RODE - Revista de Operatoria Dental y Endodoncia - CIRUGÍA:Elevación de seno y colocación de implantes en un tiempo quirúgico

Marín M, Molina J, Hernández F.Elevación de seno y colocación de implantes en un tiempo quirúrgicoi. Rev Oper Dent Endod 2005;5:38

Elevación de seno y colocación de implantes en un tiempo quirúrgico

Marta Marín Torradeflot*
Javier Molina**
Federico Hernández-Alfaro***

* Alumna del Máster de Implantología Oral: Cirugía y Prótesis
** Profesor colaborador del Máster de Prótesis Bucal y ATM
*** Coordinador del Máster de Implantología Oral: Cirugía y Prótesis

Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona, España

INRODUCCIÓN

El uso de implantes dentales para la rehabilitación de pacientes total o parcialmente edéntulos tiene, hoy en día, resultados muy predecibles en pacientes con una densidad y un volumen óseo adecuado que proporciona una adecuada estabilización de los implantes (1, 2, 3, 4).
En presencia de edentulismo del maxilar posterior, la cresta ósea alveolar disminuye debido a la atrofia ósea, dando lugar a la pneumatización de la cavidad del seno maxilar (1, 5, 6, 7, 8, 9). En este caso la colocación de implantes en estas zonas de atrofia ósea, junto con la reabsorción centrípeta del proceso maxilar superior, la pneumatización de los senos maxilares y la calidad ósea tipo 3 y 4, son factores que dificultan o incluso imposibilitan la colocación de implantes en esta zona (6, 9, 10).
Existen diversas técnicas ante estas limitaciones anatómicas como la colocación de implantes en arbotantes anatómicas, la reconstrucción mediante injerto de aposición (tipo onlay) y la elevación del suelo del seno maxilar (10).
El procedimiento de elevación sinusal tiene como objetivo aumentar la altura de la cresta residual remanente y la colocación de implantes en maxilares posteriores muy atrofiados (1, 6, 7, 8, 9, 10). Este procedimiento se puede realizar en uno o dos tiempos quirúrgicos (1, 5, 6, 8). Si el hueso residual remanente es mayor que 5mm de altura, la elevación sinusal y la colocación de implantes se puede realizar de forma simultanea, siempre y cuando se consiga la estabilidad primaria de los implantes (objetivo primordial) (1, 5, 6, 8). Por otro lado, si la altura de la cresta residual remanente del maxilar posterior es menor que 5mm, la elevación sinusal y la colocación de implantes de realiza de forma diferida en dos tiempos quirúrgicos (1, 5, 6, 8). En cambio, si en lugar de utilizar hueso particulado como material de relleno se utiliza un injerto en bloque (intraoral o extraoral), la elevación y la colocación de implantes se puede realizar de forma inmediata incluso cuando hay menos de 5mm de cresta residual (5, 7). En ambos procedimientos es imprescindible tener una buena estabilidad primaria para obtener éxito de los implantes osteointegrados (10).
El procedimiento del relleno sinusal también implica la elevación de la membrana de Schneider (9, 10, 11). La complicación más común durante la cirugía de la elevación sinusal es el desgarro o la perforación de la membrana de Schneider (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18). Esto ocurre entre el 7-10% y el 35% de los procedimientos de elevación de seno (16, 18). La presencia de un seno maxilar estrecho en sentido vestíbulo-palatino, la aparición de septos o tabiques en el interior del seno maxilar y una cortical ósea gruesa en la zona a realizar la ventana lateral, son factores directamente relacionados con el riesgo y la severidad de las perforaciones de membrana (16, 19). Se han atribuido diversas consecuencias debido a las perforaciones de la membrana de Schneider, como la infección, la invasión bacteriana, la pérdida del material de relleno, la alteración de la función fisiológica del seno maxilar… (16, 18).
Se han utilizado diferentes actuaciones de tratamiento frente a las perforaciones de membrana sinusal, según su tamaño o según su localización (11, 15, 16, 20). La reparación de las perforaciones de membrana sinusal se ha llevado a cabo mediante la utilización de una gran variedad de técnicas y materiales, incluyendo suturas, membranas de colágeno, la utilización de fibrina adhesiva… (16, 17, 18, 20).
En la Universitat Internacional de Catalunya se ha desarrollado un protocolo de actuación frente a las perforaciones de membrana en cuanto al tamaño de la perforación. Este protocolo se ha realizado junto con el Dr. Hernández-Alfaro, en el que existen 3 tamaños de perforación: perforaciones menores de 5mm, perforaciones entre 5 y 10mm y perforaciones mayores de 10mm. Las perforaciones menores de 5mm se suturan con un material reabsorbible (sutura en forma de bolsa de tabaco) o se tratan utilizando una membrana de colágeno reabsorbible. Las perforaciones entre 5 y 10mm se tratan con membrana reabsorbible de forma sistemática. Y por último, las perforaciones mayores de 10mm se cubren con una lámina de hueso cortical, con bola adiposa de Bichat o con un injerto en bloque de zona intraoral (o extraoral si es necesario). En el estudio realizado en la universidad, el porcentaje de éxito de los implantes colocados de forma simultánea a la reparación de membrana sinusal está inversamente relacionado con el tamaño de la perforación.
Diversos materiales se han utilizado como materiales de relleno de la cavidad antral, incluyendo autoinjertos, hueso desmineralizado liofilizado, hidroxiapatita y combinación de todos los anteriores (6, 8, 16, 17, 21, 22, 23, 24, 25). Los injertos autólogos pueden obtenerse de forma intraoral o extraoral, teniendo en cuenta que los injertos extraorales tienen como ventaja que podemos extraer mayor cantidad de hueso, pero como desventaja es que normalmente se necesita una anestesia general o sedación, y que tienen mayor riesgo de morbilidad (7, 17, 22, 23). Aunque se han obtenido resultados predecibles utilizando gran variedad de materiales de relleno, no se ha establecido cuál de estos materiales, exceptuando el hueso autólogo proporciona las mejores propiedades osteogénicas y biomecánicas (17, 22, 23).

CASO CLÍNICO

A continuación presentamos un caso clínico de elevación sinusal y colocación de implantes en un sólo tiempo quirúrgico realizado en la Universitat Internacional de Catalunya.
La paciente tiene 52 años de edad y su motivo de consulta es “reponerme con algo fijo los dientes que me faltan”.
Realizamos la exploración intraoral (fig. 1) y extraoral de la paciente y solicitamos pruebas diagnósticas complementarias.

Fig 1. Exploración intraoral superior

Como ortopantomografía y TAC con férula radiológica, para valorar la posibilidad de colocar implantes osteointegrados (fig. 2).

Fig 2. TAC bimaxilar con férula radiológica

Una vez realizado el TAC, realizamos las mediciones y vemos que en el primer cuadrante tenemos una altura de cresta residual de 6mm para la reposición del primer molar superior derecho. Por tanto, en esta zona, necesitamos realizar una cirugía preprotésica previa para la posterior colocación de implantes dentales.
Existen diversas técnicas de elevación sinusal para realizar un aumento de la altura de la cresta ósea en el maxilar superior. La elevación sinusal con osteotomos consigue una expansión progresiva del lecho del implante y una compactación del material de relleno en la parte apical del implante, pero la desventaja es que sólo consigue aumentar de 3 a 4mm de altura (26, 27, 28). En cambio, la técnica de elevación sinusal con ventana lateral tiene el inconveniente que es una técnica ligeramente más lenta que la anterior, tiene un riesgo añadido de posibilidad de perforación de la membrana de Schneider, pero la principal ventaja es que podemos conseguir una cantidad mayor de altura ósea para la posterior colocación de implantes (26, 27).
Como la altura predecible para colocación de implantes en zonas posteriores del maxilar superior son 10mm como mínimo, la técnica de elección en nuestro caso, al tener 6mm de altura de cresta residual, fue realizar una elevación sinusal con ventana lateral (Caldwell-Luc).
Procedemos a realizar la técnica de elevación sinusal, anestesiando de forma local la zona del primer cuadrante, realizamos la incisión y un colgajo de espesor total para ver la totalidad de la pared ósea vestibular (fig. 3 y 4).

Fig 3 y 4. Incisión y despegamiento del colgajo mucoperióstico para la realización del procedimiento de elevación sinusal

   Una vez localizada toda la pared ósea vestibular de la zona donde vamos a realizar la elevación sinusal, procedemos a la realización de la ventana lateral. El diseño de la ventana se ha de realizar con una pieza de mano recta a 2000rpm o con un contraángulo a alta revolución. Ha de utilizarse a ser posible una fresa redonda de diamante o de tungsteno, irrigando constantemente con suero fisiológico. Las dimensiones de la ventana han de ser de un tamaño de 12-15 x 18-25mm. Es muy importante que la base de la ventana esté de 3-5mm de altura por encima del suelo del la cavidad sinusal. Posteriormente, una vez la ventana esté realizada, ésta se empujará hacia dentro y hacia arriba hasta conseguir que la lámina ósea (ventana) haga de techo del compartimento que posteriormente habrá que rellenar con los materiales citados anteriormente (29, 30, 31).
   Concretamente en este caso, en el proceso del levantamiento de la ventana hasta conseguir su posición horizontal, la membrana de Schneider quedó íntegra. En caso de haber tenido alguna complicación o perforación de ésta, hubiéramos actuado según el protocolo anteriormente citado según el tamaño de la perforación.
   Una vez el nuevo compartimento a rellenar está preparado, hemos de marcar las posiciones de los implantes con la férula radiológica realizada anteriormente e ir comprobando con los pins de paralelización la correcta posición e inclinación de los lechos implantarios (fig. 5 y 6).

Fig 5 y 6. Marcaje con férula radiológica y colocación de los pins de paralelización en los lechos de los implantes.

Una vez fresados los lechos de los implantes pasamos a la colocación del material de relleno. En primer lugar, el material de relleno se coloca contra la pared posterior, medial y anterior de la cavidad sinusal. A continuación, se introducen los implantes hasta la mitad de su longitud, colocando material de relleno en la parte apical de los implantes. Posteriormente, se introducen los implantes hasta su total longitud y finalmente se compacta resto del material de injerto en los espacios remanentes (6, 8, 17, 30) (fig. 7 y 8).

Fig 7 y 8. Elevación sinusal y colocación de implantes en un solo tiempo quirúrgico.

A los 6 meses realizamos la prótesis sobre implantes. En este caso realizamos un puente fijo metal-cerámica ferulizado sobre tres implantes y cementado (fig. 9).

Fig 9. Prótesis cementada sobre implantes colocados inmediatamente en el procedimiento de elevación sinusal

CONCLUSIÓN
En esta revisión bibliográfica, los mejores resultados macroscópicos y radiográficos fueron conseguidos en aquellos pacientes en los que los espacios residuales habían sido rellenados con hueso autólogo. El éxito de esta intervención depende de la completa estabilidad de las fijaciones y del injerto, siendo hasta ahora 5mm de altura de hueso residual y de 6 a 7mm la anchura en sentido vestíbulo-palatino, los necesarios para realizar el procedimiento en una fase.
La colocación simultanea de implantes tiene una serie de ventajas a su favor, y es que de esta forma se minimiza el coste de la operación, se reduce el número de intervenciones quirúrgicas y la carga protésica puede ser iniciada más pronto, produciéndose un rápida consolidación del injerto alrededor del implante. Es por este motivo que el procedimiento en una sola fase es más solicitado que en dos fases, ya que esta última técnica necesita de una segunda intervención quirúrgica y de un tiempo más prolongado para la colocación de la prótesis.
Finalmente, creo que son necesarios más estudios para valorar la revascularización y reabsorción de los injertos óseos, y para evaluar los resultados a largo plazo de la estabilidad de los implantes cuando son colocados simultáneamente al relleno sinusal.

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