Formación Continuada

CONTROL DE LA PLACA BACTERIANA

La placa bacteriana y la caries y la enfermedad periodontal

Para las personas de edad avanzada con dientes naturales, un control efectivo de la placa bacteriana dental es imprescindible para prevenir la caries y las enfermedades periodontales. No sólo esto, sino que además proporciona una agradable sensación de bienestar general, al garantizar que la sensibilidad y el gusto oral están preservados y el aliento es agradable.

La caries dental se ha considerado tradicionalmente como una enfermedad propia de la infancia. Pero en la literatura actual queda muy claro que sigue siendo una de las principales causas de pérdida dental también entre las personas de edad avanzada.

Cuando se planifica un tratamiento preventivo a un paciente de alto riesgo de caries lo que en realidad se está haciendo es un tratamiento médico de la enfermedad. Cuando se debe obturar una lesión, lo que se realiza es un tratamiento quirúrgico, y cualquier tratamiento quirúrgico surge del fracaso del tratamiento médico

A pesar de ello, el proceso a través del cual una persona llega a ser desdentada total es algo más complejo que un simple listado de causas de pérdida de dientes. A los motivos exclusivamente patológicos (caries, pérdida de soporte periodontal, trauma de la oclusión, etc.), la decisión para extraer un diente suele surgir fruto del acuerdo a que llegan paciente y dentista, más bajo la influencia de factores sociales, actitudes, creencias, etc, frente a la salud bucodental que no por factores meramente biológicos.

En las personas de edad avanzada dentadas, la presentación de lesiones de caries coroneles se combina a menudo con las caries de raíz o caries radiculares. La etiología de ambos procesos difiere en pocos aspectos: la clásica tríada de factores combinados también está presente en la aparición de la caries radicular, aunque el pH a partir del cual se inicia la lesión es más elevado (6,7 de la caries radicular contra 5,5 de la caries coronal). Es decir, la caries radicular surge en ambientes menos ácidos que la caries de coronal. Los principales organismos implicados siguen siendo el Streptococcus mutons y Lactobacillus ocidophillus. La dieta también tiene un papel relevante en la caries radicular: tanto la ingesta de sacarosa como la frecuencia de dicha ingesta están relacionadas con la aparición de caries radiculares. Al ser el pH crítico más elevado que en el esmalte, hábitos dietéticos no cariogénicos para el esmalte pueden serlo para la superficie rad'icular: por ejemplo, las patatas chips producen un descenso del pH intraoral alrededor de 6,0, es decir superior al pH crítico del esmalte e inferior al pH crítico radicular. La pérdida de sensibilidad gustativa en personas muy mayores suele afectar más a lo salado que a lo dulce. No es extraño encontrar personas de edad avanzada que basen una parte importante de su dieta en el consumo de patatas fritas.

La prevención de las caries coroneles y radiculares en las personas de edad avanzada ha demostrado ser un mecanismo efectivo para controlar tanto las lesiones ya existentes como la aparición de nuevas lesiones. El elemento esencial para determinar el tratamiento preventivo a aplicar es el riesgo de caries del individuo en cuestión. El riesgo de caries no siempre es el mismo; se trata de un elemento dinámico que puede aumentar y disminuir con el paso del tiempo y la variación de las condiciones del individuo. Por orden de importancia, los principales factores de riesgo de caries radiculares conocidos actualmente son los que señala la tabla 1.1A mayor número de factores de riesgo, más agresiva será la intervención, porque cuando se planifica un tratamiento preventivo a un paciente de alto riesgo de caries lo que en realidad se está haciendo es un tratamiento médico de la enfermedad. Cuando se debe obturar una lesión, lo que se realiza es un tratamiento quirúrgico, y cualquier tratamiento quirúrgico surge del fracaso del tratamiento médico. Los tratamientos preventivos se basan en el refuer-zo de las medidas de control de placa, el uso de fluoruros y otros agentes quimioter-ápicos, la estimulación saliva¡ y el consejo dietético, entre otras medidas.

El aumento de¡ número de dientes remanentes en la boca de las personas de edad avanzada y unos hábitos de higiene oral deficientes aumentan el riesgo de presentar enfermedad periodontal. La enfermedad periodontal está causada por gérmenes específicos presentes en la placa bacteriana. A mayor control de la placa, menor será la incidencia de la enfermedad periodontal. La prevalencia de pérdida de soporte y recesión gingival moderada o grave aumenta con la edad. La prevalencia de bolsas periodontales mayores de 4 mm y mayores de 6, en cambio, no24. La presencia de bolsas profundas (más de 4 mm) es, en cambio, considerablemente superior entre los ancianos institucionalizados. El aumento de la gingivitis y de las bolsas periodontales no siempre equivalen a la pérdida del diente si la higiene oral no puede mantenerse. Una higiene oral muy deficiente con unos elevados niveles de gingivitis sólo originará pérdida de soporte periodontal con pérdida dental subsecuente en un pequeño grupo de población. La poca certeza de qué factores son los que convierten la gingivitis en periodontitis y la periodontitis en periodontitis severa, más los pocos datos que existen sobre la efectividad de la reducción química de la gingivitis para prevenir la periodontitis severa en ensayos clínicos controlados, sólo permiten concluir que es necesario investigar más en el tema antes de justificar la necesidad de una prevención con quimioter-ápicos para prevenir este paso: gingivitis a periodontitis severa.

Tabla 1. Principales factores de riesgo de caries radiculares

1.- Experiencia previa de caries radiculares
2.- Cantidad y composición de la placa bacteriana
3.- Exposición a hidratos de carbono de cadena corta
4.- Tiempo que tarda el azúcar intraoral en desaparecer
5.- Experiencia previa de caries de corona
6.- Cantidad y calidad de la saliva
7.- Raíces recientemente expuestas
8.- Número de raíces expuestas
9.- Existencia de tratamiento periodontal
10.- Fumadores
11.- Aparición de enfermedades sistémicas
12.- Falta de integración y soporte sociofamiliar
13.- Número de bolsas periodontales >3 mm.
14.- Menos de 9 dientes remanentes

Control mecánico de la placa

El control mecánico de la placa constituye la base para prevenir los problemas de salud bucodental, estando el cepillo en la primera línea de defensa. Con un buen control mecánico de la placa se logra mejorar tanto la 1ª enfermedad de caries como la periodontal, objetivos prioritarios de cualquier profesional de la salud bucodental. Pero, secundariamente, el paciente también se beneficia al mejorar su aspecto, reducir el mal aliento o notar menos interferencias gustativas.

Para remover de forma efectiva la placa bacteriana son necesarias dos cosas: destreza y motivación. Si disminuye el nivel cognativo, por ejemplo, debido al inicio de una demencia, si disminuye la agudeza visual o si se pierde la fuerza o parte de la función de las manos, se, ve directamente afectada la capacidad de poder mantener por uno mismo un correcto control de placa. La pérdida de agudeza visual, las cataratas, la artritis y las minusvalías de tipo ortopédico, son 4 de las 10 patologías crónicas más Frecuentes entre las personas mayores de 65 años. Cuando se trata de planificar un tratamiento de tipo preventivo a una persona de edad avanzada, la capacidad funcional es el punto más importante a tener en cuenta: si es independiente, frágil o funcionalmente dependiente. Está claro que el tratamiento para un anciano totalmente independiente, con discapacidades mínimas, será por completo distinto al de otro que vive en una residencia totalmente asistido (tabla 2).

Tabla 2. Cuidado diario de la salud bucodental de las personas mayores frágiles discapacitadas.
Instrucciones para cuidadores

1.- Si el paciente está encamado, elevar su cabeza con la propia cama o mediante almohadas y girar su cabeza hasta que quede frente a la suya. Poner una talla desde debajo de la barbilla hasta su pecho. Colocar un palangana, batea o jafaina debajo de la barbilla del paciente.
2.- Si el paciente se halla en una silla fija o de ruedas, póngase a su lado y estabilice su cabeza cogiendo con una mano la barbilla y recueste su cara contra su propio cuerpo. Poner una toalla sobre el pecho y los hombros (puede ser de ayuda fijarla con imperdibles). La palangana puede apoyarse en las rodillas del paciente o en una mesa situada enfrente o al lado del paciente. Los pacientes en sillas de ruedas pueden ser llevados al lavabo
3.- Si los labios del paciente están secos o agrietados, aplicar una ligera capa de vaselina.
4.- Cepillar los dientes del paciente y limpiar las superficies interdentales (con hilo de seda o con cepillos interdentales) usando la técnica que su odontólogo le haya enseñado. Puede ser de ayuda separar los labios y los carrillos con un depresor lingual o con los propios dedos para ver bien el área que se está aseando. Si el paciente no está en condiciones de mantener la boca abierta, debe buscar algún elemento que la mantenga así. Si es difícil pasar el hilo dental, utilizar los aplicadores que para tal fin existen en el mercado. Usar un dentífrico que contenga flúor.
5.- Si su paciente está consciente, hacerle enjuagar diariamente con enjuagues fluorados o cualquier otro tipo de enjuague que le haya recomendado su odontólogo o higienista.

En el mercado se están introduciendo constantemente nuevos cepillos de dientes, manuales y mecánicos, con diseños totalmente dispares.

¿Qué se debería valorar al escoger un cepillo dental? Básicamente que sea adecuado para el paciente. Es decir, deberá escogerse una forma adecuada a la morfología de los dientes y su disposición en el maxilar, su facilidad de uso, la eficacia en la remoción de la placa dental, la facilidad para mantenerlo limpio, la durabilidad y el precio, Hoy por hoy, las cerdas redondeadas continúan siendo las más recomendadas por su eficacia para eliminar la placa y reducir la gingivitis. Es necesario cambiarlo periódicamente, en especial cuando se obser va que las cerdas están gastadas y abiertas, a pesar de que el efecto del desgaste del cepillo sobre la remoción de la placa dental aun hoy día no está bien establecido.

¿Qué se debería valorar al escoger un cepillo dental? Básicamente que sea adecuado para el pacíente. Es decir, deberá escogerse una forma adecuado a la morfología de los dientes y su disposición en el maxilar, su facilidad de uso, la eficacia en la remoción de la plato dental, la facilidad para mantenerlo limpio, la durabilidad y el precio.

En personas de edad avanzada con algún tipo de discapacidad que afecte a su destreza o que haga necesaria la asistencia de un cuidador, probablemente un cepillo de dientes estándar no será el más adecuado para mantener una correcta higiene oral. Más de un 40% de las personas de 65-74 años de edad sufren artritis. La artritis es una entidad que puede afectar a la capacidad para sujetar y manipular el cepillo de dientes. Otro tipo de discapacidades, como las causadas por accidentes cerebrovasculares, pueden ser limitantes para el mantenimiento de una correcta higiene oral. Si al paciente le queda cierta capacidad de prensión, a menudo simples modificaciones de la forma y el material de los mangos de los cepillos para adaptarlos a la nueva morfología y funcionalidad de la mano permiten al individuo mantener un correcto nivel de higiene oral y, lo que es más importante, un cierto grado de independencia (figs. 1 y 2).

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Figuras 1 y 2. Cepillos adaptados para personas de edad avanzada

Algunas posibilidades son un mango de silicona con la impresión de ¡os dedos del paciente sujetándolo, un mango de bicicleta adaptado al cepillo, un objeto redondo tipo pelota de tenis o pelota de goma, alguna resina acrilica que aumente el grosor, papel de aluminio enrollado, plásticos usados en paquetes para mercancías frágiles, e incluso en Estados Unidos existe un modelo de cepillo específico para personas mayores: PHB Geriatric Slip-on. Si el paciente es totalmente incapaz de sostener el cepillo, puede adaptarse a la mano por medio de útiles destinados a tal fin, como mangos con tiras de Velcro®, mangos de cepillos de manos a los que se han eliminado las cerdas y adheridos al mango del cepillo o mangos donde la mano pueda ser introducida. En pacientes con movilidad manual muy limitada, el cepillo puede acercarse a la boca con mangos elongados o precurvados a propósito. Todo este tipo de extensiones pueden construirse con elementos muy económicos, caso de mangos de madera, o mediante tubos de plástico. Los especialistas en terapia ocupacional están capacitados para dar ideas y adaptar productos comerciales a los problemas diarios de las personas de edad avanzada discapacitadas.

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Los cepillos eléctricos se hallan más indicados que los manuales para personas con dificultades para manipular los cepillos dentales manuales. Estos cepillos suelen tener mangos gruesos, más fácilmente prensibles que los cepillos manuales. Su mayor ventaja radica en el motor que mueve el cepillo, siendo necesario un movimiento pequeño o casi nulo del brazo (fig. 3). Algún modelo incluso se detiene si el cepillado se hace con demasiada presión. Las personas de edad avanzada portadoras de válvulas cardíacas artificiales, los que tienen las suyas propias dañadas, los afectados por enfermedades congénitas cardíacas y otras entidades que puedan originar endocarditis bacteriana, no son los más indicados para usar cepillos eléctricos.

Figura 3. Los cepillos eléctricos tienen una buena indicación en personas de edad avanzada, especialmente aquellas con problemas de artrosis y artritis

Un cepillado demasiado agresivo puede traumatizar los tejidos blandos y ser un foco bacteriémico. Su uso debe estar prohibido en pacientes inmunocomprometidos. Cualquier electrodoméstico puede ser el origen potencial de fuego a través de un cortocircuito, y potencialmente pueden causar electrocución.

Las personas de edad avanzada deben estar bien adiestradas en su uso para prevenir al máximo la presentación de accidentes. Otro inconveniente de los cepillos eléctricos es su coste económico, que no lo hace accesible a todas las personas de edad avanzada. En definitiva, cualquier odontólogo debería ser el responsable de la prescripción y la supervisión del uso de este tipo de cepillos en las personas de edad avanzada, hasta que éste fuera el correcto.

Remoción de la placa interproximal

El cepillado dental es fundamental e imprescindible para mantener una correcta higiene oral. Pero su ineficacia para eliminar la placa interproximal y debajo y alrededor de prótesis fijas lo hacen insuficiente. El instrumento estándar por excelencia para la higiene de las superficies interproximales es la seda dental. En un estudio realizado en ancianos canadienses se evidenció que un 60% nunca había usado la seda dental. La experiencia empírica en la mayor parte de provincias españolas permite presuponer que este porcentaje es muchísimo más elevado.

El reto que representa instaurar hábitos de higiene interproximal entre personas de edad avanzada requiere respuestas creativas e imaginativas, eminentemente prácticas, sin pedir imposibles al paciente. En primer jugar, es necesario escucharlo, saber qué está dispuesto a aprender En segundo lugar, es necesario observar la morfología oral: no todas las arcadas son iguales, unas son más apiñadas, otras tienen grandes diastemas, otras con gran pérdida de soporte, etc. Los aplicadores de seda dental pueden ser una buena solución en algún caso. Cuando hay recesión gingival y pérdida de soporte, el uso de cepillos interproximales es la mejor solución para muchas personas mayores (fig. 4).

El cepillo interdental facilita el contacto con la superficie radicular, siendo más efectivo para eliminar la placa bacteriana de áreas interdentales, interfurcales, áreas proximales adyacentes a zonas edéntulas o debajo de prótesis fijas. En ancianos discapacitados, un asistente bien entrenado puede, perfectamente, llevar a cabo las tareas de higiene oral normal e interdental. El obstáculo más importante estriba en conocer la situación de partida, las capacidades tanto del paciente como del cuidador, así como su nivel soclocultural y su actitud frente a la salud bucodental.

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Figura 4. Los cepillos interproximales también pueden adaptarse en función de la movilidad y capacidad de prensión de muchas personas de edad avanzada

No deberían olvidarse los "palillos" diseñados para eliminar la placa interdental. Muchos ancianos están acostumbrados a usar palillos para eliminar depósitos de comida interdentales. Otras veces los utilizan instintivamente como estimuladores de la secreción saliva. Su uso en nuestro entorno está muy difundido, aunque para la higiene oral está casi proscrito. únicamente se debe ser cauto en su uso para evitar la inducción de traumatismos gingivales o de tejidos blandos, especialmente entre aquellos ancianos con problemas médicos sensibles al riesgo de bacteriemias.

Higiene de las prótesis removibles

Muchos ancianos desdentados creen erróneamente que una vez perdidos todos los dientes nunca más necesitar-án preocuparse de su salud bucodental. Es responsabilidad de los profesionales de la salud bucodental modificar estas corrientes de opinión tan extendidas. El anciano actual portador de prótesis removible, ya sea parcial o completa, deberi'a estar lo suficientemente preparado como para saber cómo cuidar apropiadamente la prótesis, los tejidos blandos sobre los que se asienta y conocer con qué frecuencia requiere un control profesional de ambos.

Tabla 3. Instrucciones para la higiene de la dentadura.

(Formulario deseñado para personas de edad avanzada. Es imprescindible que la letra sea grande y clara ya que muchas personas mayores tienen problemas para ver y enfocar objetos pequeños)
1.- Enjuagar abundantemente la dentadura después de cada comida para eliminar los restos blandos
2.- Una vez al día, preferentemente anter de ir a dormir, cepillar la dentadura (ver más adelante) y sumergirla en una solución limpiadora, dejándola toda la noche o, al menos, 2 o 3 horas. Las prótesis acrílicas deberían estar siempre húmedas para evitar la aparición de grietas o deformaciones.
3.- Al retirar la dentadura de la solución limpiadora, cepillarla cuidadosamente

a) Se puede usar cualquier tipo de cepillo dental blando, aunque se recomienda el uso de cepillos diseñados para tal fin (el material acrílico es más blando que cualquier diente natural y puede dañarse si se usan cepillos de cerdas rígidas)

b) Llenar el fregadero a medias para evitar que la dentadura se rompa si cae accidentalmente

c) Coger la dentadura con una mano con seguridad pero sin ejercer una gran presión. Tomar el cepillo con la otra mano. No es necesario usar dentífrico, especialmente si la dentadura previamente remojada antes de eliminar los restos blandos. Puede usarse agua limpia, un jabón suave o bicarbonato de sodio

d) Cuando se asea una prótesis parcial removible, se debe ser cuidadoso al eliminar la placa de los retenedores curvados que van alrededor de los dientes. Debe emplearse un cepillo de dientes no muy duro o cualquier cepillo para prótesis dentales.

4. Después de cepillar la dentadura, enjuagarla con agua abundantemente y colocarla en la boca.

En relación a los tejidos blandos, lo primero, y más importante, es saber que una prótesis removible no debe llevarse permanentemente. Es aconsejable en la mayoría de pacientes de edad avanzada que se retiren la prótesis removible antes de ir a dormir. Este simple hábito alivia la compresión de los tejidos blandos. Si el paciente rechaza dormir sin la prótesis, debe saber que cada día debe retirarla un mínimo de 4 horas.

Las prótesis dentales removibles deben asearse, al menos una vez al día, con un cepillo especial para las mismas o con un cepillo de dientes destinado a tal fin. El mantener limpia una prótesis dental removible es importante por varios motivos:

1. Tinciones, placa y cálculo se acumulan en la prótesis igual que lo hacen en la dentición natural.

2. La presencia de tinciones, placa y cálculo actúa como perfecto caldo de cultivo para el crecimiento de hongos y bacterias, en potencia lesivos para los tejidos blandos.

3. Las tinciones en las prótesis, además de constituir un problema estético, acumulan bacterias fácilmente.

4. Una dentadura limpia contribuye a tener una sensación global de limpieza y confort.

Paralelamente, es necesario masajear los tejidos blandos situajos bajo la prótesis y la lengua. Este simple hábito estimula la circulación y la salud tisular Cuando la destreza del paciente esté limitada en una de las extremidades superiores, el cepillo puede fijarse (por ejemplo, con ventosas) en la superficie del lavabo, de manera que con una sola mano se pueda limpiar la prótesis.

Tal y como se ha explicado, se recomienda que las personas de edad avanzada, especialmente aquellos con patología de base o algún tipo de discapacidad, duerman sin la prótesis. Durante estas horas deberían dejarla sumergida en una solución limpiadora y antiséptica. El hipociorito sódico (Ciorina) es un antiséptico barato y asequible que dificulta la aparición de tinciones en las prótesis de resina de forma eficaz. Las soluciones limpiadoras ácidas y abrasivas también eliminan de forma eficaz las tinciones. Este mismo efecto limpiador puede alterar a la larga el estado de la prótesis, especialmente los retenedores metálicos de las prótesis parciales removibles. Para que las instrucciones sean seguidas de forma correcta, es imprescindible darlas por escrito con letra clara y grande, ya que muchas personas mayor-es tienen problemas visuales (cataratas, glaucoma, degeneración macular, etc.) (tablas 3 y 4).

 

Tabla 4. El cuidado de las prótesis completas
Instrucciones para usuarios de edad avanzada

¡BIENVENIDO! Usted es un nuevo usuario de prótesis completa. Para un mejor uso y disfrute de las mismas, debe conocer ciertos aspectos que le facilitarán su higiene, su conservación y le permitirán sacar todo el rendimiento que este tipo de aparatos pueden proporcionarle
1.- Siempre que se saque su dentadura, debería guardarla en un recipiente con agua. Esta es la forma más sencilla de evitar que el material de la prótesis se reseque
2.- Guardar el recipiente en un lugar seguro desde el cual no pueda caer al suelo ni pueda ser tocado por niños o animales domésticos
3.- Nunca poner la dentadura en agua caliente; siempre fría o a lo sumo templada
4.- Nunca sumergir la dentadura en recipientes metálicos que contengan lejía.
5.- Nunca intente reparar o ajustar su dentadura. Pida la ayuda de un profesional.
6.- Nunca sumergir la dentadura en un producto que contenga alcohol (por ejemplo elixires bucales) o limpiarla con dentífrico
7.- SIEMPRE aclarar la dentarua con abundante agua corriente antes de ponerla en la boca.

Parece ser que las prótesis más sucias, con mayor cantidad de sustancias teñidas adheridas sobre las mismas, son aquellas cuyo propietario es fumador, las más antiguas y las que se por-tan también por la noche.

En los centros hospitalarios de agudos, en los centros sociosanitarios o en los de larga estancia, será imprescindible protocolizar la higiene de las prótesis dentales removibles de los pacientes que las porten, la mayoría ancianos. Diariamente se deberían sumergir las prótesis en una cubeta de uitrasonidos con una solución limpiadora durante 5-10 minutos. Posteriormente se someterían a un cuidadoso cepillado y finalmente se aclararían con abundante agua.

Los pacientes o, en su defecto, sus cuidadores deberían ser capaces de realizar una simple exploración oral periódica para descartar la presencia de áreas con decúbitos, lesiones o cambios que pudieran ser consecuencia del uso de prótesis. Si hubiere alguna irritación en el área de la prótesis, se aconseja no usarla durante unos días. Si una lesión oral no sana en un período de 10 días, debe consultarse al odontólogo.

En pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, es habitual que las prótesis dentales removibles acumulen grandes cantidades de placa, cálculo y tinciones. El odontólogo, la higienista o la auxiliar dental deberían estar capacitados para limpiar estas prótesis, ya sea con aparatos ultrasónicos o con otros elementos que permitan eliminar el cálculo.

Las prótesis dentales de pacientes que viven institucionalizados deben estar todas claramente identificadas, con su nombre o con el número del DNI o algún otro elemento que permita reconocerlas con facilidad. En dichas instituciones es habitual que las dentaduras se aseen en común, o que se extravíen con cierta facilidad. Una rápida identificación permitirá que su propietario la recupere en seguida. Una forma fácil de identificación es: en la prótesis superior labrando una cavidad en la zona posteropalatina e introduciendo un papel con el nombre de¡ propietario escrito a máquina y cubriéndolo con resina transparente; en la prótesis inferior se hará el mismo procedimiento pero en la zona posteroexterior.

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