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CLÍNICA INTEGRADA:¿Debemos preservar la cresta alveolar tras la extracción dental? Imprimir E-mail

Ortega-Martínez J, Molins A, Milà H, Chávez M, Lluch A. ¿Debemos preservar la cresta alveolar tras la extracción dental? Estado de la cuestión de la preservación alveolar. Volumen 1, núm. 1-1. Epub Abril 2015.


 Introducción: Tras la exodoncia ocurren procesos de reabsorción y pérdida ósea. Hoy en día se sabe que siguiendo técnicas de preservación alveolar se minimizan. Objetivo: el fin de esta revisión bibliográfica es determinar las indicaciones y limitaciones de la preservación alveolar para considerar la necesidad de preservar por norma en todos los casos de exodoncia. Material y métodos: se realizó una búsqueda de artículos de la base de datos científica PubMed con las palabras clave: socket preservation, buccal bone, bundle bone, guided bone regeneration, bone healing. Conclusión: la preservación alveolar debería ser una técnica extendida en la formación del profesional debido a sus ventajas en cuanto a la rehabilitación post-exodoncia. 
Palabras clave: socket preservation, buccal bone, guided bone regeneration, bone healing, bundle bone

¿Debemos preservar la cresta alveolar tras la extracción dental? Estado de la cuestión de la preservación alveolar 


Jordi Ortega-Martínez* 
Anna Molins Marín** 
Helena Milà Lapiedra** 
Mitchel Chávez*** 
Antoni Lluch **** 

 * Profesor Asociado 
** Alumno de Licenciatura de Odontología
*** Coordinador Clínica Universitaria Odontológica 
**** Jefe del Departamento de Clínica Integrada 

Universitat Internacional de Catalunya Barcelona, España 
Jordi Ortega-Martínez 
C/Josep Trueta s/n 08195 
Sant Cugat del Vallès (Barcelona, Spain) 
+34-935042000 

RESUMEN: 


Introducción: Tras la exodoncia ocurren procesos de reabsorción y pérdida ósea. Hoy en día se sabe que siguiendo técnicas de preservación alveolar se minimizan. Objetivo: el fin de esta revisión bibliográfica es determinar las indicaciones y limitaciones de la preservación alveolar para considerar la necesidad de preservar por norma en todos los casos de exodoncia. Material y métodos: se realizó una búsqueda de artículos de la base de datos científica PubMed con las palabras clave: socket preservation, buccal bone, bundle bone, guided bone regeneration, bone healing. Conclusión: la preservación alveolar debería ser una técnica extendida en la formación del profesional debido a sus ventajas en cuanto a la rehabilitación post-exodoncia. 

Palabras clave: socket preservation, buccal bone, guided bone regeneration, bone healing, bundle bone 


INTRODUCCIÓN: 


Actualmente está en auge el concepto de preservación alveolar por las consecuencias estéticas y funcionales que se producen posteriormente a una exodoncia, en el momento de la rehabilitación protésica del espacio edéntulo1.

Numerosos artículos hacen referencia a las técnicas de preservación alveolar como un buen método para limitar la pérdida ósea post-extracción. Tras la exodoncia existe un proceso fisiológico de reabsorción ósea, mayor en anchura que en altura, producido mayormente en la pared vestibular.

El objetivo de la preservación de cresta alveolar es limitar esta reabsorción, puesto que no es factible evitarla completamente. La literatura describe distintas técnicas y materiales, sin embargo no hay consenso sobre cuál es la más indicada2. 

Preservación alveolar: 
Cualquier procedimiento llevado a cabo en el momento o posteriormente a la extracción con el objetivo de minimizar la reabsorción externa de la cresta y maximizar la formación ósea en la fosa alveolar1. 

Fisiología alveolar post-extracción: 
Tras la exodoncia de un diente ocurren cambios internos en el sitio de extracción. Cardaropoli et al realiza un estudio experimental en animales donde describe las observaciones histológicas que ocurren en distintos intervalos de tiempo post-exodoncia durante la curación del alveolo (fig 1). 

FIG. 1 Proceso de cicatrización alveolar tras la extracción dental de forma fisiológica2 

Momento de la extracción: hemorragia. 
- Día 1 – 2: coágulo en el interior del alveolo. Posteriormente habrá una reacción inflamatoria que originará células formadoras de tejido de granulación.
 - Día 2 – 4: el tejido de granulación infiltra el coágulo (especialmente en la base del alveolo). 
- 4 días: se aprecia tejido conectivo inmaduro en la periferia del alveolo. 
- 7 días: el tejido conectivo vascularizado ha reemplazado al coágulo completamente (los osteoides empiezan su actividad en la base del alveolo). 
- 3 – 4 semanas: ocurre la mineralización desde la base del alveolo hacia coronal, y la reepitelización se completa a las 6 semanas. 
- 100 días: se puede apreciar hueso con máxima densidad radiográfica. 

La curación interna del alveolo ocurrirá fisiológicamente a los 100 días, pero no llegará a regenerarse hasta el mismo nivel óseo que en dientes vecinos. 

Cambios volumétricos del hueso alveolar: 

Fue en la década de los 60 cuando los autores MH. Amler y K. Johnson describieron respectivamente los cambios histológicos y dimensionales que ocurren en el alveolo tras una exodoncia. En relación a los cambios volumétricos, describen que dos tercios de la reabsorción alveolar ocurre en los primeros tres meses después de la extracción. Estos resultados coinciden con los de Schropp et al., quienes concluyen que los cambios más significativos ocurren durante los tres primeros meses post-exodoncia3. Araujo y Lindhe observan en un estudio en perros que los cambios dimensionales más importantes ocurren en las 8 semanas post exodoncia, sobretodo en anchura, y de manera más acusada en vestibular4. 

Según estos autores, el proceso de pérdida ósea se divide en dos fases: en una primera fase existe una reabsorción interna del alveolo a causa de la pérdida de función del bundle bone, término histológico utilizado para referirnos a la porción ósea en el proceso alveolar que rodea el diente, donde se unen las fibras de colágeno del ligamento periodontal. Éste se reabsorbe al perder su función en el momento de la exodoncia5. Posteriormente en una segunda fase ocurre la reabsorción de las superficies externas de las paredes óseas, tanto en vestibular como en lingual. Ésta pérdida se atribuye a la pérdida de aporte sanguíneo en el momento de la extracción, a la realización de colgajos mucoperiósticos y a la consecuente adaptación del hueso a la falta de función5. 

Técnicas de preservación alveolar: 

El abanico de posibilidades para realizar la preservación alveolar no se limita solamente al uso de injertos y membranas para obtener una regeneración tisular guiada, es mucho más amplio. 

Darby et al. apuntan las siguientes técnicas6: 

- Extracción dental mínimamente traumática utilizando instrumentos adecuados, odontosección en caso de dientes multirradiculares. El objetivo es minimizar el daño de los tejidos. 
- Timing de las exodoncias: buena planificación antes de empezar el tratamiento. 
- Desbridamiento y decorticalización del alveolo para eliminar todo lo que pueda interferir en la curación. 
- Recubrimiento del alveolo con tejido blando mediante injertos, colgajos o decoronación. 
- Injertos de tejido óseo solamente, que según Cardaropoli7, reduce la reabsorción alveolar en la zona post-extracción. 
- Injertos de tejido conectivo mediante membranas solamente
- Combinación de injertos de tejido óseo y blando (fig 2) 
- Materiales de relleno como esponjas de colágeno o ácido poliláctico-poliglicólico. 

Según Araujo et. al.8, el implante postexodoncia no evita la reabsorción de las paredes de la fosa alveolar (especialmente la vestibular) debido a la pérdida de bundle bone y a una reducción del aporte sanguíneo, pero sin embargo la limita. Los implantes post- exodoncia no estarán indicados para preservación de cresta alveolar en zonas estéticas si hay pérdida de hueso vestibular4. 

 FIG 2. Diagrama de flujo de la toma de decisiones ante un alveolo post exodoncia1. 
Image

OBJETIVOS: 

El objetivo de esta revisión bibliográfica es determinar las indicaciones y limitaciones de la preservación alveolar para considerar la necesidad de preservar por norma en todos los casos de exodoncia dental. 

 

MATERIAL Y MÉTODOS: 

Para esta revisión bibliográfica se realizó una búsqueda de artículos indexados en la base de datos científica PubMed en los últimos cinco años, con excepción de Schropp et al (2003), Cardaropoli et al (2003) y Araujo & Lindhe (2005), dada su relevancia en la literatura. Criterios de inclusión: artículos de lengua inglesa, ensayos clínicos con animales y humanos, revisiones bibliográficas. 

 

RESULTADOS: 

De una búsqueda inicial de 236 abstracts, se seleccionaron 14 artículos en una primera búsqueda, 4 de los cuales son de gran relevancia en la literatura, como son: Schropp et al (2003), Cardaropoli et al (2003) y Araujo & Lindhe (2005 y 2006). El criterio de inclusión principal era la actualidad de los artículos y la calidad del estudio, sin embargo los anteriormente citados fueron imprescindibles. Se incluyeron estudios aleatorizados y controlados, así como revisiones sistemáticas y de la literatura bien diseñadas. 

DISCUSIÓN: 

La bibliografía existente sobre la cuestión nos aporta evidencias sobre las ventajas de la realización de la preservación alveolar como tratamiento. 

Hasta el momento, la técnica se estudiaba sobretodo en casos de rehabilitación protésica sobre implantes o con pónticos ovoides. Según la literatura revisada, es preciso preservar en la gran mayoría de situaciones de exodoncia, salvo excepciones como son: en caso de infección aguda, cuando la fosa alveolar tenga un excelente pronóstico de curación y aparentemente un buen resultado morfológico, cuando el espacio edéntulo no vaya a ser rehabilitado protésicamente, cuando mantener el volumen no sea imprescindible (por ejemplo la exodoncia de terceros molares), o cuando la cirugía esté contraindicada por motivos médicos1,3. (fig.2) 

La preservación nos ofrece ventajas importantes respecto a la conservación dimensional del alveolo: es un procedimiento predecible que limita la pérdida de tejidos duros y blandos en el sitio de extracción y mantiene altura y anchura ósea adecuadas para la posterior rehabilitación. A pesar de no evitar completamente la pérdida ósea, la contiene4,9. 

La preservación alveolar puede realizarse mediante distintas técnicas6, sin embargo, no existe una técnica sea más predecible que otra. A la hora de escoger el injerto, Mardas et al.6 apuntan en su artículo que son igual de predecibles los xenoinjertos que los de origen sintético. Fickl et al.10 en su caso concluye que no se logra el objetivo estético deseado en una preservación a partir de injerto intra-alveolar. Ninguna técnica preservará la dimensión alveolar en su totalidad y es importante saber escoger la técnica apropiada para cada situación1.

 En el estudio de Van der Weijden et al11 se tiene en cuenta los cuidados post- operatorios de los pacientes, incluso detecta una mayor densidad ósea en aquellos pacientes que realizaban enjuagues de clorhexidina. También concluye que el hábito tabáquico, hábitos de vida y salud del paciente pueden modificar los resultados. 


CONCLUSIONES: 


La rehabilitación protésica, tanto sobre implantes como con prótesis fija tiene mejores resultados si en el momento de la extracción dental se tienen en cuenta técnicas de preservación de cresta alveolar. 
Desde el momento en que se planifica la exodoncia ha de establecerse un plan de tratamiento para rehabilitar esa zona, de modo que el mismo procedimiento de la extracción sea parte de la posterior rehabilitación, y asimismo realizar la técnica pertinente según la situación para conservar al máximo el volumen óseo. 
En base a los resultados observados, parece obvia la importancia de la preservación de la cresta alveolar en la posterior rehabilitación protésica de la zona edéntula. Esta técnica debería incluirse en la docencia básica en odontología para obtener unos resultados estéticos y predecibles en nuestro tratamiento. 
No obstante, se necesitan más artículos randomizados, clínicos, controlados con un largo periodo de seguimiento para extraer conclusiones científica y clínicamente válidas. 

BIBLIOGRAFÍA: 


1. Darby I, Chen S, De Poi R: Ridge preservation: what is it and when should it be considered. Australian Dental Journal 2008; 53: 11-21 
2. Cardaropoli G, Araújo M, Lindhe J: Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. J ClinPeriodontol 2003; 30, 809–818. 
3. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T: Bone healing and soft tissue contour changes following single- tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003 Aug: 23(4): 313-23 
4. Araújo MG, Lindhe J: Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J ClinPeriodontol 2005; 32: 212-218 
 5. Lindhe, J; Karring, T; Lang, NP editors: Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 5th Edition. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2003. page 53-63. 
6. Darby I, Chen ST, Buser D. Ridge preservation techniques for implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:260-71 
7. Cardaropoli D, Cardaropoli G: Preservation of the postextraction alveolar ridge: a clinical and histologic study. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. Volume 28, Number 5, 2008 
8. Araújo MG, Sukekava F, Wennström JL, Lindhe J. Tissue modeling following implant placement in fresh extraction sockets. Clin Oral Implants Res. 2006 Dec; 17(6): 615-24 
9. Landsberg CJ. Implementing socket seal surgery as a socket preservation technique for pontic site development: surgical steps revisited – a report of two cases. J Periodontol 2008 May;79(5):945-54 
10. Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Stappert CFJ, Steins JM, Hurzeler MB. Dimensional changes of the alveolar ridge contour after different socket preservation techniques. J Clin periodontol 2008; 35: 906-913 
11. Van der Weijden F, Dell Acqua F, Slot DE. Alveolar bone dimensional changes of post-extraction sockets in humans: A systematic review. J Clin Periodontol 2009; 36:1048-1058 
 12. Mardas N, D’Aiuto F, Mezzomo L, Arzoumanidi M, Donos N: Radiographic alveolar bone changes following ridge preservation with two different biomaterials. Clin Oral Implants Res. 2011 Apr; 22(4):416-23 
13. Cardaropoli G, Araujo M, Hayacibara R, sukekava F, Lindhe J. Healing of extraction sockets an a surgically produced – augmented an a non-augmented – defects in the alveolar ridge. An experimental study in dog. J Clin Periodontol 2005; May;32(5):435-40 
14. Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. J Clin Periodontol 2008; 35:356-63 
15. Mezzomo LA, Shinkai RS, Mardas N, Donos N. Alveolar ridge preservation after dental extraction and before implant placement. A literature review. Rev Odonto Cienc 2011;26(1):77-83
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