RODE - Revista de Operatoria Dental y Endodoncia - Endodoncia 1. Concepto de Endodoncia.

Roig M, Morelló S. Manual de Endodoncia. Parte 1. Concepto de Endodoncia. Rev Oper Dent Endod 2006;5:20

Manual de Endodoncia. Parte 1. Concepto de Endodoncia.

Miguel Roig Cayón*
Sergio Morelló Castro**

* Jefe de Área de Restauración Dental
** Profesor Asociado de Restauración Dental

Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona,España

Podemos definir la endodoncia como la parte de la odontología que se ocupa de la etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental y tejidos perirradiculares asociados, con el fin de conservar el órgano dental.

Los objetivos generales que se plantea la endodoncia son tres:

Diagnóstico del estado del paciente y de la etiología del proceso, para establecer la necesidad de tratamiento endodóncico, y proponer la actitud terapéutica más adecuada
Eliminar la fuente intrarradicular de irritación, para lograr así la mejoría periapical
Sellar el espacio del conducto radicular, para asegurar el éxito a largo plazo: cierre biológico

La finalidad del tratamiento endodóntico estriba en obtener la reparación de los tejidos enfermos y en estimular las funciones dentinogénicas, osteogénicas y cementogénicas. Desde el punto de vista anatomofisiológico distinguimos tres zonas de cierre biológico:

Cierre coronario, que dará lugar a la formación de neodentina o aposición de tejido calcificado en el caso de protecciones pulpares directas.
Cierre radicular, donde se intenta la formación de un puente dentinario o tejido mineralizado en la entrada de los conductos.
Cierre apical, donde se busca un aislamiento entre la zona tratada (conducto radicular) y la no tratada (tejido periapical) mediante la aposición de osteocemento en el foramen apical. Con la sección del paquete vasculonervioso se produce una hemorragia intensa, lo que conduce a una inflamación de la zona y posterior organización.

Pese al objetivo de tratar de tener un papel preventivo que evite la necesidad de proceder al tratamiento de conductos, el endodoncista con frecuencia se ve abocado a la realización de este tratamiento. El mismo se suele dividir en cuatro fases:

Diagnóstico
Apertura cameral y localización de conductos
Limpieza y conformación del sistema de conductos
Obturación de los conductos

Para alcanzar el éxito clínico todas y cada una de las fases señaladas deben ejecutarse correctamente. A lo largo de los diferentes capítulos procederemos a explicar detalladamente cada una de dichas fases. Debe quedar claro que en realidad las fases no son del todo tales, y que durante el tratamiento se superponen aspectos de fases teóricamente diferentes, pero a efectos docentes mantener la clasificación antedicha entendemos es de utilidad.

1.1. Pronóstico:

El pronóstico general del tratamiento de conductos, cuando el resultado final se ajusta a los criterios de éxito radiológico enunciado, está por encima del 90-95%, en el caso de los dientes sin imagen periapical previa. El porcentaje de éxito en casos con imagen periapical previa desciende a valores de en torno al 85%.

Estas estadísticas se refieren a series de tratamientos efectuados en condiciones controladas, y con clínicos expertos. En otras circunstancias estos resultados pueden verse notablemente alterados. Cabe señalar, no obstante, que desde finales de la década de los 80 del siglo XX se ha producido una verdadera revolución en la técnica clínica, que alberga esperanzas de, por un lado, mejorar los resultados alcanzados mediante las técnicas clásicas, y, por otro, permitir el acceso a esas satisfactorias estadísticas a la mayor parte de los clínicos, en la medida que se produzca una adecuada selección de casos. Hacen falta no obstante estudios clínicos controlados que confirmen lo que es de momento una mera opinión, y es que los resultados con las nuevas técnicas clínicas propician una mejora de los resultados en los tratamientos.

Podemos por ello afirmar que la endodoncia es no una alternativa de tratamiento, sino la opción de primera elección en aquellos casos en que realizarla es posible. Es especialmente importante resaltarlo en un momento en el que, los malos resultados que algunos obtienen como consecuencia de una mala técnica por un lado; y la creencia errónea de que los resultados de los implantes son mejores a los de la endodoncia por otro, llevan a muchos profesionales a considerar la endodoncia una opción sin futuro a medio y largo plazo para la conservación del diente.

1.2. Indicaciones:

Aunque resulte obvio, debemos decir que está indicada la endodoncia en todas las situaciones que requieren tratamiento y no son contraindicaciones. Las situaciones que requieren tratamiento son:

1.2.1. Patología pulpar irreversible

Es la causa más frecuente que lleva a la realización de tratamientos de conductos. En ella incluimos las pulpitis irreversibles, pero también los procesos en que ya se ha producido la muerte pulpar, tales como las necrosis o la gangrena pulpar, con o sin afectación periapical. La patología pulpar irreversible con pulpa vital, de cuyo diagnóstico hablaremos en otro capítulo, es siempre tributaria de tratamiento de conductos si no queremos realizar la exodoncia.

1.2.2. Procesos degenerativos pulpares

En algunas situaciones, se produce una degeneración pulpar, de curso lento, que puede llevarnos a tomar la decisión de realizar un tratamiento de conductos. Sucede en casos como una degeneración cálcica en un incisivo central superior, en el que tenga lugar una calcificación progresiva del conducto con un cambio de color del diente. Dado que el proceso va a proseguir, puede ser preferible realizar la endodoncia en el momento más temprano posible, pues, de otro modo, tratar de realizarla en fases más avanzadas puede comprometer el futuro del diente, ante la dificultad de localizar la luz del conducto.

1.2.3. Endodoncia intencional

Hay situaciones en las que decidimos realizar el tratamiento de conductos sin existencia de patología pulpar de ningún tipo. Suele ser por indicación de otras áreas de la odontología. Tales situaciones son:

1.2.3.1 Endodoncia prequirúrgica:

Grandes lesiones periapicales de origen no dental pueden provocar la necesidad de la resección quirúrgica de las mismas. Al hacerlo, es fácil que el cirujano oral o maxilofacial seccione el paquete vásculo-nervioso de alguno de los dientes vecinos, lo cual puede comprometer su futuro. Frente a la actitud clásica de proceder a una endodoncia previa de los dientes de la zona, hoy se opta por una actitud menos intervencionista. Se prefiere, por lo general, no realizar la endodoncia en tanto no aparezcan signos radiográficos o síntomas clínicos de patología pulpar. La ausencia de respuesta a las pruebas térmicas, sin síntomas o signos radiológicos no nos lleva a realizar el tratamiento de conductos.

1.2.3.2 Endodoncia preprotésica:

En ocasiones, antes de realizar una restauración protésica, está indicado proceder a un tratamiento de conductos. Ello es así cuando el tallado que vayamos a realizar sea tan agresivo que vaya a provocar una exposición pulpar indefectiblemente. Ello ocurre fundamentalmente en dos situaciones clínicas:

Cambio del plano oclusal: La exodoncia de dientes no repuestos provoca con frecuencia extrusiones dentarias. Cuando se quiere rehabilitar al paciente, estos dientes extruidos interfieren en el plano oclusal, y es necesario un tallado muy importante de los mismos, por lo que nos vemos en la necesidad de realizar el tratamiento de conductos. Si bien hoy existen técnicas ortodóncicas que permiten las intrusiones de estos dientes de forma eficaz (por ejemplo utilizando tornillos intraóseos de retención), sigue siendo una causa habitual de tratamientos de conductos.
Cambio del eje axial: Hay pacientes que precisan rehabilitaciones de la arcada dentaria, y que no quieren llevar aparatología ortodóncica. En esos casos el prostodoncista puede precisar el tallado de dientes muy vestibulizados, y ello obligará a la endodoncia previa dado que la exposición pulpar será inevitable. Es esencial dejar claro que en la mayor parte de las situaciones, los dientes pilares de prótesis fijas no deben ser endodonciados. Un tallado bien realizado, con abundante refrigeración mientras se lleva a cabo, la colocación rutinaria de provisionales bien ajustados, y el cementado de la restauración definitiva con un cemento y técnica apropiadas, permite mantener la vitalidad del diente, y evita la realización rutinaria de tratamientos de conductos en dichos dientes.

1.2.3.3 Blanqueamiento interno en grandes tinciones:

En pacientes con grandes tinciones dentarias la demanda de una mejora estética de su sonrisa es habitual. La causa más común es la tinción por tetraciclinas. Esta tinción se clasifica en cuatro grados:

     1. Tinción ligera
     2. Tinción severa sin bandas
     3. Tinción con bandas
     4. Tinción con bandas y afectación de la superficie del esmalte

La tinción ligera es parcialmente tratable con blanqueamiento convencional. La grado cuatro, al presentar afectación de la superficie del esmalte, requiere necesariamente del tratamiento restaurador con carillas (de resina o porcelana, según criterio del clínico). En las otras dos, el resultado del blanqueamiento vital es poco satisfactorio, siendo la alternativa más habitual la realización de carillas y coronas, al igual que en el grado IV. No obstante, en estas dos situaciones, queda la opción de intentar un blanqueamiento no vital, desde el interior del diente. Éste se ha mostrado como bastante más eficaz que el externo, y dado que el esmalte de estos dientes está bien conservado, podemos plantear esta alternativa. Pero es obvio que, para hacerlo, hemos de convertir el diente en no vital, para acceder a la cámara pulpar con nuestras soluciones blanqueadoras. Para ello es preciso realizar la endodoncia intencional. Esta endodoncia debería realizarse a todos los dientes que queramos blanquear, que normalmente irán de primer o segundo premolar derecho a su respectivo contralateral. Si bien es una técnica aparentemente muy agresiva, puede estar indicada en pacientes muy seleccionados, con una explicación inequívoca de los riesgos y problemas de la misma. Existen autores como Abou-Rass o Anitua con una dilatada y exitosa experiencia realizando estas técnicas clínicas, que no pueden dejar de ser tomadas en cuenta antes de realizar el tallado protésico amplio que requieren estas situaciones.

1.3. Contraindicaciones:

1.3.1. Absolutas:

Insuficiente soporte periodontal: movilidad tipo 3, o dientes no viables desde el punto de vista periodontal desaconsejan llevar a cabo el tratamiento de conductos.
Imposibilidad de restaurar el diente: Es frecuente realizar tratamientos de conductos en dientes que no pueden ser restaurados adecuadamente. Es importante por ello, antes de proceder al tratamiento de conductos, evaluar si será posible después restaurarlo adecuadamente. De otro modo, o propiciamos que esa restauración sea posible (por ejemplo con alargamiento quirúrgico de la corona clínica, o con extrusión ortodóncica), o desistimos del tratamiento de conductos. Esa evaluación y esos tratamientos para hacer posible la restauración deben realizarse antes del tratamiento de conductos, no después.
Diente inadecuado para la instrumentación o la cirugía: Las mejoras en instrumentos, técnicas y materiales han reducido enormemente las situaciones clínicas en que el tratamiento de conductos no es posible. Pero siguen existiendo situaciones límite en las que no hay posibilidad de tratamiento.
Presencia de reabsorción dentaria masiva
Diente no estratégico
Fractura vertical: La fractura vertical es siempre tributaria de exodoncia. La excepción sería la fractura aparentemente vertical pero que es realidad es oblicua. Si la línea de fractura no acaba muy apical a la inserción epitelial, en algunos dientes puede intentarse el alargamiento de corona clínica (con cirugía u ortodoncia), y en esos casos podría ser salvable el diente. No debemos confundir la fractura vertical, en que hay separación de fragmento, y la fisura, que trataremos en otro apartado

1.3.2. Relativas

Paciente incapaz de pagar los honorarios
Incapacidad del dentista

Cabe recordar que en enfermedades avanzadas severas con frecuencia es menor el trastorno físico de la exodoncia que la restauración de la misma con tratamiento de conductos.

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