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Valdés L, Escolar J , Jané L. Disección del seno maxilar por la vía de accseso Caldwell Luc. Rev Oper Dent Endod 2006;5:27

Disección del seno maxilar por la vía de acceso Caldwell- Luc


Luis M. Valdés García*
*Alumno del Máster de Estética Dental


Dirigido por Prof. Dr. Juan de Dios ESCOLAR

Departamento de Ciencias Morfológicas
Facultad de Medicina
Universidad de Zaragoza

Dr. Luis JANÉ**
**Profesor

Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona,España




ANTECEDENTES ANATÓMICOS[1],[2],[3]


El seno maxilar, o antro de Highmore, es una cavidad neumática que está presente en número par, forma parte de los senos paranasales y ocupa casi todo el espesor de la apófisis cigomática del hueso maxilar. Esta apófisis está reducida en casi toda su extensión a una delgada capa de hueso que forma las paredes del seno.
El seno maxilar es un anexo de cada fosa nasal, con la que comunica por el ostium maxilar.

ORIGEN


Proviene de una evaginación, formada hacia la 10ª semana uterina, de la región del infundibulum embrionario del meato medio: Primero en la cápsula nasal y después en la región órbito-nasal del maxilar

DESARROLLO


El crecimiento de esta cavidad se realiza en sentido ántero-posterior durante los primeros años y se encuentra subordinado al desarrollo del hueso maxilar y de los dientes. En el nacimiento, es una cavidad rudimentaria con forma de hendidura aplanada de arriba hacia abajo, con el mismo volumen de una haba. A los 6 años toma la forma piramidal del adulto y continua creciendo, comienza a individualizarse nítidamente en la radiología. A los 15 años, el crecimiento se detiene, excepto en la extremidad póstero-inferior, que no toma su forma definitiva hasta después de la erupción del cordal superior

ARQUITECTURA ENDOSINUSAL


La zona ósea infrasinusal presenta unos “septa”, en número de 2 a 4, que constituyen unos arbotantes de refuerzo, tendidos desde la pared interna a la pared anterior. A menudo existe un refuerzo óseo detrás del canino.
En el seno maxilar, al igual que en la apófisis cigomática, se describen 3 paredes o caras, una base y un vértice.

ANATOMIA DESCRIPTIVA Y RELACIONES


Pueden observarse:
  1. pequeños senos:
·        bien por interrupción del desarrollo del seno, cuyas paredes permanecen gruesas
·        bien por presentar una prominencia muy marcada la fosa canina y la pared nasal en la luz sinusal
  1. grandes senos con importantes prolongamientos multidireccionales

Seguidamente describiremos el seno maxilar de tipo medio del adulto.

El seno maxilar puede ser comparado con una pirámide triangular con una base o pared interna, que se corresponde a la mitad inferior de la fosa nasal. Una cara superior u orbitaria, una cara anterior o yugal, una cara posterior o ptérigo-maxilar y un vértice externo que se prolonga con la apófisis malar del maxilar superior
El volumen del seno maxilar es de 12 cm3 de media.

Pared superior u orbitaria


Situación
Esta pared constituye una gran parte del suelo de la órbita. Está limitada por:
  • delante: el reborde orbitario inferior
  • dentro: el borde inferior del unguis por delante y el borde inferior del os planum por detrás
  • fuera por la sutura máxilo-malar en el 1/3 anterior y por la hendidura esfeno-maxilar en los 2/3 posteriores

Forma

Es triangular, con un vértice posterior que corresponde a la apófisis orbitaria del hueso palatino. Se encuentra situada en un plano inclinado que mira hacia abajo y hacia fuera.

Constitución
Es una pared particularmente delgada y frágil, constituida por un hueso papiráceo.

Contenido
Esta pared está recorrida por la hendidura y el conducto infraorbitario. La hendidura es de aproximadamente 15mm de larga, nace en la parte media de la hendidura esfenomaxilar y se dirige hacia abajo y adelante, excavada en la mitad posterior del suelo de la órbita.
El conducto infraorbitario prolonga la acanaladura hacia delante y está constituido por un desdoblamiento de la pared ósea.
La acanaladura y el conducto infraorbitarios contienen el pedículo infraorbitario que está separado del seno por una hoja perióstica y por una pared ósea delgada, a veces dehiscente.

Relaciones

Son los elementos del contenido orbitario:
  • periostio, que es poco adherente excepto a nivel del reborde orbitario
  • el cono músculo-aponeurótico, constituido por los músculos motores del ojo, particularmente en el nivel derecho inferior, bajo el cual pasa por delante, el oblicuo menor, las vainas musculares y por las membranas intermusculares
  • el cojín adiposo
  • la cápsula de Tenon, que divide el contenido orbitario en 2 segmentos, el segmento precapsular, con el globo ocular y el segmento retrocapsular, con los vasos y nervios
  • el saco lagrimal y el origen del canal lacrimonasal, por delante y por dentro

Pared anterior o yugal


Es la zona de abordaje quirúrgico vestibular de Caldwell Luc, es decir, la cara anterior del hueso maxilar. Posee una pared convexa, esta convexidad corresponde a la fosa canina. En la parte superior de esta pared se aprecia el relieve formado por el conducto infraorbitario. También se encuentra en el espesor de esta pared, que es muy delgada, el conducto alveolar.

Constitución
Es un hueso compacto, delgado a nivel de la fosa canina; espeso en la
periferia, sobre todo dentro (pilar óseo canino).
Esta pared se encuentra recorrida por canalículos óseos:
  • Conductos nerviosos para los nervios dentarios:
    • nervio dentario anterior y superior, que nace del nervio infraorbitario, se termina en los plexos de los incisivos y del canino y está acompañado por la arteria homónima, rama de la infraorbitaria
    • nervio dentario medio y superior, inconstante, se termina a nivel del primer premolar superior.
Los conductos nerviosos, a menudo dehiscentes, ponen en contacto los nervios con el periostio sinusal o gingival.
  • Conductos vasculares para las arterias y las venas.
El conducto de Parinaud, es clásico pero inconstante: extendido desde el alveolo del canino hasta el ángulo ínfero-interno de la órbita.
·        Esta pared también contiene restos paradentarios. En el niño, los gérmenes de los dientes definitivos que separan los dientes temporales de la cavidad sinusal

Relaciones
La cara anterior está cruzada por el fondo de saco vestibular superior y el borde superior del músculo buccinador, que la separa en 2 zonas:
·        zona inferior o gíngivo-vestibular, tapizada por el mucoperiostio de la encía y por la mucosa libre del vestíbulo, que las separa del vestíbulo superior y de la mejilla
·        zona superior o yugal, recubierta por:
o       periostio poco adherente
o       un plano muscular: el músculo canino, el más profundo, el músculo elevador común del ala de la nariz y del labio superior y los músculos pequeño y gran zigomáticos
o       elementos vásculonerviosos que caminan sobre el músculo canino y los elevadores y por detrás de los cigomáticos: la arteria facial se dirige hacia arriba y hacia dentro, hacia el ángulo interno del ojo, recibe la arteria transversa de la cara o un ramo de la infraorbitaria. La vena facial va por detrás de la arteria.
o       linfáticos, principalmente el ganglio geniano, drenados por los ganglios submaxilares y parotídeos
o       nervios: motores: ramas del VII para los músculos cutáneos y sensitivos: ramas del nervio infraorbitario

Pared posterior o infratemporal


Situación
Se corresponde con la tuberosidad maxilar que separa el seno de la fosa ptérigomaxilar.
Se relaciona con la fosa infratemporal.
Forma
Convexa en todos los sentidos en sus 2/3 internos, ligeramente cóncava por detrás, en su 1/3 externo y en su conjunto, mira hacia atrás y hacia fuera
Constitución
Tiene un espesor mayor que el de las otras paredes, más de 2mm.

Contenido

Está recorrida por conductos:
  • por fuera: los conductos de los nervios dentales posteriores y superiores. Estos nervios nacen a la entrada de la acanaladura infraorbitaria e inervan los molares y el segundo premolar.
  • por dentro el canal palatino posterior (o principal), que da paso al nervio palatino anterior, a la arteria palatina desdencente y a los conductos palatinos accesorios para los nervios palatino medio y palatino posterior.
Relaciones
De fuera a dentro nos encontramos:
  • la región buccinadora, que se encuentra bajo la consola del hueso malar o contrafuerte malar: es la región de paso entre el vestíbulo bucal y la región ptérigo-maxilar, limitada por:
    • fuera: el masetero y la rama ascendente de la mandíbula
    • dentro: el músculo buccinador recubierto por los ramos nerviosos del nervio bucal y de la arteria bucal
    • detrás: por el ligamento ptérigo-maxilar, que tiene una dirección diagonal
En la región buccinadora, se halla la bola adiposa de Bichat, que puede extenderse hacia delante, bastante más allá del borde anterior del masetero, lo que dificultaría bastante la germectomía de los cordales superiores
·        la fosa ptérigo-maxilar, situada entre:
o       por dentro, la apófisis pterigóide
o       por fuera, una pantalla ósteo-muscular: la rama ascendente de la mandíbula, el músculo masetero y el músculo temporal
Ella contiene en el tejido célulo-adiposo que rellena la región:
o       los 2 músculos pterigoideos limitando la región interpterigoidea
o       el nervio maxilar inferior u sus ramas que permanecen a distancia de la pared sinusal
o       la arteria maxilar interna, lejos de la pared sinusal, con un trayecto pterigoideo variable, se dirige hacia la parte alta del trasfondo ptérigo-maxilar o infratemporal y en la cercanía del trasfondo describe una curva cuya convexidad anterior se apoya sobre la parte superior de la tuberosidad maxilar. Es aquí en su segmento ptérigo-maxilar que se encuentra lo más próxima a la pared sinusal, que varía menos de un sujeto a otro y da lugar a dos arterias: la arteria antro-alveolar de Jasques, que desciende aplicada sobre la tuberosidad y la arteria infraorbitaria, que discurre por la acanaladura homónima
o       el nervio maxilar superior, que accede al techo del trasfondo ptérigo-maxilar por el agujero redondo mayor, describe un trayecto en bayoneta por encima de la arteria maxilar interna y gana la acanaladura infraorbitaria donde adopta el nombre de nervio infraorbitario. Se coloca primero por dentro, luego por encima de la arteria homónima
o       venas que constituyen el plexo pterigoideos
·        el trasfondo de la fosa ptérigo-maxilar o fosa infratemporal. Situado entre:
o       por delante: la tuberosidad maxilar
o       por dentro: la lámina vertical del palatino
o       por detrás: la apófisis pterigóides
o       por arriba: la raíz del ala mayor del esfenóides
comunica con la fosa nasal por el agujero esfenopalatino, situado en la parte superior de la pared interna y es aquí que la arteria maxilar interna se convierte en esfenopalatina y que el nervio maxilar superior da el nervio esfernopalatino

Base o pared interna


Corresponde a la pared lateral de las cavidades nasales, es el tabique intersinuso-nasal. Constituye la mitad inferior de la pared externa de la fosa nasal.
La forma a menudo es cuadrilátera en razón de la extensión que toma la pared posterior por abajo y por detrás. Presenta:
  • un elemento central, la pared interna del cuerpo del maxilar:
    • espeso por delante, delgado por detrás
    • en el centro hay una gran hendidura de forma triangular con base superior, que es el hiato maxilar. Del vértice de la hendidura parte una fisura oblicua hacia abajo y un poco hacia detrás que se denomina la fisura palatina
  • por detrás:
    • la lámina vertical del palatino está aplicada sobre la cara interna del maxilar, a la cual refuerza
    • esta lámina vertical se prolonga hacia abajo y adelante por la apófisis maxilar del palatino, que se insinúa en el seno por la fisura palatina
  • por arriba, la base de la hendidura está cerrada por:
    • el borde ínfero-externo de la masa lateral del etmóides por detrás y en el centro
    • el borde inferior del unguis por delante. El gran hiato central se encuentra cerrado hacia dentro por el borde superior del cornete inferior, que se articula por delante sobre la apófisis ascendente del maxilar superior (cresta turbinal inferior)
    • por detrás, por la lámina vertical del palatino
    • la línea de inserción del cornete inferior corta en diagonal la pared interna del seno maxilar, yendo del ángulo ántero-superior al medio del borde posterior
    • el cornete inferior emite hacia abajo, a nivel del hiato, una delgada lámina triangular de vértice inferior: la apófisis auricular o maxilar del cornete inferior. Ella llena toda la parte del hiato situado por debajo del borde inferior

Descripción de la pared interna en el cadáver: El borde superior del cornete inferior divide la pared interna en dos regiones triangulares opuestas por su base:
a.      un triángulo ántero-inferior que corresponde sobre toda su extensión, al meato inferior o lacrimal de la fosa nasal (región de abordaje quirúrgico de Denker)
b.      un triángulo póstero-superior que corresponde al meato medio

I. Por debajo de la línea de inserción del cornete inferior
En esta región, la pared interna es continua, sin dehiscencia, raramente plana, a menudo muy abombada hacia el seno.
La zona más delgada corresponde a la apófisis auricular (lugar de elección de la punción). La ausencia de ésta determina una fontanela.
Presenta un punto de referencia importante: el canal lagrimal, formado por:
·        fuera: canal lagrimal del maxilar
·        dentro:
o       unguis por arriba
o       apófisis lagrimal del cornete inferior por abajo
El canal lagrimal constituye un relieve importante en el seno:
·        situado en la parte ántero-superior de la pared interna
·        oblicuo hacia abajo y un poco hacia atrás
·        correspondiendo al canal lagrimo-nasal y al vértice del meato inferior donde desemboca el canal

II. Por encima de la línea de inserción del cornete inferior
En el hueso seco, esta región no es más que un enorme orificio limitado por:
·        delante: el unguis
·        debajo: el cornete inferior
·        detrás: la lámina vertical del palatino
·        arriba: la masa lateral del etmóides que se extiende más o menos por el orificio
el área de este orificio principal está cruzado, por dentro, por la apófisis unciforme del etmóides:
·        lámina sagital
·        que desciende hacia atrás y un poco hacia abajo, enrollándose sobre sí misma de tal modo que su cara interna mira hacia abajo y hacia dentro
·        y se termina hacia atrás por 3 expansiones dirigidas:
o       hacia arriba: hacia la bulla etmoidal
o       hacia abajo: hacia la apófisis etmoidal del cornete inferior
o       hacia atrás: hacia el palatino
Estas prolongaciones delimitan, con los bordes del orificio principal, unos orificios secundarios.
Las mucosas sinusal y nasal recubren por cada lado esta pared; y dejan libres:
·        siempre el orificio ántero-superior: el ostium maxilar
·        a veces uno, raramente dos orificios más: son los orificios accesorios de Giraldès
Estas mucosas se unen estrechamente a nivel de otras dehiscencias óseas para formar las fontanelas de Zuckerkandl.

Ángulo supero-interno

Es la región comprendida entre las paredes interna y superior, a este nivel está situado el:
·        ostium maxilar
·        entran en contacto le laberinto etmoidal por su borde ínfero-externo, y el seno maxilar
El ostium maxilar:
·        situado en la unión del 1/3 anterior-1/3 medio del ángulo
·        hace comunicar el seno maxilar con la fosa nasal
·        se trata de un verdadero canal ostial:
·        longitud: 6 a 8 mm
·        diámetro: 3 a 5 mm
·        dirección: variable. Lo más frecuente de abajo hacia arriba y de fuera hacia adentro
·        situado entre:
o       por delante y afuera: el unguis
o       por abajo: el cornete inferior
o       por dentro: la apófisis unciforme
·        tapizado por una mucosa de transición, entre pituitaria y mucosa sinusal
·        abierto:
o       por dentro: en la fosa nasal, por el orificio meático
o       por fuera: en el seno maxilar por la foseta oval
·        el orificio meático se encuentra situado:
o       en la extremidad inferior de la acanaladura uncibular, tapada a la vista por el meato medio y por la apófisis unciforme
o       por debajo de la mayoría de los orificios de las celdas etmoidales anteriores del conducto naso-frontal
·        el seno frontal, el etmóides anterior y el seno maxilar cuyas zonas de drenaje son vecinas, constituyen el complejo sinusal anterior
·        la foseta oval de Vilar-Fiol. Del lado maxilar, el conducto no desemboca directamente en el seno maxilar, sino al fondo de una depresión en forma de embudo que se estrecha a nivel del orificio maxilar:
o       el fondo recibe, además de el conducto, el inconstante conducto etmoido-maxilar de Vilar-Fiol. Este conducto drena una o varias celdas etmoidales anteriores e incluso, en algunos casos, el seno frontal

La zona de contacto etmoido-maxilar:

·        por delante de la foseta oval (1/3 anterior del ángulo súpero-interno), la superficie de contacto es muy estrecha, de 1 a 3 mm
·        por detrás de la foseta oval, esta superficie de contacto se ensancha de delante a atrás para formar un triángulo de base posterior situado entre:
o       arriba y afuera: el suelo de la órbita y el “os planum”
o       abajo y adentro: la pared intersinuso-nasal
o       por detrás: la apófisis orbitaria del palatino. Esta puede ser invadida por una prolongación:
§         bien por una celda etmoidal posterior
§         bien por el seno esfenoidal
§         bien por el seno maxilar
ya que se encuentra en los confines de las 3 cavidades
Justo por detrás y por debajo de la base del triángulo pasa la arteria esfenopalatina.
La extensión de esta superficie triangular y el espesor del hueso entre el seno maxilar y el laberinto etmoidal, varían según los individuos. Se trata de la vía de penetración etmoidal y esfenoidal transmaxilar de Piétrantoni y de Lima. Las células etmoido-maxilares pueden provocar un abombamiento hacia el seno maxilar.

PROLONGACIONES

Se observan sobre todo en los grandes senos. Pueden clasificarse como prolongaciones:
·        orbitaria, excavada por arriba, delante y dentro en la apófisis ascendente del maxilar superior
·        malar o cigomática, muy frecuente. El vértice del seno se prolonga con frecuencia en el hueso cigomático.
·        palatina inferior, en el espesor mismo de la bóveda palatina
·        palatina superior, en la apófisis orbitaria del palatino
·        alveolar, situada alrededor de los relieves de los alvéolos dentales, que hacen salientes en el suelo del seno maxilar

CAVIDAD ENDOSINUSAL

En general, la cavidad es regular, sin relieves acusados, excepto:
·        a nivel de los prolongamientos eventuales y del borde inferior del suelo
·        si existen tabiques
Los otros bordes apenas están marcados.

Suelo del seno

·        corresponde a la parte más declive del seno maxilar
·        tiene forma de surco que a veces es bastante ancho y constituye entonces una auténtica cara
·        se encuentra situado:
o       un poco por debajo del nivel del suelo de la fosa nasal
o       a 15 mm aproximadamente por encima del cuello de los dientes
Los alvéolos dentales hacen ahí un saliente más o menos marcado. En el adulto son esencialmente los alvéolos de los:
·        primero y segundo molar
·        segundo premolar
El primer premolar, el canino y el cordal están en general más alejados, pero a veces pueden tener relaciones estrechas de vecindad.
Una capa delgada de tejido óseo esponjoso separa las raíces de los dientes sinusales de la cavidad antral. Este tejido esponjoso:
·        puede ser muy abundante, borrando los relieves dentarios
·        o poco espeso, a veces incluso dehiscente, estando entonces la mucosa sinusal en contacto con la raíz dental. En esta ocasión, maniobras intempestivas durante la extracción dental pueden provocar la proyección de alguna raíz dental dentro de la cavidad antral, o una comunicación buco-sinusal.

Los tabiques y la arquitectura endosinusal

Son inconstantes y pueden ser:
·        incompletos. Se trataría de láminas óseas o fibrosas, despegadas de las paredes, en particular a nivel de los ángulos ántero y póstero-superiores del suelo. Estos tabiques crean así verdaderas cámaras
·        completos. Son excepcionales, las dos cavidades creadas, separadas por una pared continua, se abrirían separadamente en las fosas nasales

MUCOSA. VASCULARIZACIÓN. INERVACIÓN

Se trata de una mucosa de tipo respiratorio, con un corion mucho más espeso sobre la pared nasal que sobre las otras caras del seno. Contiene numerosas glándulas, sobre todo cerca del ostium.

La vascularización proviene esencialmente de:
·        las arterias del meato medio (ramas de las arterias turbinales media e inferior), que dan una arteria ostial principal reforzada por las arteriolas del mismo origen
·        las ramas de la arteria maxilar interna, nacidas en la fosa ptérigo-maxilar:
o       la arteria alveolar (o arteria antro-alveolar de Jasques), que es el vaso más importante. Nace de la maxilar interna o de la infraorbitaria, y penetra en la pared ósea a media altura de la tuberosidad, contornea por fuera el seno maxilar y termina en la pared anterior del seno. Sus ramas caminan por dentro del hueso maxilar o por escotaduras submucosas o subperiósticas. Durante este trayecto da ramos óseos, ramos a la mucosa sinusal y ramos alveolares para los premolares y primeros y segundos molares superiores
la arteria tuberositaria, rama de la infraorbitaria, que gana la parte superior de la tuberosidad y se termina en finas ramificaciones bajo la mucosa de la parte póstero-superior del seno maxilar (arteria dentaria anterior, etmoidal, facial y palatina)
·        la red venosa submucosa desemboca:
o       por la pared interna, en la vena esfenopalatina
o       por las otras paredes, en el plexo ptérigomaxilar
Los linfáticos se drenan por los colectores que caminan en la mucosa del meato medio y ganan el plexo linfático pretubario.

La inervación se encuentra asegurada por:
·        el sistema trigémino-simpático de las fosas nasales (ganglio esfenopalatino)
·        por los nervios dentarios y el nervio infraorbitario
Los nervios dentarios forman, por encima de los ápices dentales, el plexo alveolar de donde parten los nervios dentarios, ramas ósteo-periósticas, alveolares y gingivales.










































ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS[4]

La existencia de una inadecuada altura ósea en la parte lateral del maxilar, constituye una contraindicación para la cirugía de implantes, en Odonto-Estomatología. Esta situación puede ser resuelta con un aumento interno del suelo del seno maxilar, mediante el abordaje de Caldwell-Luc.
Hay diversas variantes de la técnica, pero básicamente todas tienen en común el acceder al seno por su pared anterior, en la zona de los premolares donde la pared es muy delgada y la membrana de Schneider se encuentra muy accesible. Disecando cuidadosamente dicha membrana, se crea un espacio receptor de biomateriales o de hueso autólogo del propio paciente que va a permitir un anclaje de los implantes de titanio.
Tradicionalmente, el seno maxilar ha sido un área evitada por la mayor parte de los procedimientos dentales. En el pasado, los dentistas generales y los cirujanos orales y maxilofaciales siempre evitaban entrar en el seno maxilar desde la cavidad oral, a menos que lo consideraran estrictamente necesario. Actualmente el injerto del suelo sinusal, se ha convertido en una técnica rutinaria para permitir la fijación ósea de los implantes dentales.
Sin embargo, el injerto del seno maxilar en los casos de traumatismo, ha sido bien establecido. Las fracturas conminutas que afectaban al maxilar, suelo de la órbita, pared lateral nasal y alvéolo maxilar son reducidas mediante una reducción abierta. Gracias a injertos óseos primarios o secundarios, estos huesos pueden ser reestructurados y reconstruidos en su conformación anatómica original. El uso de injerto óseo del seno maxilar para razones prostodóncicas, ha sido muy raro, y la aplicación de tales procedimientos de injertos, diferentes de los empleados para la reconstrucción ósea post-resección parcial oncológica del maxilar han sido escasamente documentados en la literatura.
El primer uso de injerto óseo del seno maxilar para aumentar la profundidad y volumen del tejido óseo por razones prostodóncicas, fue realizado en 1960 por Boyne[5]. En aquel tiempo se utilizó el injerto del seno maxilar para aumentar el volumen óseo para realizar una ulterior reducción de la cresta ósea, a fin de obtener una óptima distancia interarcadas. Para corregir esta condición de insuficiente espacio máxilo-mandibular, hizo una apertura de Caldwell-Luc en el antro maxilar, elevó la membrana sinusal y se colocó en el suelo del seno un injerto compuesto por hueso autógeno particulado medular.
A finales de los años 70 del siglo pasado, se empezó a realizar injertos de hueso autógeno en el seno maxilar para poder colocar implantes de lámina en los pacientes que tenían senos muy neumatizados. En 1980, Boyne y James[6] publicaron el primer informe del uso de injerto óseo para permitir  la colocación de implantes metálicos.
Con el advenimiento de los implantes de titanio con forma radicular, es obvio que muchas zonas maxilares posteriores, que podrían ser receptoras de implantes, eran inadecuadas en altura y anchura ósea, por lo que se requería injertar hueso dentro del seno maxilar. Se llevaron a cabo diferentes técnicas quirúrgicas para entrar en el antrum y elevar la membrana sinusal y colocar diversos tipos de injertos óseos. Según Lazzara[7], desde el empleo inicial del sinus lift y de la colocación de implantes hacia la mitad de los años 70, ha habido algunas variantes en la técnica utilizada y los materiales de injertos utilizados, ya que aunque la mayoría de los autores siguen utilizando el abordaje de Caldwell-Luc a través de la pared lateral del seno, se han propuesto técnicas menos invasivas como la técnica de los osteotomos para realizar una elevación atraumática del suelo del seno combinada con injertos e implantes.
Van den Bergh JP y cols.[8] describen la técnica quirúrgica del sinus lift y sus diferentes abordajes quirúrgicos, que dependen de las variadas modalidades anatómicas de la estructura seno maxilar. Hay también contraindicaciones a la técnica, casi siempre relativas, como inflamación de la mucosa sinusal, septums. Las contraindicaciones absolutas son la patología tumoral del seno maxilar y antecedentes de cirugía destructiva del seno. Las perforaciones y desgarros de la mucosa sinusal si son pequeños pueden repararse con sutura, con un sellador de fibrina o con la colocación de una membrana reabsorbible. El papel de la mucosa sinusal es contener el injerto córticoespongioso.






































ESTADO DE LA CUESTIÓN

En los casos clínicos en que no se dispone de un adecuado volumen óseo en las zonas posteriores maxilares para rehabilitar un maxilar edéntulo mediante implantes osteointegrados, el levantamiento quirúrgico del suelo del seno maxilar, o “lifting sinusal”, mediante el abordaje de Caldwell-Luc, constituye una técnica predecible que resuelve estas situaciones. Se requiere una técnica cuidadosa para asegurar la integridad de la membrana de Schneider, para que ni los implantes ni el material de injerto se dispersen por el seno maxilar










































OBJETIVO

Realizar en el material de disección el abordaje quirúrgico del seno maxilar por la vía de Caldwell-Luc.

Evaluar la resistencia al desgarro de la membrana de Schneider y su grado de dificultad a la manipulación.











































DISECCIÓN

MATERIAL Y METODOS

Se han utilizado 4 hemicabezas procedentes del Departamento de Ciencias Morfológicas de la Facultad de Medicina de Zaragoza.

La disección ha sido realizada con los siguientes materiales:
  • mango y hoja de bisturí n° 24
  • pinzas de disección
  • separadores de Farabeuf
  • pieza de mano
  • fresa cilíndrica de tungsteno para osteotomía

  • Especimenes:
    ·        n° 1: desdentado parcial, disección realizada el 12 de enero de 2005
    ·        n° 2: desdentado total, disección realizada el 19 de enero de 2005
    ·        n° 3: desdentado total, disección realizada el 26 de enero de 2005
    ·        n° 4: desdentado parcial, disección realizada el 9 de febrero de 2005































    RESULTADOS

    ESPECIMEN N° 1

    El abordaje del seno maxilar es a través de su cara anterior o yugal, a nivel de la fosa canina (abordaje quirúrgico vestibular de
    Caldwell Luc).
  • Incisión horizontal cutánea yugal, a través de la comisura labial, seccionando el músculo orbicular de los labios y el buccinador.
  • Una vez en la cavidad oral, incisión mucoperióstica a espesor total, por encima de los cuellos de canino y premolares izquierdos. Descargas verticales posteriores y anteriores.
  • Exposición ósea de la pared anterior del maxilar superior
  • Fresado de una ventana en la cara anterior del seno maxilar, longitud 1’5 cm, 1cm de altura y 2 mm de profundidad
  • Se aprecia una pared ósea delgada
  • Exposición de la membrana endosinusal (membrana de Schneider)






  • FOTO Nº 1













    ESPECIMEN N° 2

    El abordaje del seno maxilar es a través de su cara anterior o yugal, a nivel de la fosa canina (abordaje quirúrgico vestibular de
    Caldwell Luc).
  • Incisión horizontal cutánea yugal, a través de la comisura labial, seccionando el músculo orbicular de los labios y el buccinador.
  • Una vez en la cavidad oral, incisión mucoperióstica a espesor total, por encima de los cuellos de canino y premolares izquierdos. Descargas verticales posteriores y anteriores.
  • Exposición ósea de la pared anterior del maxilar superior. Fresado de una ventana en la cara anterior del seno maxilar, longitud 1 cm, altura 0,5 cm y 2 mm de profundidad
  • Exposición de la membrana endosinusal (membrana de Schneider)


















  • FOTO Nº 2


















    ESPECIMEN n° 3

    Incisión a través de la comisura labial. Una vez que se encuentra accesible el maxilar se realiza una incisión longitudinal crestal de espesor total. Incisión de descarga vertical anterior.
    Despegamiento mucoperióstico y fresado en la fosa canina de una ventana en la cortical maxilar.
    Despegamiento de la membrana sinusal.




    FOTO Nº 3






    FOTO Nº 4



















    ESPÉCIMEN n°4

    Incisión crestal a espesor total de la fibromucosa seguida de despegamiento muco-perióstico y exposición de la pared ósea de la cara externa del maxilar superior. Fresado de una ventana rectangular.






    FOTO Nº 5





    FOTO Nº 6








    RESULTADOS

    ESPECIMEN N° 1

    La pared ósea de la cara anterior del maxilar es delgada y la disección de la membrana que tapiza la cavidad sinusal se realiza con facilidad.

    ESPECIMEN N°2

    Hay una tabla ósea de gran espesor, que dificulta el acceso al seno maxilar.

    ESPECIMEN N° 3

    En este caso la disección no ofrece incidencias dignas de mención.

    ESPECIMEN N° 4

    Hay mucha cresta ósea remanente. El seno maxilar se encuentra en una posición más superior que en el resto de los especimenes. La membrana de Schneider en algunos puntos se perfora











    DISCUSIÓN

    El seno maxilar, es una cavidad neumática que está presente en número par, forma parte de los senos paranasales y ocupa casi todo el espesor de la apófisis cigomática del hueso maxilar. Esta apófisis está reducida en casi toda su extensión a una delgada capa de hueso que forma las paredes del seno.
    En Odonto-Estomatología, la existencia de una inadecuada altura ósea en la parte lateral del maxilar, constituye una contraindicación para la cirugía de implantes. La falta de volumen óseo es frecuente encontrarla en individuos a los que se les han sido extraídos los molares superiores, el seno maxilar se neumatiza y ocupa un volumen mucho mayor que en sujetos dentados, no se ha podido demostrar aún si la neumatización del seno maxilar puede ser debida a la ausencia de presión masticatoria transmitida por las raíces de los molares al hueso maxilar.
    Esta situación puede ser resuelta con un aumento interno del suelo del seno maxilar, mediante el abordaje de Caldwell-Luc.
    Hay diversas variantes de la técnica, pero básicamente todas tienen en común el acceder al seno por su pared anterior, en la zona de los premolares donde la pared es muy delgada y la membrana de Schneider se encuentra muy accesible.
    En otras áreas, como por ejemplo en Otorrinolaringología, el procedimiento de Caldwell-Luc ha sido empleado en otros tiempos para tratar las sinusitis maxilares crónicas, pero actualmente el tratamiento de elección es la endoscopia, dejando el uso racional de esta técnica para casos de tumores antrales, traumatismos, infecciones graves micóticas y sépticas o en casos en que se necesite un abordaje quirúrgico a la fosa ptérigo-maxilar
    [9].
    En el trabajo de disección, se ha podido constatar la diferente textura de la membrana endosinusal en material de disección y en vivo. Debido a los métodos de conservación del cadáver, la membrana de Schneider se encuentra mucho más dura y fibrosa que en vivo.




































    RESUMEN

    BIBLIOGRAFÍA


    [1] G. Couly. Anatomie du massif facial. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Stomatologie, Tome 1. 1990. (22001B05)

    [3] R. M. H. McMinn, R.T. Hutchings, B.M. Logan. Atlas en color de anatomía de la cabeza y del cuello. Ed Interamericana 1982, 129-135.
    [4] Jensen O. The sinus bone graft. Quintessence Books 1999. 69-79.
    [5] Boyne PJ. Lectures to Postgraduate Course, US Navy Dental School, National Naval Medical Center, Bethesda, MD, 1965-1968.
    [6] Boyne PJ, James R. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: 613-618.
    [7] Lazzara RJ. The sinus elevation procedure in endosseous implant therapy. Curr Opin Periodontol 1996;3:178-83Related Articles, Books.
    [8] Van den Bergh JP, ten Bruggenkate CM, Disch FJ, Tuinzing DB. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Department of Oral Maxillofacial Surgery, Free University Hospital/ACTA, Amsterdam, The Netherlands.
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