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Roig M, Durán-Sindreu F, Ribot J. Manual de Endodoncia. Parte 3. Diagnóstico en Endodoncia. Rev Oper Dent Endod 2006;5:23

Manual de Endodoncia. Parte 3. Diagnóstico en Endodoncia.


Miguel Roig Cayón*
Fernando Durán-Sindreu Terol**
Joan de Ribot Porta**
Montserrat Mercadé Bellido**

* Jefe de Área de Restauración Dental
** Profesor del Máster en Endodoncia
 
Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona,España



El diagnóstico endodóncico tiene dos objetivos:

          • Establecer la existencia de patologías que afecten al complejo pulpo-dentinario. Se determinará si existe o no una afectación pulpar, las características de la misma, y si es necesario un determinado tratamiento.
  • Determinar las características anatómicas y fisiológicas que pueden condicionar la realización de un tratamiento endodóncico. Debe incluir el establecer si el nivel de dificultad entra en el grado de capacitación del profesional, si precisa de consultas con otros profesionales, o si debe ser referido a otros profesionales de la salud.

El diagnóstico en endodoncia conduce a la determinación del estado pulpar de un diente. Clínicamente no es posible establecer el estado histopatológico de la pulpa. Podemos y debemos en cambio establecer la existencia o no de enfermedad pulpar en el momento en que llevamos a cabo el diagnóstico; y si la hay, determinar en qué etapa se encuentra. La pauta terapéutica dependerá de dicha etapa. Por todo ello, creemos necesario establecer dos premisas esenciales a la hora de establecer el diagnóstico pulpar:

  • Es necesario un claro conocimiento de la etiología, patogenia y sintomatología de la patología pulpo-periapical, así como de otras enfermedades de los dientes y tejidos duros y blandos adyacentes, para poder realizar el diagnóstico diferencial.
  • La sintomatología juega en ocasiones sólo un mínimo papel en la realización del diagnóstico clínico. Es frecuente la existencia de patología pulpo-periapical sin sintomatología clínica.

Para llevar a cabo un correcto diagnóstico endodóncico, y realizada ya la historia médica general, se procederá de la forma siguiente:

1.1. ANAMNESIS:

Deberemos determinar el motivo principal de consulta, que debe incluir una cronología del proceso. El síntoma principal será el dolor. Deberemos intentar determinar la localización del proceso, su origen (espontáneo o provocado), su duración y el carácter del dolor (sordo o agudo; con o sin irradiación).

Toda la información que se extraiga de la anamnesis será subjetiva (síntomas), y como tal debe valorarse. Debe contrastarse con la información objetiva (signos) aportada por la exploración. Así, si bien en muchas ocasiones la simple anamnesis nos da ya un diagnóstico de presunción, éste deberá ser ratificado por la exploración.

Es importante en la anamnesis dirigir las respuestas del paciente, dándole a elegir entre alternativas que nos permitan llegar a un diagnóstico de presunción. En caso de dolor es aconsejable dar opciones de respuesta para facilitar el diagnóstico. No basta por tanto preguntar si le duele, sino concretar las preguntas:
  • ¿le duele al comer?
  • ¿le duele al masticar?
  • ¿le duele al tomar cosas frías?
  • ¿le duele al tomar cosas calientes?
  • ¿le duelen más las cosas frías que las calientes?
  • ¿le es posible encontrar un punto o un diente donde al presionar le duela?
  • ¿le corre el dolor por la mandíbula, o hacia el ojo, o hacia el oído?
Este tipo de preguntas concretas nos permitirán establecer si el dolor al que nos enfrentamos es un dolor localizado (de componente más bien periapical) o irradiado (de componente más bien pulpar); o si se corresponde a una lesión pulpar reversible o irreversible. En muchas ocasiones el diagnóstico será fácil tras la respuesta del paciente. Así, si el paciente refiere que el dolor es constante y le calma con el frío (en ocasiones el paciente se presenta en la consulta con una botella de agua fría de la que va bebiendo regularmente para aliviar el dolor), tendremos un diagnóstico de presunción de pulpitis irreversible sintomática avanzada, y deberemos buscar el diente problema para realizar un tratamiento de urgencia que detallamos en un capítulo aparte. En otros casos el diagnóstico puede llegar a ser verdaderamente complejo. Es importante intentar llegar a un diagnóstico de presunción (que puede incluir una o varias entidades patológicas) antes de pasar a la exploración física.

1.2. EXPLORACIÓN FÍSICA:

La exploración, que incluye la inspección, palpación y percusión, debe extenderse a los tejidos duros dentarios y a los tejidos blandos circundantes. Aunque en la misma debemos intentar encontrar evidencias que nos ratifiquen o descarten las posibles opciones que nos ha abierto la anamnesis (diagnóstico diferencial), ello no debe hacernos olvidar la importancia de seguir una sistemática en la exploración que evite que nos puedan pasar por alto elementos de alto valor diagnóstico, o entidades clínicas diferentes al motivo principal de consulta, pero que estamos obligados a diagnosticar y comunicar al paciente, tales como tumores de los tejidos blandos orales. La exploración física debe siempre incluir:

1.2.1. Inspección:

La inspección deberá siempre seguir una rutina clínica, y remitimos al lector a cualquier tratado para una mejor descripción de este apartado. Recordar tan solo la importancia de no dejar de lado la inspección de los tejidos blandos, que es probablemente lo primero que debamos evaluar. Siguiendo un orden siempre igual en todos los pacientes, buscaremos la existencia de inflamación de los tejidos, de fístulas, de cambios de coloración, de úlceras. Las fístulas en ocasiones se manifiestan a nivel extraoral, sobre todo en la mandíbula.

Concluida la exploración de los tejidos blandos, procederemos a la exploración de los tejidos dentarios, buscando dientes con pérdidas de tejido duro (traumatismos, abrasiones, erosiones, atricciones, abfracciones), cavidades, restauraciones o recubrimientos cuspídeos. Tras la anamnesis y la inspección, en muchos casos podemos llegar casi a un diagnóstico de certeza de la patología, si bien habitualmente es preciso ratificarlo con la palpación y pruebas complementarias (sobre todo la radiografía intraoral).

1.2.2. Palpación:

La palpación de los tejidos blandos nos permite evaluar la existencia de tumefacciones, y de las características de las mismas. Podremos evaluar también la alteración de la sensibilidad de los tejidos orales alrededor del diente a examen. Un aumento en la sensibilidad indica que la inflamación del ligamento periodontal, alrededor del diente afecto, se ha extendido al periostio. Con la palpación también se puede detectar una tumoración incipiente. Palparemos bilateralmente para detectar las diferencias.

La palpación nos permitirá determinar la existencia de movilidades dentales, que nos orientarán sobre la integridad del aparato de inserción del diente. Se realizará mediante un instrumento rígido, tal como el mango de un espejo, y no sólo con los dedos. La prueba de movilidad deberá complementarse con otras pruebas, fundamentalmente de vitalidad pulpar, para comprobar el nivel de afectación pulpar, ya que la inflamación periodontal puede deberse a múltiples causas. Así, podemos tener movilidad dentaria por la presión originada por el exudado purulento de un absceso perirradicular agudo, una fractura radicular, un traumatismo reciente, el bruxismo crónico o el desplazamiento dental y ortodóncico.

En ocasiones, el paciente refiere la existencia de parestesias en el labio y mentón. Ello puede deberse a causas diversas, pero una relativamente frecuente es una inflamación periapical importante en premolares inferiores, que puede provocar una compresión del nervio dentario inferior. En estos casos es preciso completar la palpación con una delimitación de la zona parestésica, para lo cual podemos utilizar una aguja de inyección, e irla apoyando (sin clavarla) sobre diferentes puntos, preguntando al paciente si la nota o no. Con ello podremos trazar un mapa de la zona y comprobar la evolución del caso.

1.2.3. Percusión:

La percusión es un elemento de ayuda para localizar dientes con dolor periapical. La percusión de un diente con patología periapical aguda puede dar dolor de moderado a severo. Es preciso realizar siempre una presión digital ligera sobre el diente antes de percutir con el mango del espejo. La percusión sobre un diente con una gran irritación periapical puede provocar un dolor muy agudo, y en esos casos la simple presión ligera sobre el diente puede orientar el diagnóstico. La prueba de la percusión (o de la presión digital ligera en casos de dolor severo) es siempre por comparación. No basta la respuesta ante un diente, sino que es preciso comparar con la respuesta ante el mismo estímulo de los dientes vecinos y a poder ser el contralateral. En casos agudos el dolor puede afectar no al diente causal sino también al vecino, complicando ligeramente el diagnóstico. En esas situaciones la inspección y la exploración complementaria (radiografías fundamentalmente) pueden ayudar al diagnóstico. Es un consejo útil evitar que el paciente sepa sobre qué diente estamos percutiendo, pues tienden a tratar de focalizar el dolor en el diente que creen responsable del mismo. Puede para ello darse una numeración a cada diente en el momento de percutir (“voy a golpear sobre el diente número uno”… “ahora sobre el dos”… “ahora sobre el tres”,… y así sucesivamente) y preguntar al final cuál le ha dolido más. Si queremos repetir la prueba, puede ser útil cambiar el orden de la numeración para confirmar que el paciente no está dirigiendo involuntariamente la respuesta hacia un diente.

La percusión puede también ser de ayuda en situaciones sin patología pulpar, tales como traumas oclusales o patología periodontal. Se ha descrito que en los problemas periodontales molesta más la percusión horizontal (en sentido vestíbulo-lingual) que la vertical (sobre la cara oclusal o borde incisal), al revés de lo que ocurriría en las lesiones de origen pulpar. No obstante es difícil clínicamente establecer esa diferencia.

1.3. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA:

1.3.1. Pruebas térmicas

Tradicionalmente se han venido realizando pruebas de frío y de calor. Cuando un diente es expuesto a un cambio brusco de temperatura, este cambio determina una reacción pulpar que da lugar a dolor. El dolor como respuesta ante el estímulo de la pulpa normal es proporcional a la intensidad de dicho estímulo, y desaparece cuando el estímulo se retira. No obstante, la intensidad con que el paciente percibe el estímulo es totalmente subjetiva, y varía sustancialmente de unos pacientes a otros. La existencia de muy diferentes umbrales de percepción del dolor de unos pacientes a otros hace que estas pruebas nunca sean válidas a no ser que comparemos no entre pacientes, sino entre dientes similares del mismo paciente. Cabe recordar, por otro lado, que ese umbral de respuesta en el paciente es también variable en función de las condiciones del paciente.

Cuando la pulpa sufre cambios, la respuesta ante los estímulos varía. En estos casos podemos observar bien reducción o ausencia de respuesta, o bien aumento de la respuesta. Asimismo, la respuesta puede pasar de desaparecer a la retirada del estímulo (dolor de segundos de duración), a prolongarse hasta minutos después de retirar el estímulo (dolor de minutos de duración). En pacientes que acuden con dolor espontáneo, la aplicación de frío o calor podrá aliviar o exacerbar el dolor, y constituirá en ese caso una prueba concluyente para el diagnóstico.

1.3.1.1 Prueba de frío

La prueba térmica más habitual es la prueba de frío. Para realizarla nos valemos de una bolita de algodón pequeña sujeta con unas pinzas con cierre, y la congelamos por medio de un gas comprimido. Inmediatamente colocamos dicha torunda de algodón sobre la superficie vestibular de uno de los dientes a explorar, previamente secado con una gasa o con un rollo de algodón. Seguidamente exploramos otro diente, y así varios. El diente problema lo exploramos entre dientes presuntamente normales, para ver si existen diferencias en la respuesta. La prueba puede realizarse si se prefiere con carpules congelados o cualquier otro sistema de dispensado de frío. El objetivo de la prueba es no sólo ver cual es el diente que da más o menos respuesta, sino en ocasiones, ver si el dolor provocado persiste más allá de la retirada del estímulo o no. Hay que realizar la prueba siempre con cautela, advirtiendo al paciente del dolor que puede llegar a percibir. Y si siempre debemos ser cuidadosos, más aun en aquellos pacientes que refieren sintomatología de pulpitis irreversible. En ellos evitaremos la prueba si no es imprescindible, pues el dolor que podemos causar puede ser muy importante. Debemos explicar al paciente en esos casos que sólo podemos determinar el diente causal provocándole un episodio de dolor, y que sólo identificando el diente causal podremos llevar a cabo el tratamiento que resuelva su problema.

El cloruro de etilo fue inicialmente el gas utilizado. Este producto ha sido substituido por el tetrafluoretano, sin fluorocarbono (perjudicial para el medio ambiente). Se utiliza también dióxido de carbono, que por su baja temperatura, -78º C, da resultados reproducibles y fiables, incluso en dientes inmaduros. Sin embargo, se ha descrito que esa temperatura tan baja puede producir una línea de infracción en el esmalte y largos periodos de exposición (de entre 1 a 3 minutos) pueden provocar cambios pulpares, con formación de dentina secundaria. Puede utilizarse también dicloro-difluorometano, cuya temperatura está alrededor de -28º C. Como el dióxido de carbono, da resultados reproducibles y fiables, desde dientes maduros a inmaduros. Sin embargo, también se han descrito casos de infracción del esmalte. Si bien hay autores que han recomendado el uso de barritas de hielo, o carpules rellenos de agua congelados, la eficacia de los mismos es muy cuestionable, siendo preferible utilizar alguno de los métodos descritos.

La respuesta pulpar al frío debe ser puesta siempre en cuestión cuando el resultado es la ausencia de respuesta al frío. Si las pruebas producen dolor agudo, superior a los dientes de referencia (vecino o contralateral), y, sobre todo, si el dolor no cede en segundos, sino que persiste minutos, nos encontraremos ante una lesión pulpar irreversible. Si el resultado es la ausencia de respuesta, no podemos por el contrario afirmar que exista una necrosis pulpar. Esto es especialmente relevante en el caso de los traumatismos dentarios. Frente a la actitud más intervencionista propuesta en los libros de texto clásicos ante la falta de respuesta a las pruebas térmicas en un diente tras un traumatismo, hoy se tiende a conceder a la pulpa siempre el beneficio de la duda. Así, si no existe respuesta a las pruebas del frío, sólo se realizará el tratamiento de conductos si tenemos síntomas o signos clínicos de patología pulpar irreversible.

1.3.1.2 Prueba de calor

La prueba de calor puede hacerse con una barrita de gutapercha de un cierto grosor, que calentamos a la llama, y colocamos sobre la superficie vestibular del diente. Es útil secar primero el diente, y a continuación pincelarlo con vaselina líquida, para evitar que la gutapercha se pegue a la superficie vestibular. Sin embargo, en ocasiones puede ser difícil evaluar el diente causante de sintomatología aguda provocada por calor. En esos casos mejor que la barrita de gutapercha parece ser aislar diente a diente con dique de goma, e irrigar el diente aislado con agua caliente a 60º C. Con esta prueba no buscamos evaluar el estado pulpar en sí, sino determinar cuál es el diente responsable en pacientes que refieren dolor de tipo pulpar al tomar cosas calientes. En estos casos la barrita de gutapercha es poco práctica, y por el contrario el usar un líquido, reproduciendo mejor por tanto el estímulo real, es mucho más eficaz, y carece de riesgos (exceptuado el de causar un dolor agudo al paciente). Es esencial en esta prueba el aislamiento del diente en esos casos.

1.3.2. Pruebas eléctricas

El pulpómetro usa la excitación eléctrica para la estimulación de las fibras sensoriales A-delta pulpares. Una respuesta positiva simplemente indica la existencia de fibras sensoriales con vitalidad. Esta prueba no proporciona ninguna información sobre la vascularización de la pulpa, que es el verdadero determinante de su vitalidad. Por los falsos positivos y falsos negativos, unido a la poca especificidad, es una prueba que cada vez realizamos menos, y aporta poca información respecto a las pruebas térmicas.

1.3.3. Prueba de la cavidad

En algunas ocasiones tenemos sospechas de la existencia de una necrosis pulpar, pero no estamos totalmente seguros. En esas circunstancias, sin anestesia, podemos tallar una pequeña caja en oclusal (premolares y molares) o bucal (incisivos y caninos), penetrando en dirección pulpar. Si accedemos a la pulpa sin dolor, es que existía la necrosis. Si el paciente tiene sensibilidad durante la penetración a dentina, implicará la existencia de vitalidad pulpar, obligando a reevaluar la necesidad de tratamiento de conductos. En caso de decidir no hacer el tratamiento de conductos, los actuales sistemas de obturación con resinas compuestas permiten un sellado correcto de la pequeña cavidad tallada sin riesgo estético ni funcional para el diente.

1.3.4. Prueba de la anestesia

La prueba de la anestesia permite localizar el origen del dolor. En pacientes con dolor agudo en que nos es difícil establecer el origen del dolor (por ejemplo pacientes con muchas restauraciones con pulpitis irreversible sintomática sin lesiones de caries nuevas), el anestesiar una zona puede ayudarnos a determinar el origen aproximado de la lesión. El problema de esta prueba es que nos descarta un cuadrante o un grupo dentario, pero nos impide proseguir con otras pruebas exploratorias, ya que, si anestesiamos la zona problema, ya no habrá más respuesta al resto de pruebas.

1.3.5. Radiografía

La radiografía es una exploración complementaria, y por ello se debe realizar, en la fase diagnóstica, sólo para ayudar en el diagnóstico diferencial. En muchos casos, podemos llegar a ese diagnóstico sin necesidad de dichas radiografías. No obstante, aun cuando se haya alcanzado un diagnóstico de certeza sin necesidad de tomar radiografías, si queremos llevar a cabo un tratamiento de conductos radiculares tenemos la obligación de hacer un estudio detallado de las características de las raíces, y ello sólo es posible con el concurso de la radiografía.
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Fig.1.1 Regla del objeto palatino. "El objeto situado a palatino sigue al cono radiográfico". Al colocar el cono desde mesial, el objeto palatino se situa a mesia., y al colocarlo a distal, el objeto palatino queda a distal.

Para un buen diagnóstico endodóncico necesitamos unas radiografías mínimas, que para nosotros son una radiografía de aleta de mordida y dos o mejor tres radiografías periapicales. La radiografía de aleta de mordida nos permite visualizar detalles para nosotros de máxima importancia, tales como:
  • Posición de la cresta ósea interproximal respecto a la lesión de caries interproximal (si ésta existe). Ello nos orientará sobre la restaurabilidad del diente, y sobre la posibilidad de realizar un buen aislamiento del diente. Como comentaremos en el apartado de aislamiento, si no somos capaces de conseguir un aislamiento absoluto del diente no debemos realizar el tratamiento de conductos, porque no podremos desinfectar bien el sistema de conductos, y porque no podremos realizar una restauración correcta con posterioridad. Si bien la certeza absoluta de la restaurabilidad nos la dará el sondaje profundo bajo anestesia en busca de la cresta, la radiografía nos orientará enormemente, permitiendo dar más información al paciente antes de hacer nada, y evitando por tanto las siempre desagradables sorpresas. Para poder restaurar un diente es preciso que exista suficiente tejido duro dentario por encima de la cresta ósea como para que nuestro material de restauración no invada el espacio biológico, es decir, que la distancia entre la cresta ósea y el límite del tejido dentario sano sea cuanto menos de 2,7 milímetros. De lo contrario, para poder restaurar el diente deberíamos o bien realizar una extrusión ortodóncica del diente, o proceder a un alargamiento quirúrgico de la corona clínica. Esas actuaciones deben explicarse al paciente dentro del plan de tratamiento, y previo a la realización del mismo. Si siendo necesarias no son aceptadas por el paciente o no se cumplen los requisitos para poderlas llevar a cabo, no tiene sentido llevar a cabo el tratamiento de conductos.
  • Posición y tamaño de la cámara pulpar en el diente: es imprescindible conocer las características de la cámara pulpar previo al inicio de la apertura. En caso de una cámara normal nos indicará cual es el punto más adecuado para llevar a cabo la penetración inicial de nuestra fresa. En otros casos nos indicará la existencia de calcificaciones que puedan comprometer el éxito del tratamiento, y hagan por ello desaconsejable la actuación de un clínico sin la adecuada experiencia y adiestramiento.
Para llevar a cabo el diagnóstico suele precisarse más de una radiografía periapical: una toma ortoradial, y otra mesio y/o distoradial. La radiografía ortoradial la utilizaremos para determinar:
  • Longitud aproximada del diente.
  • Tamaño de la cámara pulpar y de los conductos radiculares.
  • Trayecto de los conductos.
  • Radiolucideces dentarias: caries y reabsorciones.
  • Curvatura de las raíces en sentido mesiodistal.
  • Posición y características del foramen apical.
  • Existencia de radiolucideces periradiculares.
  • Defectos periodontales.
La realización de radiografías mesio y distoradiales nos permitirán una mejor determinación de:
  • Número de raíces presentes.
  • Número de conductos presentes.
  • Posibles curvaturas en sentido vestíbulo-bucal.
En algunas ocasiones, el rayo debe orientarse no hacia mesial o hacia distal, sino hacia más apical o hacia más coronal. Ello es así en el diagnóstico de posibles fracturas horizontales tras un impacto en los dientes del sector anterior, pues esas fracturas sólo se evidencian en caso de que el haz de rayos sea paralelo a dicha fractura, que suele tener un trayecto oblicuo de vestibular a palatino.

Una de las determinaciones importantes a realzar es el seguimiento, en las distintas radiografías periapicales, del trayecto y posición del los conductos respecto a la raíz. Existen dos situaciones particulares respecto a la trayectoria de los conductos que merecen ser resaltadas:

  • Los conductos tienden a estar centrados en la raíz, a excepción de las raíces con más de un conducto. Cuando en la toma radiográfica el conducto no se encuentra centrado en la raíz, deberemos pensar en la existencia de más de un conducto en dicha raíz. En muchas ocasiones un conducto puede aparecer centrado en una toma radiográfica (por ejemplo la ortoradial), y descentrado en otra. Es uno de los motivos por los que creemos necesario tomar radiografías en más de una proyección en la fase diagnóstica.
  • Un conducto ancho que en su avance hacia apical de repente desaparece nos debe hacer pensar en la posibilidad de que a ese nivel exista una bifurcación, que deberemos intentar localizar posteriormente en la instrumentación. La radiografía puede ser también de utilidad en el análisis de los trayectos fistulosos. La inserción de una punta de gutapercha de un calibre en torno a un 30 en el interior del trayecto fistuloso, y la posterior realización de una radiografía, nos puede ser de gran utilidad para establecer el origen de la lesión.
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Fig 1-2. El uso de diferentes proyecciones del rayo nos permite hacernos una imagen mental de la forma tridimensional del diente, y pone de manifiesto estructuras (en este caso una raíz accesoria) que de otro modo podrían pasar inadvertidas.

1.3.5.1 Radiografía digital:

Los avances informáticos alcanzaron hace tiempo al campo de la radiografía, existiendo en el mercado dispositivos que permiten la obtención de imágenes radiográficas digitalizadas. Entre sus principales ventajas destacan la rapidez de obtención de las imágenes y la reducción de la radiación sobre el paciente. Obvia, por otra parte, los posibles problemas de un inadecuado revelado. Es también una ventaja el permitir una gestión más fácil del fichero de pacientes, pues se archivan directamente en el sistema informático (si disponemos de él), de modo que no se producen pérdidas de radiografías, no se deterioran, y se puede acceder fácilmente a las mismas (naturalmente, todo ello queda condicionado al establecimiento de un adecuado sistema de seguridad para la información). Entre sus inconvenientes cabe destacar el coste de adquisición aun alto de estos dispositivos. La calidad de la imagen es ya equiparable, clínicamente, a la de la radiografía convencional. En los sistemas con cable, aunque el tamaño del sensor es, pese a las continuas mejoras, todavía más grueso de lo que sería de desear, en el campo de la endodoncia parece que ya no tiene vuelta atrás. De los diferentes tamaños de captores en el mercado, en endodoncia parece más útil el tamaño pequeño (que muchas casas comerciales denominan “universal”). El tamaño grande es más idóneo para realizar radiografías de aleta de mordida, pero más difícil de posicionar en zonas complejas como parte posterior del maxilar superior o incisivos de pacientes con bocas pequeñas. Naturalmente lo ideal es contar con ambos captores, pero, de empezar por uno, en endodoncia preferimos hoy por hoy el más pequeño.

Existen en el mercado sistemas de radiografía digital sin cable. Unos consisten en placas de fósforo muy semejantes en tamaño a las placas convencionales. No obstante, estos sistemas, exigen una especie de "revelado" (lectura de la información de las placas mediante un escaneo láser) que demora la obtención de las radiografías hasta un minuto. Hay otros sistemas con un captor CCD semejante a los de cable, pero inalámbrico. Su problema es el grosor, la posibilidad de interferencias por las ondas electromagnéticas, y, sobre todo, la necesidad de renovación constante de las baterías de la placa.

Una última consideración respecto a la imágenes digitalizadas es que, a efectos jurídicos, el valor de las mismas es cuestionable. Las imágenes radiográficas digitales pueden ser manipuladas fácilmente, con muchos de los programas informáticos comercializados para el tratamiento de imágenes. Ello hace necesario estudiar sistemas para garantizar la inviolabilidad de las imágenes archivadas, de cara a utilizarlas como elementos ante eventuales acciones judiciales. Existe para garantizar el que las radiografías no estén manipuladas un protocolo de seguridad internacional que permite establecer si la imagen es la original del sistema radiológico o no. Por ello es importante comprar sistemas que estén acogidos a dicho protocolo. En caso de necesidad, la casa comercial puede aportar un algoritmo que permita determinar la no manipulación de la imagen por parte del clínico, y con ello su autenticidad.

Parece obvio al hablar de radiografía en endodoncia señalar la importancia que tiene la obtención de radiografías de buena calidad durante el tratamiento. No obstante, de igual importancia es poder obtener imágenes radiográficas "superponibles" en el tiempo, de cara a evaluar la evolución. Para satisfacer ambos objetivos (buena calidad de las imágenes, sin deformaciones y mínimas repeticiones; y reproducibilidad de las imágenes) es altamente recomendable, sino imprescindible, utilizar posicionadores para la realización de dichas radiografías. Con ellos no sólo es más sencillo tomar buenas radiografías, sino que además, si se colocan siempre de la misma forma, nos facilitarán la comparación de radiografías tomadas con mucho tiempo de diferencia. Ello nos permitirá poder evaluar si hay cambios o no en las revisiones a plazo de los tratamientos antiguos, cosa sólo posible si las imágenes tienen la misma proyección. Los que más utilizamos son el Bite-Wing de Hawe-Neos para las radiografías de aleta de mordida (de extraordinaria utilidad en la endodoncia, de cara a planificar el tratamiento y localizar los conductos), el Rinn para las radiografías periapicales pre y postratamiento, y el EndoRay para las radiografías peroperatorias. No obstante, la elección del posicionador depende más del gusto del operador que de la bondad real del dispositivo. Así, con unas simples pinzas mosquito, se pueden tomar las mejores radiografías. Sosteniendo sólo con el dedo, ya es mucho más difícil, y además se recibe radiación, debiéndose por ello evitar este sistema.

1.3.6. Examen periodontal

Es obviamente imprescindible establecer la viabilidad desde el punto de vista periodontal de un diente antes de proceder a un tratamiento de conductos del mismo. No obstante, no vamos a entrar en este apartado en el examen periodontal profundo, remitiendo a los interesados a un texto de periodoncia. Aquí queremos centrarnos en aspectos más puramente endodóncicos.

El examen periodontal en endodoncia tiene varios objetivos. Uno es establecer, como ya hemos dicho, la posición de la cresta ósea frente a los límites cervicales de las lesiones de los tejidos duros del diente. Entre ambas estructuras deben existir un mínimo de 2,67 mm. para que se respete el espacio biológico marginal. Si ese mínimo no se da, sabemos que existirán muchas dificultades para el buen aislamiento, y, sobre todo, será difícil, sino imposible, realizar una buena restauración del diente. Es importante descubrir esa situación antes de iniciar el tratamiento, para advertir al paciente del problema, y, en su caso, al dentista referidor. La endodoncia debería realizarse sólo en base a un plan de tratamiento completo para el diente a tratar (y mejor aun, para el sistema estomatognático en su conjunto), y ello debe incluir, necesariamente, la restauración del mismo. Un segundo objetivo de la exploración es establecer la existencia de bolsas (o pseudobolsas) de origen endodóncico. Situaciones tales como: un drenaje de una lesión apical de origen pulpar a través del ligamento periodontal; una fractura radicular; o un surco palatogingival, relativamente frecuente en los incisivos laterales superiores. Esas situaciones tienen en común la existencia de un sondaje de base estrecha. El sondaje de base estrecha implica que, al sondar, obtenemos un valor más o menos constante, para, de repente, profundizar mucho en un punto, e inmediatamente después volver a valores homogéneos. Frente a estas bolsas de base estrecha tendríamos las bolsas periodontales, que dan un sondaje generalmente de base ancha, es decir, que progresivamente hay aumento del sondaje en una cara del diente, hasta alcanzar el máximo, y luego disminuir poco a poco.

1.3.7. Transiluminación

Más adelante comentaremos el aumento de frecuencia de consultas por posibles fracturas o fisuras dentarias. Su diagnóstico no es sencillo, y ante la sospecha, son varias las pruebas a tomar en consideración. Una muy útil es la transiluminación. Consiste en colocar, con la lámpara del equipo apagada, una fuente de luz a vestibular o bucal del diente sospechoso, y mirar desde el otro lado. La fuente de luz puede ser desde una luz azul de una lámpara de polimerización hasta la luz del instrumental rotatorio. Una luz más potente es preferible a una de menos energía. En caso de existir una grieta en profundidad, el haz de luz se interrumpe en ese punto, poniéndose así de manifiesto algunas de las grietas de dentina. Es importante recordar la frecuente presencia de fracturas en esmalte de los dientes de los adultos, incluso adultos jóvenes, siendo trascendente las grietas sólo si se extienden a dentina. En estos casos la transiluminación puede ser de ayuda. No obstante no es una prueba definitiva, sino que ayuda a la localización de un diente problema ante una sospecha en base a la exploración física u otras pruebas complementarias realizadas.

1.3.8. Tinción dentaria

Para determinar la existencia de fisuras dentarias podemos además recurrir a la tinción de las mismas con diferentes colorantes. Se ha sugerido la eliminación de dentina en el surco teñido hasta llegar a dentina limpia, para así establecer la extensión de la fisura. Es desaconsejable proceder de este modo en caso de encontrarnos con una pulpa sin patología irreversible. En casos de lesión irreversible puede ser más importante realizarla, pues de no eliminar toda la grieta, ésta permitirá la filtración bacteriana, y comprometerá seriamente el futuro del diente. El uso de esta prueba sigue siendo frecuente, si bien la cada vez más frecuente utilización de sistemas de magnificación permiten evidenciar muchas de las grietas sin concurso de los colorantes.

1.3.9. Prueba de la mordida

Esta prueba tiene como principal finalidad determinar la existencia de un síndrome de diente fisurado. Sospechamos de este síndrome en pacientes jóvenes con facetas de desgaste importante y signos de apretamiento dental, dolor a la masticación y ausencia de caries. A la anamnesis el paciente refiere dolor al masticar. El dolor se relaciona más con el dejar de apretar que con el apretar. Para evaluar si esto sucede, puede colocarse un elemento (cuña de madera, por ejemplo) en la fosa del diente sospechoso, y hacer ocluir sobre ella. Al dejar de ocluir, en caso de síndrome de diente fisurado, el paciente puede referir dolor. En otras ocasiones el paciente puede referir dolor a la simple oclusión, debido a otras causas, tales como un trauma oclusal, pero ello se suele diagnosticar ya bien por medio de la palpación o percusión sobre ese diente.

1.3.10. Incisión quirúrgica exploratoria

Por ignorancia anterior, por un envejecimiento de la población, por cambios dietéticos, o sobre todo, por los cambios sociales de la población, la incidencia de fracturas dentarias no causadas por la caries ha aumentado de modo significativo en la clínica diaria. La inspección, palpación, sondaje y radiografías pueden dar una orientación diagnóstica clara en algunos casos. No obstante, en muchos otros, la única forma de establecer el diagnóstico es por medio del levantamiento de un colgajo y observación de la raíz, preferiblemente ayudados por un sistema de magnificación (lupas de aumento o microscopio clínico).

1.3.11. Flujo pulpar

Los instrumentos que detectan la circulación pulpar son parte de la nueva tecnología en desarrollo que probablemente determine la aparición de nuevos métodos para determinar la presencia de tejido pulpar vital en un diente, que de otra manera, no tendría respuesta. La mayor parte son aditamentos muy sensibles que detectan los componentes sanguíneos pulpares o el flujo sanguíneo.

En la espectrometría de longitud de onda dual, la pulsioximetría y la flujometría de Láser Doppler, los componentes sanguíneos se demuestran al detectar la oxihemoglobina, concentraciones bajas de sangre o pulsaciones en la pulpa. Se aplican sensores a la superficie del esmalte casi siempre en vestibular o lingual.

El aparato de Láser Doppler mide y determina el flujo sanguíneo de la pulpa dentaria. Se basa en señales de reflexión variables que dependen de la dirección y la velocidad de movimiento de los eritrocitos al ser irradiados con la luz del láser.

La medición de flujo sanguíneo pulpar por medio del Láser Doppler, es una prueba que se basa en el principio real de vitalidad, dado que la vitalidad pulpar depende más de la vascularidad que de la inervación; de hecho se ha comprobado que el aporte sanguíneo puede disminuir considerablemente antes que la inervación degenere.

Ninguno de estos dispositivos está hoy al alcance del clínico.

1.4. PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL DEL DIENTE

Un adecuado diagnóstico exigirá además la realización de un plan de tratamiento para el caso concreto al que nos enfrentamos. Y no nos referimos tanto a la planificación del tratamiento de conductos, si es que éste va a realizarse, como al proyecto global para el diente concreto a tratar, que debe incluir todas las especialidades odontológicas. A la hora de diseñar el mismo es esencial establecer:
  • Si va a ser posible reconstruir el diente una vez completado el tratamiento endodóncico. Si no es así, el tratamiento endodóncico carece de sentido.
  • Si periodontalmente el diente va a poder ser conservado.
  • Si el diente es o no importante para la salud dental del paciente.
  • Si no concurren en el paciente factores generales que desaconsejen la realización de un tratamiento de conductos (factores físicos o sociales).
  • Si el caso a tratar entra dentro de los límites marcados por la habilidad clínica del profesional. Es necesario saber transmitir al paciente la necesidad de recurrir a otros profesionales de la salud bien sea para ayudar en el diagnóstico, bien sea para la realización de fases o de la totalidad del tratamiento.

1.4.1. Determinación del grado de dificultad del tratamiento:

Decidida la necesidad de proceder a un tratamiento de conductos, el clínico debe intentar determinar el grado de dificultad del caso. Ello es necesario porque no todos los casos tienen el mismo nivel de dificultad, ni todos los profesionales la formación y medios técnicos para llevarlos a cabo con éxito. La endodoncia no es una ciencia reservada a los especialistas en la misma, sino que es también patrimonio de los dentistas generales. No obstante, hay en ella suficiente cuerpo de conocimientos y técnicas como para justificar la existencia de profesionales que se dediquen a ella en exclusiva. Por ello el clínico general debe ante cada situación clínica decidir si el caso en cuestión entra dentro de su campo de competencia, por formación y medios técnicos, o es preciso el concurso de un profesional especializado. El número de casos que precisan de estos profesionales es pequeño en porcentaje, pero alto en números absolutos, pues la demanda de tratamientos de conductos está creciendo notablemente. Ello se debe a las mejores expectativas de éxito que los nuevos conocimientos, técnicas y materiales han puesto al alcance de los odontólogos; a la mayor confianza en estos tratamientos por parte de los dentistas, en gran medida por las mejoras técnicas; y a la mayor valoración que los pacientes hacen cada día de su boca y conservación de sus dientes.

Aun existiendo muchos medios para evaluar la dificultad de los tratamientos, nos parece especialmente útil el propuesto por la Asociación Americana de Endodoncistas. Establecen tres niveles de dificultad, baja, media y alta. Cada uno de estos niveles requiere de una determinada cualificación por parte del profesional que la practica. A continuación, valora los diferentes aspectos del caso a tratar, evaluando los problemas que puede tener en cada situación. Se evalúa:

1.4.1.1 Características del paciente:

Un paciente con problemas nerviosos, dificultades para ser anestesiado, muy propenso a las náuseas, o con una muy limitada apertura de la boca, puede ser en muchos casos muy complicado de tratar. Hacerlo sin la suficiente destreza, con el mayor tiempo y complejidad que ello comporta, puede llevar al fracaso una situación clínica que, desde la simple evaluación radiográfica, pudiera parecer muy simple. Es preciso por ello evaluarlo.

1.4.1.2 Características del diagnóstico y tratamiento:

La dificultad del caso está relacionada con parámetros tales como:

1.4.1.2.1 Complejidad de la sintomatología:

El diagnóstico muchas veces responde a situaciones en que se reconocen con facilidad los signos y síntomas, y estos se relacionan de forma coherente con estados pulpo-periapicales. No obstante, se dan en ocasiones situaciones en las que se requiere diagnóstico diferencial extenso, por la complejidad de la sintomatología, que pueden hacer incluso muy difícil establecer un diagnóstico preciso. Esto es especialmente problemático en pacientes con una historia de dolor orofacial crónico.

1.4.1.2.2 Dificultades con la radiografía:

Para establecer el diagnóstico, es esencial contar con buenas radiografías del caso. Si bien lo habitual es que podamos tomarlas con facilidad, no siempre es esa la situación. Así, podemos encontrarnos con pacientes en que un suelo de boca alto, un paladar estrecho o bajo, o un torus muy prominente, pueden dificultar la colocación del captor radiográfico (digital o convencional). Estas dificultades pueden llegar en ocasiones a imposibilitar la obtención de radiografías útiles, como sería el caso de superposición de estructuras anatómicas tales como un diente incluido. En la radiografía obtenida podemos encontrar unos conductos de muy fácil identificación y trayectoria clara, o podemos observar la existencia de cámaras pulpares muy o totalmente calcificadas, con conductos no identificables en la imagen radiográfica, y que serán de tratamiento enormemente complejo.

1.4.1.2.3 Variantes anatómicas:

Las dificultades anatómicas cabe separarlas en dos apartados. La corona puede tener una morfología anatómica normal, lo que a priori facilita el tratamiento, al poder seguir pautas prefijadas de tratamiento. Los problemas empiezan cuando el diente a tratar presenta coronas, es pilar de puente. Si además las coronas no reproducen la forma inicial del diente la dificultad del tratamiento es mucho mayor.

Otra fuente de complicación es la existencia de anormalidades en los dientes, que pueden ser moderadas o de poca repercusión, como el taurodontismo, hasta convertirse en una complejidad extrema, como los casos del diente invaginado o dens in dente, fusiones y geminaciones.

Una última posible fuente de complicación es la existencia de una morfología de los conductos anómala. Situaciones como curvaturas abruptas, ejes radiculares no coincidentes con el eje coronario, presencia de raíces adicionales o conductos que se dividen en el tercio medio o apical hacen que el tratamiento se convierta en un desafío incluso para profesionales expertos.

Por último, sería necesario comentar las situaciones anatómicas que, siendo normales, entrañan una gran complejidad terapéutica. Tal es el caso de los molares superiores, que con una muy alta frecuencia cuentan con un cuarto conducto, el mesio-palatino, complicado de localizar y más aun de instrumentar.

1.4.1.2.4 Procesos destructivos o neoformativos:

Si el conducto se visualiza bien en todo su recorrido, se presume una mayor facilidad para el tratamiento. Por el contrario, cuando no vemos adecuadamente el conducto, por la presencia de calcificaciones, la complejidad aumenta. La existencia de procesos de destrucción dentaria dificultan el tratamiento y empeoran el pronóstico. Las reabsorciones apicales mínimas complican la obtención de un tope apical, pero pueden llegar a solventarse con una preparación adecuada. Las reabsorciones internas o externas, convierten hacen que el tratamiento sea de máxima dificultad, haciendo incierto el futuro del diente aun en manos de profesionales con la mejor formación y experiencia en el campo de la endodoncia.

1.4.1.3 Consideraciones adicionales:

1.4.1.3.1 Antecedentes de traumatismo:

El tratamiento de urgencia de los traumatismos dentarios debiera estar en manos de los dentistas generales. Para ello todos los profesionales deberían tener una formación adecuada en esta área de la odontología, pues una actuación adecuada y diligente es con frecuencia la clave para el buen pronóstico del caso. No obstante, aun siendo el tratamiento inicial responsabilidad del clínico general, situaciones como fracturas complicadas (entendiendo como fractura complicada, de acuerdo a los criterios de la Asociación Internacional de Traumatología Dentaria, la que implica una exposición pulpar) en dientes con ápice no formado, fracturas alveolares, fracturas horizontales, avulsiones, intrusiones o luxaciones laterales, requieren de conocimientos específicos sólo al alcance de aquellos, endodoncistas o no, que tengan dilatada experiencia y conocimientos actualizados sobre traumatología dentaria. De lo contrario el pronóstico del diente empeorará enormemente.

1.4.1.3.2 Intentos de tratamiento anteriores:

Los dientes que ya han sido tratados, bien de forma completa, bien en forma tentativa, suelen suponer un desafío importante. Es cierto que hay dientes endodonciados que requieren un retratamiento en los que, debido a la escasa o nula instrumentación anterior, la situación se asemeja a la de un diente no tratado. Sin embargo, por lo general, los dientes ya tratados suponen una gran dificultad. La presencia de escalones, transportes, instrumentos fracturados o, en algunos casos, perforaciones, hacen difícil alcanzar los objetivos de tratamiento. Ello hace que los retratamientos, incluyendo en ellos los tratamientos ya empezados por otros profesionales, deban ser considerados siempre de la mayor dificultad, dificultad que debe plantearse al paciente antes del inicio de cualquier acción terapéutica.

1.4.1.3.3 Procesos endo-periodontales:

La enfermedad periodontal leve o moderada no suele suponer una mayor dificultad de tratamiento. No obstante, si serán de máxima dificultad tratamientos de situaciones con enfermedad periodontal avanzada, dientes figurados con complicaciones periodontales, o existencia de amputaciones radiculares previas al tratamiento de conductos.
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