Formación Continuada

AGENTES QUIMIOTERÁPICOS

Día a día surgen nuevos productos destinados a mejorar la salud y la higiene bucodental en forma de soluciones líquidas con algún principio activo. Es necesario que los profesionales de la odontología los conozcan bien por varios motivos. En primer lugar, por el aumento del consumo de este tipo de sustancias. Su gran difusión a través de la propaganda en los mass media, exponiendo sus, en teoría, cualidades terapéuticas o dando a entender otras que no poseen. En segundo lugar, la gran presión en las consultas particulares y en las de la sanidad pública por parte de los fabricantes para estimular su prescripción, obligan a conocer bien las características de dichas sustancias. Algunos de estos productos se hallan en el mercado sin que su actividad terapéutica quede claramente definida. Parece ser que existen profesionales que los prescriben de forma automática sin un criterio claro.

A continuación se presenta un sucinto resumen sobre los principales quimioterápicos con actividad en la cavidad oral y que pueden prescribiese en las personas de edad avanzada si es necesario.

Fluoruros

El flúor tiene una actividad protectora frente a la caries dental plenamente contrastada a lo largo de los años, pudiendo contrarrestar la enfermedad de caries en lesiones incipientes y aumentar la resistencia del esmalte circundante. El control de la progresión de la caries dental se debe a la inhibición de la desmineralización y el aumento de la remineralización. La desmineralización y aumento de la porosidad de las lesiones iniciales de caries permiten el depósito de grandes cantidades de fluoruros si el ambiente es rico en estos iones. La difusión de¡ minera¡ a través de la hidroxiapatita secundaria al contactar con la placa acidogénica facilita la presentación de la lesión inicial en mancha blanca de caries. El flúor aumenta el depósito de fluorohidroxiapatfta, favoreciendo la nueva formación de cristales en la trama remanente.

En personas de edad avanzada, el flúor es tan útil para la prevención de la caries de corona como las caries radiculares. La prevalencia de caries radiculares parece ser que está relacionada con los valores de flúor en el agua: a mayor concentración de flúor, incluso superiora las cifras consideradas como óptimas, menor es la prevalencia de caries radiculares.

Hoy di'a no hay ninguna duda acerca de la importancia de¡ papel del flúor tópico en la prevención de la caries. La eficacia aumenta cuando la dosificación es baja pero frecuente, más que las grandes dosis administradas esporádicamente. Este hecho ha abierto nuevas vías de investigación destinadas a la fabricación de materiales de obturación (barnices, adhesivos dentinarlos, selladores, composites y últimamente amalgamas) y de elementos protésicos u ortodóncicos que liberan flúor a bajas dosis de una forma sostenida. Los principales beneficiarlos de estos aditamentos serían todos aquellos pacientes discapacitados para mantener su propia higiene oral. Pero el flúor tópico de uso más difundido es aquel administrado a través de colutorios, dentífricos o por el contacto directo del agua de consumo fluorada sobre las superficies dentales. Si el riesgo de caries es muy elevado, será necesario prescribir productos con elevadas concentraciones de flúor, además del flúor de uso profesional que periódicamente debería aplicarse en la consulta, como suplemento al flúor domiciliario.

Los dentífricos con flúor fueron comercializados por primera vez a mediados de los años cincuenta. Fue "Crest®" la primera en conseguir una formulación con fluoruro estañoso en su contenido en 1955. Las siguientes formulaciones incorporaron el monofluorofosfato, el fluoruro sódico y fluoruros acidulados fosfatados y orgánicos. Posteriormente han aparecido dentífricos que, además de prevenir la caries, actúan como un producto antiplaca, enientecen el depósito de cálculo y disminuyen la sensibilidad dentinaria. Las concentraciones que han demostrado ser efectivas tanto en la prevención de la caries como en la remineralización de las lesiones, oscilan alrededor de 1.000 y 1.100 ppm. Parece ser que la adición de fosfato dicáicico dihidratado como abrasivo en los dentífricos de monofluorofosfato puede aumentar la eficacia anticaries al mejorar la remineralización. Las fórmulas que introducen, además, bicarbonato como neutralizante del pH ácido de la placa, ven mejorada la eficacia anticaries todavía más.

Agentes anticálculo

Los dentífricos que contienen triciosán (0,3%) reducen de forma significativo la placa suprogingival y la inflamación gingival.

Los dentífricos a base de sales de pirofosfato (1,3%) o citrato de cinc (1,14%) y triclosán (0,3%) reducen de forma significativa la formación de cálculo supragingival si se comparan con un placebo. Es sabido que los pacientes que usan enjuagues de ciorhexidina al 0,12% ven aumentada la formación tanto de cálculo como de tinciones. El uso de un dentífrico anticálculo retrasa el depósito de dichas sustancias a los 12 meses en un 39-55% respecto a un placebo. Estos dentífricos estarían indicados en personas de edad avanzada a los que se han prescrito enjuagues de ciorhexidina o de algún otro antiséptico oral que facilite el depósito de tinciones.

Triclosán

Los dentífricos que contienen triciosán (0,3%) reducen de forma significativa la placa supragingival y la inflamación gingival si se comparan con un placebo sólo con fluoruro sódico. En individuos susceptibles a la enfermedad periodontal, un control meticuloso de la placa supragingival durante 3 años no fue suficiente para prevenir brotes recurrentes de periodontitis. En un grupo similar, el uso diario de un dentífrico con triciosán redujo de forma significativa la frecuencia de bolsas periodontales profundas y el número de áreas de sondaje. con pérdida de soporte y de hueso periodontal. En forma de colutorio, la reducción de la placa supragingival es aproximadamente de un 7%, siempre como suplemento a la higiene oral mecánica habitual.

Clorhexidina

En personas de edad avanzada muy debilitadas, físicamente discapacitadas, semiinconscientes, o mentalmente impedidas para poder llevar a cabo su propia higiene oral, es necesario suplementar la higiene oral mecánica con algo más. Este algo más puede ser una solución antiséptica que, idealmente, no altere la composición de la flora oral, sólo la disminuya, y que tenga escasos efectos secundarios. Idealmente, un antiséptico oral sólo verá probada su efectividad cuando sea usado en las circunstancias para las cuales fue creado.

En nuestro ámbito más cercano, los enjuagues de ciorhexidina han sido uno de los antisépticos orales más empleados en estos últimos años, con todos sus pros y sus contras. Esta bisbiguanida catiónica tiene un amplio espectro antibacteriano y fungicida. Se absorbe rápidamente por parte de las células del epitelio oral, prolongándose durante horas su efecto bacteriostático (sustantividad), basado en la desestructuración de la membrana citoplasmática bacteriana. Los numerosos efectos indeseables que produce la hacen un antiséptico no ideal: tinciones de los dientes, la lengua, aumento del depósito de cálculo, un sabor poco agradable y la distorsión de la sensación gustativa, son los más frecuentes. Muchas de las formulaciones existentes son soluciones hidroalcohólicas, por lo que hay que extremar las precauciones a fin de evitar al máximo la irritación de los tejidos orales y la exacerbación de la xerostomía inducida por otras causas. Además, el alcoholismo es un problema muy importante entre las personas de edad avanzada, por lo que se debe ser cauto a la hora de prescribir este tipo de soluciones.

Los enjuagues de ciorhexidina tienen numerosas aplicaciones en las personas de edad avanzada. Su indicación primaria es combatir la gingivitis y la periodontitis, siendo efectiva contra una gran variedad de microorganismos de la placa bacteriana. Sumada al esfuerzo para mantener el control mecánico de la placa, ayudaría a pacientes de edad avanzada física o mentalmente discapacitados a tener bajos niveles de gingivitis. También se ha usado durante la confección de prótesis fijas, a fin de mantener la integridad de los tejidos de sostén durante el período que el paciente debe llevar puentes provisionales. Una indicación clásica es la que recomienda su uso después de raspados cruentos o cirugías durante el tratamiento periodontal. Otras indicaciones menos frecuentes, pero no por ello menos efectivas, son la reducción de la mucositis y la candidiasis oral en pacientes lnmunodeprimidos trasplantados de médula ósea o en pacientes oncológicos sometidos a tratamientos intensos de quimioterapia. En relación a la influencia de la ciorhexidina y su efecto anticariogénico, se ha comprobado que la ciorhexidina en el 1-5% en gel y en el 20-40% en barniz, reduce de forma efectiva la presencia de bacterias cariogénicas, tanto en las superficies radiculares como en las coronales. La ciorhexidina en gel reduce efectivamente la presencia de Streptococcus mutons administrada en cubetas tanto en pauta diaria (una vez al día) durante 15 días 64 como aplicada en cubetas en el gabinete dental, 3 veces cada día, dejando enjuagar al paciente entre las dos primeras y no después de la tercera, durante 2 días seguidos. El barniz de ciorhexidina presenta una mejor tolerancia oral gracias a su aplicación sobre áreas específicas, siendo la eficacia similar a la del gel.

Otros enjuagues

Existen numerosísimas formulaciones de enjuagues como complemento de la higiene oral, con diversos grados de eficacia o algunos incluso sin ningún tipo de eficacia publicada. Algunos de ellos podrían tener aplicaciones en pacientes con un riesgo de enfermedades bucodentales bajo. Algunos de ellos podrían considerarse mejores desde el punto de vista económico, al ser más baratos que los anteriormente citados. Los más relevantes serían los que contienen fiúor Los enjuagues con triclosán, ya sean en concentraciones del 0,03 o del 0,06%, reducen significativamente la placa frente a piacebos, pero siempre son inferiores a la ciorhexidina. La ciorhexidina también es más efectiva inhibiendo la formación de placa bacteriana que el enjuague fenálico Listehne. Otros enjuagues con el cloruro de cetilpiridinio y la hexitidina como elementos activos demuestran reducir la cantidad de bacterias en saliva después del enjuague, aunque su efecto es de corta duración y no se ha evidenciado poder antiplaca alguno. Se han intentado identificar nuevos productos para inhibir la placa bacteriana. Para tal fin se ha comercializado un enjuague con un antiadhesivo para inhibir la adhesión bacteriana. Los índices de placa hallados tanto en el agente antiadhesivo solo y con clorfiexidina, ambos han dado un resultado similar al control con agua.

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