Unzeta M. Tratmiento de conductos en un molar tipo IV de Weine. Rev Oper Dent Endod 2005;5:13 Tratamiento de conductos en un molar tipo IV Weine Mariona Unzeta* * Odontóloga, Máster en Endodoncia Igualada, España Paciente de 47 años de edad que acude a nuestra consulta con pulpitis irreversible a nivel de 37. Al empezar el procedimiento endodóntico se observa que la anatomía de conductos sigue un patrón tipo IV según la clasificación de Weine, por ello la instrumentación químicomecánica se definió como de dificultad elevada según la AAE. La obturación de conductos se realizó con técnica de Condensación Lateral y Termocompactadores, aunque en este artículo se comentan otras alternativas. Dadas las características del caso se barajó la posibilidad de encontrarnos ante un caso de taurodontismo, del que no se conocen referencias bibliográficas en segundos molares inferiores hasta el momento.  INTRODUCCIÓN: La anatomía radicular no siempre sigue una norma estricta, por ello las situaciones clínicas con las que nos podemos encontrar obligan a plantearse estrategias de actuación para conseguir el éxito en el tratamiento de conductos. Un ejemplo de ello es el que se describe en este caso clínico, en el cual de la cámara sale un único conducto que se divide en dos conductos separados y diferentes con dos forámenes apicales independientes antes de llegar al ápice. El motivo de la presentación del caso es la descripción no sólo de la técnica que se utilizó sino también de otras alternativas igualmente válidas.  CASO CLÍNICO: Acudió a nuestra consulta una paciente de 47 a. de edad, sin alteraciones médicas de interés, refiriendo un dolor agudo, punzante, mal localizado, que aumentaba sobretodo al comer o beber, a nivel del 2º - 3r. cuadrante. El origen del dolor había empezado hacía aproximadamente una semana e iba en aumento. Tomamos aletas de mordida (fig. 1a y fig 1b ). Ante la exploración clínica observamos la presencia de una amalgama tipo I infiltrada en el 37. A este nivel realizamos pruebas de palpación y percusión, que resultaron negativas, así como pruebas de vitalidad, al frío, calor y eléctricas, que resultaron aumentadas. Nos ayudamos de una RX periapical a nivel del 37. Concluimos diagnosticando pulpitis irreversible en el 37. Fig. 1 Fig.1b Con la RX preoperatoria (Fig. 2) confirmamos la presencia de caries oclusal en el 37. Así mismo pudimos calcular la longitud aproximada del diente, trazando una línea des de oclusal hasta el ápice radiográfico. En la cámara se intuía la presencia de un pulpolito, hecho que nos dificultaría el tratamiento. Al reseguir el conducto en la RX observamos como éste desaparecía bruscamente a nivel del tercio apical, lo que nos hizo pensar en la existencia de una bifurcación a ese nivel. Debido a ello la dificultad tanto en la instrumentación químicomecánica como en la obturación fue considerada como de caso tres (elevada) según la Asociación Americana de Endodoncia. Fig. 2 Iniciamos el tratamiento reduciendo oclusalmente el diente, con lo que no sólo logramos tener puntos de referencia más estables sino que además logramos disminuir molestias postoperatorias. Seguidamente hiciemos la apertura cameral y nos encontramos con un único conducto. Al permeabilizarlo comprobamos que se dividía en dos a nivel del tercio apical. Dada la complicidad del caso hicieron falta limas de calibres bajos. Realizamos step back con limas de un número mayor reduciendo 0,5 mm. a la LT determinada con el localizador electrónico de ápices y RX de conductometría (fig. 3). Fue de gran ayuda ensanchar los dos tercios coronales. Durante todo el procedimiento la irrigación fue con ácido Cítrico al 20%, que permite un reblandecimiento de las paredes del conducto, y hipoclorito de sodio, que es un desinfectante potente. La penúltima irrigación con ácido cítrico elimina el smear layer, mientras que la última con hipoclorito neutraliza el efecto del ácido cítrico y desinfecta el sistema de conductos. Fig. 3  Fig. 4 Secamos los conductos irrigando con alcohol, de manera que se evapora el contenido acuoso de los conductos, y valiéndonos de puntas de papel. En este punto calibramos y medimos dos puntas de gutapercha y tomamos la RX de conometría (fig. 4). Los conductos se obturaron mediante la técnica de Condensación Lateral , usando cemento resinoso (Topseal), ayudándonos del uso de termocompactadores para mejorar el sellado en la obturación. La idea de los termocompactadores fue introducida por primera vez por Mc Spadden, y ha sufrido varias modificaciones . En el caso que nos ocupa el termocompactador usado es el Guttacondensor, de la casa Maillefer, que es más robusto y más difícil que se fracture. En esta técnica la fricción entre la gutapercha y una lima de rotación inversa generan calor para ablandar la guta y la dirigen hacia apical, mientras que el termocompactador es impulsado hacia coronal. Las ventajas de este técnica incluyen la velocidad y el uso conservador de la gutapercha (fig. 5). Fig. 5 DISCUSIÓN: La dificultad del caso reside en tratar los conductos a nivel apical, tanto durante la instrumentación como en la obturación. Para facilitar el caso el ensanchamiento coronal es básico, así pues hemos de empezar con una apertura cameral amplia, a la que se le añadieron, una vez cateterizados los conductos, unas rieleras orientativas que nos permitirían situar las limas hacia su mejor trayecto. Se continuó con trépanos de Gates y con técnica Profile, con la que conseguimos buena conicidad y ensanchamiento en los dos tercios coronales del conducto. Para la instrumentación del tercio apical resultó necesario precurvar las limas. En este punto es útil valernos de los topes de goma que incluyen marcas o ranuras para lograr la orientación de la lima dentro de la curvatura. Pero la instrumentación sólo logra conformar los conductos, lo que realmente limpia y desinfecta es la acción del irrigante, por ello la irrigación fue doble, aprovechando las ventajas del hipoclorito de sodio y del ácido cítrico, profusa y alternándose entre cada paso de instrumentos. En cuanto a la obturación de los conductos comentar que aunque el sellado conseguido a nivel coronal pueda parecer correcto tenemos que tener en cuenta que a nivel apical, dada la dificultad del caso, no se consiguió realizar una correcta técnica de Condensación Lateral. De hecho en numerosos estudios se ha observado que aunque la radiografía nos muestre una buena densidad en la obturación esta imagen es únicamente en un plano no sucede lo mismo en los corte examinados con el microscopio. Como vemos en la fotografía existen vacíos no obturados o obturados únicamente con cemento sellador (fig. 6a y 6b). Fig. 6a Fig. 6b Es por este motivo que se exponen a continuación técnicas alternativas a la obturación. La primera corresponde a la “Técnica de Dos Etapas”, que vemos representada en el esquema, descrita por Tronstad, en la cual se obtura uno de los conductos y cuando la obturación se ha completado se lleva un instrumento caliente hasta el nivel de la división y se retira la gutapercha coronaria a dicho nivel. El segundo conducto apical y el conducto principal se obturan de la forma habitual (fig. 7). Fig. 7  En la segunda alternativa se proponen técnicas termoplásticas, pej/ System B, Obtura II,.. en las cuales se aprovecha la fluidez y la capacidad de adaptación de la gutapercha reblandecida por calor a las irregularidades del conducto, así como la capacidad para compactarse, lo que permite lograr un sellado tridimensional a lo largo de la anatomía de conductos. Para finalizar, dada la anatomía radicular del 37 se barajó la posibilidad de que nos encontráramos ante un caso de taurodontismo, concretamente de hipertaurodontismo Se trata de una alteración morfológica dental, por primera descrita en 1925 por Keith. Fue llamada así por la similitud de estos dientes con los dientes del toro. Se trata de un cuadro caracterizado por un aumento de la cámara en sentido apicooclusal, acompañado de un desplazamiento apical de la furca. La furca se sitúa generalmente entre el tercio medio y apical de la longitud de las raíces, que muestran un acortamiento aparente, ya que la longitud de la porción radicular intraósea no se altera. La forma de la corona es normal, así que la anomalía sólo puede diagnosticarse radiológicamente. Embriológicamente obedece a un trastorno durante la fase de morfodiferenciación, ya sea por un retraso en la iniciación de la actividad de la vaina de Hertwig o a un fallo en la invaginación de la vaina para dar lugar a las raíces. Esta anomalía era muy frecuente en el hombre de neanderthal, actualmente la incidencia es menor, y va ligada a factores raciales (pej/ esquimales) y a síndromes que implican defectos ectodérmicos o a aneuploidías del cromosoma X (pej/ Sdr. Klinefelter –trisomía X-). La anomalía puede ser uni, bilateral, afectar uno o varios dientes tanto en dentición temporal como permanente. Es más frecuente en molares y menos en premolares.

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