Sistema ProTaper: Técnica Clínica

*Odontóloga. Máster en Endodoncia

El sistema de instrumentación Protaper (Maillefer, Ballaigues, Suiza) ha irrumpido con fuerza en el mundo de la endodoncia, y se ha convertido en el sistema más utilizado de instrumentación mecánica en gran número de mercados. Ello se debe a sus especiales propiedades, que le convierten en muy eficaz en el corte, y con un enfoque particular en la preparación de las paredes.

Características  de  los instrumentos:

Sección  Transversal  Triangular Convexa

Esta  característica  disminuye  el  área  de  contacto  entre  el  filo  cortante  de  la  lima  y  la  pared  de  dentina  lo  que  permite  que  aumente  la  acción  de  corte  y  la  seguridad, debido  a que disminuye  el  estrés por  torsión (figura  1).

Fig. 1 Esquema de la sección triangular de los instrumentos Protaper

Ángulo  Helicoidal Variable

Permite  la  extrusión  de  detritus  fuera  del  conducto y previene  el  posible  atornillamiento  de  la  lima  en  el  interior  del  mismo (figura  2).

Fig. 2. Esquema del ángulo helicoidal variable de este tipo de instrumentos

Conicidad   variable.

Es, como hemos señalado, una de las más importantes, sino principal, características de este sistema. Permite al instrumento trabajar pequeñas  zonas  de  dentina  lo  cuál  reduce  el  estrés  por  torsión, la  fatiga  de  la  lima  y  la  posibilidad  de  fractura. Permite además con ello que, llevando siempre los instrumentos a longitud de trabajo, utilicemos no obstante una sistemática de tratamiento coronario-descendente o crown down. Como describiremos en un apartado posterior, esta existencia de conicidades variables en la parte activa de un mismo instrumento ha dado lugar a la existencia de dos grupos de instrumentos dentro de este sistema. Tendríamos en primer lugar una serie de instrumentos que la casa comercial denomina "S" (Sx, S1 y S2), de "shaping" o preparación coronal. Estos instrumentos S se caracterizan por tener mucha conicidad cerca del mango, y poca en la proción apical. Frente a ello están los otros instrumentos, de la serie "F" (F1, F2 y F3), de "finishing" o preparación apical. Estos instrumentos tienen diseño opuesto a los S, con mucha conicidad en la parte apical, que se reduce mucho conforme vamos hacia coronal.

Según lo descrito, vemos que existen seis instrumentos, lo que hace que la serie completa sea relativamente simple (figura 3).

Fig. 3. Serie de instrumentos Protaper

Punta  inactiva.

Permite   al  instrumento  seguir  la  forma  del  conducto sin  dañar  las  paredes  del  mismo.

Mangos  cortos.

Presentan  mangos  de 12.5mm de  longitud  comparado  con  los instrumentos  estándar cuya  longitud  es  de  15mm.Esto  permite  un  mejor acceso  en  la  parte  posterior  de  la  boca, especialmente  cuando  el  espacio  interproximal  es  pequeño.

Descripción  del  Instrumental.

Instrumento  Sx.

La  lima  Sx  es  fácil  de  reconocer  porque  no  presenta  ningún anillo  de color  en   el mango. Presenta  una longitud  de  19mm.Al  igual  que  todas  las   limas  de  “shaping” la  Sx  presenta una  conicidad progresiva  ascendente  a  lo largo  de  sus  14mm  de superficie activa. En  ella  encontramos  el  mayor cambio  de “ taper” (conicidad) de  las limas  de  "shaping", presentando 9  tipos  de  conicidades  crecientes dentro  de  un rango  3,5%  a 19% desde  D1 (diámetro a 1 mm de la punta) a  D9 (diámetro a 9 mm de la punta)  y  una  conicidad  fija  de un 2% de D10 a D14, siendo el  diámetro en la punta (D0) 0.19 mm y  D14-1.20 mm. (Figura 4)

El  objetivo  de  esta  lima es  conformar  el tercio  coronal y  medio, eliminando  las  interferencias que  puedan existir para  facilitar  el  acceso del  resto  de  limas al tercio apical.

Fig. 4. Instrumento Sx

La  lima  S1  presenta  un  anillo  de  color  morado en  el mango  y  una  conicidad  variable  que  va  en  aumento  a  lo largo  de  sus  14mm de superficie activa ,presentando  12  tipos  de  conicidades  crecientes  entre  D0 y D14; siendo   un  2% en  la  porción  apical  y  un 11% en  la  coronal. El D0 es 0.17mm (17 ISO) y  el D14 1.20mm. Se  comercializa  en  longitudes de 21 y 25mm. Está diseñada para preparar  el 1/3  coronal del conducto.

La  lima S2 presenta  un  anillo  de color  blanco  en  el mango  y al  igual  que  la S1 una conicidad  variable que  va  en  aumento  a  lo largo  de  sus  14mm   de  superficie activa ,presentando  9  tipos  de  conicidades  crecientes  entre  Do  y  D14 que  en  este  caso  es  de  un 4%  en  la porción  apical  y un 11,5%  en  la  porción  coronal  de  la superficie activa. El D0 es 0.20mm (20 ISO) y el D14 es de 1.20mm. Se comercializa en longitudes de 21 y 25 mm. Está  diseñada para  preparar  el tercio medio  del conducto.(Figura 5)

Fig. 5 Instrumentos Protaper S1 y S2

El instrumento  F1 presenta un anillo de  identificación en el mango de color amarillo. El D0 es de 0.20mm y  al  igual  que  todas los instrumentos de conformación apical presenta  una conicidad  variable  decreciente (aumenta  la  flexibilidad ) en  los  14mm  de superficie  activa,; presentando una conicidad  de 7% en la porción  apical y un  5,5% en  el  resto  del  instrumento. Se  comercializa  en longitudes  de 21  y 25 mm. (Figura  6).

El instrumento  F2  presenta  un  anillo  de  color rojo en  el mango. El  D0  es de 0.25mm  y  presenta una  conicidad  del  8% en  la porción apical y 5,5% en  la  porción coronal. Se comercializa en  longitudes de 21y 25mm. (Figura  6).

La lima  F3  presenta un anillo de color azul en el mango. El D0 es de 0.30mm y presenta una conicidad del 9% en la  porción apical y  5,5%  en  elresto  de  la  superficie activa. Se  comercializa  en  longitudes   de  21  y  25mm .(Figura  6).

Fig. 6 Instrumentos Protaper F, F2 y F3

Secuencia  de  instrumentación

La casa comercial propone dos secuencias de instrumentación estándar en base a la longitud del conducto (conductos largos o conductos cortos). Es realidad ambas secuencias son en la práctica iguales, y debemos decir que funcionan muy bien en manos de cualquier profesinal mínimamente adiestrado. De hecho, es la técnica básica de instrumentación en pregrado de algunos centros universitarios. No obstante, para poder afrontar con éxito los tratamientos, deben reunirse previamente unos requisitos que son por lo demás generales a todas las técnicas de instrumentación mecánica, y que a continuación detallamos de forma sucinta.

• Los instrumentos mecánicos de rotación continua en NiTi (de los que Protaper es un ejemplo) son "ensanchadores" de los conductos, que no "perforadores" de los conductos. Cuando pueden entrar a través de un orificio sin obstáculos, ensanchan dicho orificio. Pero si tienen dificultad para penetrar en él, no están diseñados ni por tanto son adecuados para crear una vía de paso. Sólo son capaces de ensanchar el paso preexistente. Es esencial comprender este hecho pues en ningún caso deberíamos utilizar técnica de instrumentación mecánica si antes no tenemos una vía de paso permeable suave (sin tener que precurvar o forzar limas) hasta la longitud de trabajo (o hasta la profundidad que queramos alcanzar con nuestros instrumentos mecánicos). Por ello, es aconsejable confirmar que somos capaces de llevar una lima tipo K del 20 hasta longitud de trabajo antes de empezar a usar Protaper. A eso le denominan en la literatura anglosajona "glide path". Si no tenemos garantizado ese paso despejado, el uso de los instrumentos de NiTi rotatorios será una temeridad. Es cierto que, con la práctica, podemos prescindir en ocasiones de sa comprobación, más teniendo en cuenta que es poco habitual que los conductos tengan calibres inferiores a 0, 20mm (equivalente a un 20 ISO) en la porción apical. No obstante, la prudencia aconseja comprobar siempre el glide path, pues pueden encontrarse escalones, acodaduras o bifurcaciones que acaben dando pie a accidentes operatorios. Y los problemas, cuanto antes se identifiquen, mejor pueden solventarse.
• Debemos disponer de un motor que nos permita una rotación continua en torno a las 300 rpm, y preferiblemente con control de torque. Sin ello, aumentamos el riesgo de accidentes operatorios, desde fracturas de instrumentos a deformaciones graves de los conductos.
• La eficacia de corte de los instrumentos Protaper hace que corten mucha dentina. Esa dentina puede embotarse en las espiras del instrumento, determinando una pérdida importante de dicha eficacia de corte. Por ello, tras cada ligero avance del instrumento de forma activa (que notemos que corta), se hace necesario retirarlo del interior de los conductos, y limpiar la dentina que puede estar retenida entre las espiras. Si en un momento dado vemos que el instrumento deja de avanzar, es también preciso retirarlo y confirmar que las espiras no están embotadas. SI lo están, lo limpiaremos, y, sino, debemos andar con cautela, pues es fácil que exista un obstáculo no fácil de sortear.
• Es importante no saltarse instrumentos, aun en los casos que puedan parecer sencillos. Al hacerlo, incrementamos la tensión sobre el instrumental, y comprometemos el éxito clínico.
• Los instrumentos Protaper son en principio instrumentos desechables. Por ello, lo ideal sería eliminarlos tras un único uso. No obstante, en muchos países el coste del instrumental dificulta esa opción, y los clínicos reutilizan los instrumentos. Si este es el caso, deberíamos tener en cuenta que, en conductos de dificultad baja o media, podemos tratar hasta cinco dientes con un riesgo de fractura bajo. Eso es lo que hacemos en nuestra práctica habitual. No obstante, si percibimos dificultades en la instrumentación, seleccionamos para ese caso instrumentos nuevos, que desechamos tras un único uso. En ocasiones, si se dan anomalías muy difíciles de tratar, incluso utilizamos dos series de instrumentos nuevos en un único caso. Siempre acaba siendo más costosa una fractura de instrumento que una caja de instrumental nuevo, por lo que debemos er estrictos en el descarte de instrumentos que pueden poner el éxito en riesgo.
• Los instrumentos Protaper solo alcanzan un calibre apical de 30. Ello hace necesario complementarlos con otros sistemas de trabajo si queremos acercarnos a calibre de instrumentación superiores.
  

Conductos Cortos  hasta 18mm(Figura 7)

1-Permeabilizamos  el  conducto  utilizando  una  lima  K#10 con  una  LT  estimativa  Rx  preoperatorio.

2-Utilizamos  la  lima  Sx  sin  forzarla  en  el  interior  del  conducto  para  eliminar  las  interferencias  y  permitir  el  acceso  al  tercio  apical.

3-Establecemos  la  LT(Rx  y  localizador  de  ápice)

4-Realizamos  el  “Glide-path”;es  decir  la  preparación  del  conducto  hasta  la  LT  con  limas K  de  pequeño  calibre 10-15-20.Esto  facilita  la  preparación  apical  con  las  limas  mecánicas ,disminuye  el  estrés  por  torsión y  las  posibles  fracturas  del  instrumental.

5-Se  instrumenta  con  la  lima Sx  hasta  la  longitud  de  trabajo.

6-Se  verifica  la  LT.

7-Procedemos  a  la  utilización  de  las  limas  de  conformación  apical  F1-F2 –F3 en  función  del  calibre  apical  del  conducto.

Se  recomienda  irrigar  con  NaOCl   y  permeabilizar  el  conducto (patency) con  una  lima  de  pequeño  calibre (lima  k #10)  después  de  utilizar  cada  lima ,así  como aplicar  sustancias  quelantes  del  calcio (geles) para  facilitar  la  conformación  del  conducto.

Fig. 7. Secuencia propuesta por la casa comercial para los conductos cortos

Conductos  Largos (Figura  8)

1-Realizamos  el  Glide  Path  con  limas  K de  pequeño  calibre  10-15-20 hasta la  LT estimativa  RX  preoperatorio  o  de  lo  contrario  se  puede  medir  la  LT  con  un  localizador  de  ápice  para ser  más  precisos.

2-Utilizamos  la  lima  S1   para  conformar  el  tercio  coronal  del  conducto.

3-Permeabilizamos  con  una  lima  K #10.

4-Utilizamos  la  lima  Sx    para  eliminar  la  dentina  de  manera  selectiva  y  recolocar  el  conducto,profundizamos  en  el  conducto  hasta  notar  resistencia.

5-Se  verifica  la  LT.

6-Instrumentamos  con  la  lima S1  hasta  La  LT  y  posteriormente  con  la  S2. Se  debe   alternar  su  uso  hasta  alcanzar  la  longitud  de  trabajo.

7-Una  vez  alcanzada  la  LT  con  la  lima  S2   procedemos  a  utilizar  las  limas  de  conformación  apical  F1-F2  y  F3  en  función  del  calibre  del  conducto.

Se  recomienda  irrigar  con  NaOCl   y  permeabilizar  el  conducto (patency) con  una  lima  de  pequeño  calibre (lima  k #10)  después  de  utilizar  cada  lima ,así  como aplicar  sustancias  quelantes  del  calcio (geles) para  facilitar  la  conformación  del  conducto.

Bibliografía

1-Página  web Maillefer.(www.maillefer.com)

2- Cliffortd J. Ruddle.The  protaper Technique:Endodontics  Made Easier. Dentistry  Today 2001;20(11):58-68.

3- Cliffortd J. Ruddle.The protaper  endodontics  system:Geometries,Feature,and Guidelines  for  use.Dentistry Today 2001;20(10):60-67.