de igual forma que en las coronales. Pero por las caracterices del propio envejecimiento, y si además pueden surgir problemas psicológicos, es muy dificil que una persona mayor pueda mantener continuamente el uso de estas sustancias de baja concentración y alta frecuencia, por lo que en estos casos se plantea aplicar productos de alta concentración y a menor frecuencia (ya sea de autoaplicación con cubetas en el domicilio -figura 6- o bien de aplicación profesional en forma de barnices -figura 7-). Los productos más estudiados son el fluoruro sódico, el fosfato de flúor acidulado (APF) y el fluoruro estañoso 20 aunque en los últimos años se está investigando la especial afinidad que tiene el fluoruro de titanio (TIF4) por depositarse en la raíz cuando se aplica de forma tópica. Con el gel de APF existe la duda de que sí su propia acidez podría afectar la superficie radicular, pero hay estudios que demuestran su eficacia en la prevención de las caries radiculares. Así, las pautas recomendadas y el tipo de productos estarán en función de los criterios de riesgo de sufrir caries radicular por una parte (tabla 2) y de la validez del propio paciente o si requiere asistencia.

Por último, cabe mencionar que en la actualidad se está investigando el efecto del láser de argón justo con aplicaciones de APF sobre las superficies radiculares expuestas, creándose así una capa de sustancia en esa superficie radicular altamente resistente a la agresión ácida. Lo mismo sucede con el uso de adhesivos dentinarios aplicados sobre la superficie radicular, los cuales parece ser que son efectivos, pero en la actualidad se carece de estudios a largo plazo.

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