RODE - Revista de Operatoria Dental y Endodoncia - ESTÉTICA: Fotografías en diagnóstico estético

Fernández C , Roig M. Secuencia fotográfica para el diagnóstico estético. Rev Oper Dent Endod 2006;5:33

Secuencia fotográfica para el diagnóstico estético.

Celeste Fernández*
Miguel Roig**

* Odontóloga. Máster de Estética Dental
** Médico estomatólogo. Jefe de Área de Restauración Dental

Universitat Internacional de Catalunya

Barcelona,España

Ninguna de las fotografías presentadas ha sido sometida a manipulación informática, con la única salvedad de la fotografía en blanco y negro para determinación del valor. Con un programa de edición podrían haberse mejorado algunas fotografías, y eliminado elementos que no debieran estar en una foto de calidad (dedos del operador, imagenes repetidas en los espejos, ...), pero el objetivo es realizar fotografías de calidad suficiente sin requerir la manipulación informática, que precisa siempre de un excesivo tiempo.

La fotografía dental es considerada en la odontología moderna una herramienta imprescindible para el correcto diagnóstico estético. También nos va a ser útil para el seguimiento del paciente durante el tratamiento, así como para recordarle su situación inicial. Cabe destacar que es considerada, además, un documento médico-legal. Si bien desde hace muchos años se vienen realizando fotografías con esos fines en el mundo de la odontología, la irrupción de la fotografía digital ha facilitado enormemente este método diagnóstico-documental, y el interés por la misma ha crecido de forma notable.

A través de este breve trabajo queremos recordar cómo tomar unos registros fotográficos adecuados a nuestros pacientes, de cara a mejorar el diagnóstico y tratamiento estético de los mismos. Para ello comentaremos las opciones de cámaras y ópticas hoy a nuestro alcance (centrándonos en el mundo digital), y la secuencia rutinaria que seguimos en el Máster de Estética Dental de la Universitat Internacional de Catalunya.

CUERPO DE LA CÁMARA:

Tradicionalmente se venían utilizando para fotografía dental cámaras tipo Reflex con objetivos intercambiables para macrofotografía, y un flash anular. Nadie utilizaba, en la era analógica (es decir, fotografía con carrete) cámaras de foto compactas, que se restringían al mundo del ocio. La irrupción de las cámaras digitales trajo consigo un cambio importante. Una de las desventajas de los carretes era la falta de inmediatez en la obtención de los resultados, que podían tardar hasta varios días en llegar. Muchos dentistas optaron entonces por incorporar cámaras digitales tipo compacto para sus fotografías en la consulta dental. Si bien ello determinó una mayor facilidad para obtener fotografías, y ver lo que obteníamos al instante, la realidad es que la calidad de los resultados obtenidos era muy baja. Siendo cierto que en manos de algunos expertos pueden obtenerse resultados razonables con cámaras de este tipo (compactas), la realidad es que a la mayoría de los profesionales la mayoría de las fotografías les resultaban de muy baja calidad. El problema era que la alternativa equivalente al mundo analógico, al carrete convencional, en cámaras tipo profesional (Reflex con objetivo macro intercambiable), era extremadamente cara. Hoy, afortunadamente, esto ha cambiado, y el precio de los cuerpos de las cámaras reflex digitales se ha reducido hasta niveles semejantes al de un cuerpo de cámara con película convencional. Pensemos que el ahorrar la película y revelados en poco tiempo compensará esta diferencia de precio, aparte el tiempo ahorrado. Queda aparte el precio del objetivo tipo macro y el flash anular, pero estos, recordémoslo, había también que adquirirlos en los sistemas tradicionales.

Con estos elementos, un cuerpo reflex digital, un objetivo macro, y un flash anular, cualquiera sin muchos conocimientos de fotografía es capaz de conseguir fotos de muy buena calidad de forma predecible. Es para nosotros, sin duda, la opción de elección en estos momentos. Otra cosa es, sin ningún género de dudas, perder tiempo y dinero. Las cámaras reflex digitales no han alcanzado todavía la definición de las cámaras con carrete. No obstante, superan con creces las necesidades que tenemos los dentistas en nuestro trabajo cotidiano, e incluso lo que necesitamos para hacer presentaciones en congresos. La preocupación por los megapíxeles es importante, de cara a alcanzar la definición de los carretes, pero todo lo que sea más de 4 Megapíxeles nos es, de momento, más que suficiente. Más importante que los megapíxeles es, sin duda, la calidad de la óptica y el cuerpo.

En el Máster de Estética de nuestra Universidad hemos tenido ocasión de probar muchos de los sistemas fotográficos hoy en el mercado. Con los más sofisticados, los resultados son similares, y cualquiera de las opciones elegidas es correcta. A la hora de la compra, es conveniente valorar la posibilidad de aprovechar equipamiento fotográfico antiguo (objetivos macro y flashes), comprando un cuerpo de la marca del sistema digital que se viniese usando. Así, algunos de nosotros estamos utilizando objetivos macro de Nikon, Pentax o Canon antiguo, que ya utilizábamos anteriormente con cámaras de carrete.

Las fotografías se almacenan en tarjetas de memoria, que luego se pueden llevar al ordenador, para visualizarlas en breve espacio de tiempo. Hay algunas cámaras que además permiten el disparo directo hacia el ordenador. Nosotros hemos probado ese sistema en las cámaras Fuji S2 Pro, y es muy cómodo, con el único ligero inconveniente del cable que une la cámara al puerto Firewire del ordenador, que en algún caso puede limitar la movilidad. Nikon tiene un dispositivo opcional para sus cámaras que permite el disparo directo al ordenador por un sistema WiFi (inalámbrico). El disparo direfcto a pantalla es cómodo porque nos permite ver la realidad de la fotografía que hemos tomado mucho mejor que en el pequeño display de la cámara. Además permite mostrar más rápidamente al paciente las imágenes, y comentarlas con el.

OBJETIVO:

Para fotografía dental lo ideal es tener un objetivo de telemacrofotografía. Lo teóricamente más adecuado es un macro de 100, que permite realizar fotografías de acercamiento a una distancia de trabajo adecuada para no introducir la lente literalmente dentro de la boca del paciente. Un macro de 100 sería, por tanto, la opción a elegir, aunque pueden utilizarse macros desde 50 a 120. No obstante, si bien el macro típico en fotografía dental ha sido tradicionalmente un 100, a la hora de hablar de fotografía digital hay que tener en cuenta el distinto tamaño y posición del captor digital respecto a la posición que ocupaba la película en las cámaras tradicionales. Ello hace que en la mayoría de las cámaras digitales haya un factor de conversión para los objetivos convencionales, que hace que tengamos que disparar desde más distancia. La mayoría de las cámaras digitales comercializadas tienen un factor de aumento de x1,5, e incluso algunas, como la Olimpus, de x2. Así, cuando usamos por ejemplo un objetivo Micro Nikkor de 60 en una cámara Fuji S2 Pro, dado que ésta tiene un factor de multiplicación de x1,5, lo que en realidad era un 60 se convierte en un 90. El Micro Nikkor de 100 (el en principio más aconsejado) se convierte así en un 150. Y si ello puede ser incluso bueno para fotografías de mucho acercamiento (un solo diente en la foto, o bien dientes posteriores), es un inconveniente a la hora de hacer fotos de cara entera, pues nos obliga a alejarnos en exceso, más a veces que lo que pueda permitir el tamaño del cubículo de trabajo.

FLASH:

La luz es un factor fundamental para la obtención de buenas imágenes. Para los amantes de la fotografía, puede optarse por un flash de puntos laterales (uno a cada lado o más). Para los profesionales convencionales, sin muchos conocimientos de fotografía, lo más sencillo es un flash anular. Y flash anular no implica un verdadero anillo de luz, sino que preferimos aquellos que son en realidad dos focos, uno a cada lado, y a ser posible, que la intensidad de luz que venga de los mismos sea intercambiable. Un flash totalmente circular impediría la producción de sombras, y con ello la puesta de manifiesto en la fotografía de las texturas de superficie. El control de la luz del flash debemos dejárselo, en la medida de lo posible, al control de la cámara, conocido como TTL. Sin TTL, hay que ir probando la configuración adecuada para cada tipo de disparo. Es importante que nos aseguremos al comprar el equipo que existe un sistema de flash compatible TTL. Si bien es cierto que incluso sin el pueden conseguirse buenos resultados, es más fácil si se dispone de ese mecanismo de control. Muchas de las cámaras que se comercializan no funcionan en modo TTL con un flash que no sea digital, por lo que es becario comprobar antes de la compra la existencia de esta cualidad en el equipo a adquirir.

FOTOGRAFÍAS QUE TOMAMOS:

Los pacientes evaluados y tratados en el Máster de Estética de la Universidad Internacional de Cataluña son siempre sometidos a una sesión de toma de registros fotográficos. Estas fotografías son básicas para el diagnóstico y plan de tratamiento, y se realizan siempre en formato digital. La secuencia de toma de registros la dividimos en tres apartados:

                1. Fotografía Extraoral.
                2. Fotografía Intraoral.
                3. Registro del color para el laboratorio.

1. FOTOGRAFÍA EXTRAORAL:

Para la realización de la fotografía extraoral será necesario contar con un fondo homogéneo para todos los registros. Podemos optar entre un fondo negro, para lo cual pondremos al paciente sobre un lienzo de color negro, o podemos disparar la foto con una fuente de luz blanca detrás del paciente (por ejemplo, un negatoscopio). En el caso que el paciente sea portador de lentes deberá quitárselas 5 minutos antes para acomodar la vista. Deberemos tomar los siguientes registros:

• Frontal con labios en reposo: El paciente se situará mirando al frente con el plano bipupilar paralelo al suelo. El paciente se posicionará sobre el fondo elegido, en este caso negro. En esta fotografía la cámara estará a cierta distancia del objeto (del paciente), por lo que podemos sacar el flash anular y colocar un flash convencional. Otra opción es aumentar la apertura del diafragma, para favorecer una mayor entrada de luz, y no tener que cambiar de flash. Aunque esto redunda en una reducción de la profundidad de campo, en esta foto concreta esto no supone ningún problema. Recordemos que aumentar la apertura del diafragama implica una reducción del número que aparece en el diafragma (f).

Longitud focal: 59 mm. Apertura: f/9,5 Tiempo de exposición: 1/60seg. Velocidad de obturación: 1/64 seg. ISO-200 Medición luz: Promedio central ponderado Programa: Prioridad apertura Cámara Fuji S2 Pro Objetivo Micro Nikkor 60mm Flash Nikon SB29B

• Frontal sonriendo ampliamente: Igual que la anterior con el paciente en sonrisa máxima.

• Lateral izquierda: En las mismas condiciones que la anterior. Procuraremos que el plano de Frankfurt quede paralelo al suelo. Podemos tomar una con el labio en reposo y otra con máxima sonrisa.

• Tres cuartos reposo: Con el mismo fondo que las anteriores, tomando sólo desde la parte inferior de los pómulos hasta debajo del mentón. Al disparar de más cerca no necesitamos tanta luz, con lo que podemos reducir la apertura del diafragma (aumentando el número de las f), con lo que se aumenta la profundidad de campo, y queda todo mejor enfocado.

• Tres cuartos oblicua derecha: Como la anterior, pero con el paciente girado 45º a su izquierda.

• Tres cuartos oblicua izquierda: Como la anterior, pero con el paciente girado 45º a su derecha.

2. FOTOGRAFÍA INTRAORAL:

• Oclusión céntrica con retractores: Colocamos un retractor de labios al paciente, y le hacemos cerrar en máxima intercuspidación (oclusión céntrica). Cerramos al máximo el diafragma, para aumentar la profundidad de campo y conseguir que salgan enfocados el máximo de dientes posibles. Es importante buscar el enfoque no sobre los dientes más anteriores, sino sobre los colmillos o primeros premolares. De ese modo saldrán en foco tanto los dientes más anteriores como los más posteriores. Es error común hacer el enfoque sobre los incisivos centrales, lo que hace que los molares queden desenfocados. No hay que confundir enfoque con encuadre.

Longitud focal: 59 mm. Apertura: f/38 Tiempo de exposición: 1/60seg. Velocidad de obturación: 1/64 seg. ISO-200 Medición luz: Promedio central ponderado Programa: Prioridad apertura Cámara Fuji S2 Pro Objetivo Micro Nikkor 60mm Flash Nikon SB29B

• Lateral derecha e izquierda con retractores: En las mismas condiciones que la anterior. Pedimos que el paciente gire la cabeza 45º a su izquierda, manteniendo la oclusión céntrica, y que estire hacia atrás el retractor en el lado derecho. Al estirar el propio paciente, reducimos la molestia que le generamos en caso de hacerlo nosotros o un auxiliar. Repetimos con giro de la cabeza a la derecha y retracción de la izquierda.

• Protusiva con retractores: Como en la foto de frente con retractores, pero pedimos al paciente que haga protusión con los dientes anteriores, hasta conseguir contactos borde a borde con los incisivos centrales superiores (en caso de que su oclusión haga esto posible).

• Lateralidad derecha con retractores: Repetimos la foto anterior con una lateralidad derecha del paciente.

• Lateralidad izquierda con retractores: Repetimos la foto con lateralidad izquierda.

• Dientes superiores con retractores y contrastador: Con los retractores colocados, hacemos abrir ligeramente la boca al paciente, y colocamos un contrastador, tomando una fotografía. Ello permite identificar características de los dientes anteriores que de otro modo podrían pasar desapercibidas. Se toma en las mismas condiciones que las anteriores, buscando de nuevo el enfoque sobre el colmillo.

• Oclusal superior: Tomamos la fotografía con el paciente totalmente tumbado, y sin retractores. Para separar los labios utilizamos una forma en H, y colocamos el espejo de fotografía en la boca. En esta fotografía suele necesitarse más luz, lo que nos obliga a abrir más el diafragma. Ello provoca una pérdida de profundidad de campo que dificulta que la foto quede bien enfocada, por lo que hay que enfocar cuidadosamente. Si el enfoque es correcto, todos los objetos de la imagen quedarán automáticamente en foco, dado que estamos en realidad enfocando una superficie plana, con todos los objetos de la misma en el mismo foco. Una de las mayores dificultades de esta fotografía es que se empaña mucho el espejo. Esto es muy fácil de evitar calentando el espejo previamente en agua tibia.

Longitud focal: 59 mm. Apertura: f/8 Tiempo de exposición: 1/60seg. Velocidad de obturación: 1/64 seg. ISO-200 Medición luz: Promedio central ponderado Programa: Prioridad apertura Cámara Fuji S2 Pro Objetivo Micro Nikkor 60mm Flash Nikon SB29B

• Oclusal inferior: La tomamos como la anterior, teniendo la precaución de que el paciente levante la lengua, que mantenemos atrás con el propio espejo de fotografía.

3. REGISTRO DE COLOR PARA EL LABORATORIO:

• Color con guía Vita: Tomamos una fotografía como la de frente con retractores, pero con la boca entreabierta. Seleccionamos las dos muestras de la guía Vita que creamos que mejor se aproximan al color base de los dientes, y las colocamos en la boca del paciente, procurando que queden en el mismo plano que los dientes anterosuperiores. Intentaremos que haya contacto borde a borde entre los dientes del paciente y las muestras. Si las muestras quedan en un plano anterior o posterior al de los dientes, se modifica totalmente el color, y la foto carecerá de valor, por lo que hay que esmerarse en la colocación de las muestras.

Longitud focal: 59 mm. Apertura: f/38 Tiempo de exposición: 1/60seg. Velocidad de obturación: 1/64 seg. ISO-200 Medición luz: Promedio central ponderado Programa: Prioridad apertura Cámara Fuji S2 Pro Objetivo Micro Nikkor 60mm Flash Nikon SB29B.

• Valor de los dientes: Para el protésico puede ser de mucha utilidad una fotografía en blanco y negro, para determinar el valor (luminosidad) de los dientes. En vez de tomar una foto en blanco y negro, podemos manipular informáticamente la fotografía anterior, mediante un programa de edición de fotografías. Podemos de todas formas evitar mandarla al protésico, pues el mismo puede con facilidad hacer esa conversión.

• Modificaciones: Modificando la posición del flash, haciendo que un lado del flash actúe más que el otro, o compensando la exposición, podemos conseguir fotografías que ayuden a distinguir mejor algunas particularidades de las fotografías tomadas. Así, en el ejemplo, una redución en la compensación de exposición da una fotografía demasiado oscura, pero en la que se ven mejor las hipolasias del esmalte de la paciente.

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