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PERIODONCIA: Regeneración ósea guiada: Defectos óseos a tratar y tipos de injertos a utilizar. Imprimir E-mail

Gómez A, Pujols A, Savoini M, Sanz J, Nart J. Regeneración ósea guiada: Defectos óseos a tratar y tipos de injertos a utilizar. Volumen 2, núm. 1-2. Epub Febrero 2013. 


En este artículo se habla sobre la Regeneración ósea guiada, enfocándose en qué tipo de defectos pueden ser tratados con la utilización de esta técnica y los distintos tipos de injertos que podemos a utilizar.

Regeneración ósea guiada: Defectos óseos a tratar y tipos de injertos a utilizar. 


Alberto Gómez* 
Angels Pujol ** 
Marzia Savoini ** 
Javier Sanz *** 
José Nart**** 

*Alumno del Máster de Periodoncia 
**Profesor Asociado 
***Coordinador Área de Investigación 
****Director Máster 

Universitat Internacional de Catalunya Barcelona,España 

RESUMEN 


En este artículo se habla sobre la Regeneración ósea guiada, enfocándose en qué tipo de defectos pueden ser tratados con la utilización de esta técnica y los distintos tipos de injertos que podemos a utilizar. 

INTRODUCCIÓN 


La regeneración ósea guiada es un procedimiento regenerativo que emergió de la regeneración tisular guiada, que se utiliza para el tratamiento de defectos óseos asociado a los dientes. Este procedimiento fue apoyado por un importante y significativo número de estudios realizados en animales, que sugirieron el gran potencial que podría tener la regeneración ósea guiada en humanos(19). 

Su objetivo principal es la formación de nuevo hueso, para reconstruir un reborde alveolar que posea insuficiente volumen óseo, previo a la colocación de un implante o al momento de la colocación del mismo. Estos defectos óseos se clasifican como horizontales, verticales, fenestraciones, dehiscencias, o defectos óseos en los alvéolos post-extracción. Estos defectos a su vez, se pueden dejar intactos, o aumentar con hueso autólogo, aloinjertos, xenoinjertos o con injertos aloplásticos, y serán cubiertos con una membrana que haga de efecto barrera mientras se va formando el tejido óseo, que es de un crecimiento lento, y así evitar la aposición de fibroblastos y células epiteliales del tejido conectivo en el lugar donde se debe formar hueso(19). 

Una de las preguntas más frecuentes que nos hacemos los profesionales de la odontología a la hora de realizar una regeneración ósea guiada, es qué material de injerto óseo debemos a utilizar para obtener los mejores resultados, con respecto a ganancia de volumen óseo y estética. 

La mayoría de los clínicos e investigadores, han llegado a lo largo del tiempo a la conclusión de que el material de injerto óseo más eficaz es el hueso autólogo (5), siendo éste el “gold standard”. No obstante se han obtenido injertos óseos de individuos de la misma especie denominados aloinjertos y de distinta especie denominados xenoinjertos. Además se han desarrollado materiales de regeneración como las cerámicas y las resinas conocidas como materiales aloplásticos. Todos estos materiales poseen ventajas y desventajas para su utilización en las regeneraciones óseas (11). 

CONTENIDO 
Clasificación de defectos óseos 


Una variable diagnóstica esencial, que guía al clínico en la elección del protocolo terapéutico más adecuado para llevar a cabo una regeneración, es el conocimiento profundo del tipo de defecto óseo que necesita ser regenerado. Los defectos pueden ser Space-Making o Non Space-Making. 

El defecto space-making es aquél que provee naturalmente el espacio para contener y proteger al coágulo y da soporte a la membrana, previniendo así su posible colapso. 

El defecto non space-making no brinda suficiente soporte a través de sus paredes óseas remanentes. Representa una situación clínica opuesta a la anterior y requiere por tanto, un manejo clínico-quirúrgico diferente. 

Esto impulsó a varios investigadores, como Mellonig en 1995, donde evaluó las terapéuticas más predecibles para los diferentes tipos de defectos óseos asociados a implantes (9). Posteriormente Tinti & Parma-Benfenati (21) desarrolllaron una clasificación de los defectos óseos asociados a la colocación de implantes. Esta clasificación es: 

1) Alvéolo Post-Extracción: Es un defecto óseo que se da como resultado de la extracción de una pieza dentaria. Puede variar su morfología, dependiendo básicamente de dos cosas: la prominencia de la raíz o raíces del diente extraído, y del grosor de las paredes alveolares, pudiendo producirse la pérdida de una o más paredes alveolares. Estos, a su vez, pueden clasificarse en: 

a) Tipo I: Es un alvéolo post-extracción con todas su paredes conservadas, tipo space-making. Ofrece condiciones muy favorables para la regeneración ósea espontánea, más allá de la inserción de un implante. El implante, al ser colocado, queda completamente rodeado por las paredes óseas residuales, es decir en el interior del defecto post-exodoncia. 

b) Tipo II: Es un alvéolo post-extracción donde no están conservadas todas las paredes óseas. La tabla ósea vestibular generalmente es la más delgada, por lo cual sufre un proceso de remodelación y reabsorción.

2) Fenestración: Varios estudios clínicos en humanos demostraron la eficacia y predictibilidad de la ROG en el tratamiento de fenestraciones asociadas a implantes(3). 

Una fenestración implantaria o ventana que expone la superficie del implante es el resultado de un ancho vestibulolingual insuficiente o bien de una dirección inadvertidamente equivocada durante la inserción del implante(8). 

Dependiendo de la relación existente entre la superficie implantaria expuesta y la tabla ósea circundante, se subclasifican las fenestraciones en: 

a) Tipo I: La superficie del implante expuesta se encuentra por dentro de los límites de la tabla ósea vecina. Es un defecto más favorable a ser regenerado, (tipo space-making). Puede ser tratado con materiales de regeneración óseos y/o membranas reabsorbibles, en una fase quirúrgica. Cuando el gap es mayor a 5 mm no es necesario el uso de una barrera física y es suficiente sólo el material de regeneración(12)(20). 

b) Tipo II: La superficie del implante expuesta queda por fuera de los límites del tejido óseo adyacente. Generalmente sucede cuando por razones estéticas y/o funcionales el implante es colocado con un perfil de emergencia modificado, destruyendo de este modo una porción de la tabla ósea vestibular. 

3) Dehiscencia: En el año 1992, Jovanovic realizó un estudio clínico en el que aplicó los conceptos previamente evaluados en animales de experimentación Realizó R.O.G. utilizando membranas no reabsorbibles (e-PTFE) en 19 implantes que presentaban defectos horizontales del tipo de dehiscencias óseas. Obtuvo un 89% de formación ósea (7). 

Una dehiscencia implantaria se define como la exposición de la superficie del implante desde el tope de la cabeza del implante hasta el punto en que el implante está totalmente cubierto por hueso(8). 

Según la relación existente entre la superficie implantaria expuesta y la tabla ósea circundante las dehiscencias se clasifican en: 

a) Tipo I: La superficie del implante expuesta se mantiene íntegramente por dentro de los límites del defecto óseo. 

b) Tipo II: La superficie del implante expuesta se encuentra por fuera de los límites del defecto óseo. 

4) Déficit Óseo en Sentido Horizontal: Caracterizado por la pérdida ósea en sentido vestíbulo-lingual/palatino. 

El aumento horizontal de la cresta ósea puede realizarse a través de diversas técnicas quirúrgicas. Entre esas técnicas está la Regeneración Ósea Guiada siempre y cuando esté conservada la altura del mismo. Éste es un factor crítico–limitante o decisivo para hacer del procedimiento una técnica predecible. 

5) Déficit Óseo en Sentido Vertical: Caracterizado por la pérdida ósea en sentido ápico-coronal. 

El primer estudio clínico e histológico controlado en humanos que comprueba la eficacia de la R.O.G. en sentido vertical es el de Simion, en 1994. Los resultados de esta investigación demuestran que es factible la formación de nuevo tejido óseo alrededor de implantes que inicialmente estaban desprovistos de hueso, es decir que quedaban fuera de los límites de la cresta ósea alveolar. Se logró un aumento vertical de entre 3 y 4 mm(15). 

Una Regeneración Ósea en Sentido Vertical generalmente está indicada: 

- En rebordes extensamente reabsorbidos. 
- Cuando hay una relación corono-radicular desfavorable. 
- En sectores de gran exigencia estética. 

Y contraindicada: 
- Reabsorción extrema con menos de 2mm de reborde óseo residual. 
- Presencia del nervio dentario inferior a nivel de la cresta ósea. 
- Vestíbulo poco profundo. 
- Espacio interoclusal insuficiente. 
- Tejido cicatrizal que impida una buena manipulación de los tejidos blandos. 

La reabsorción del reborde residual en sentido vertical además de ser producto de la pérdida de piezas dentales también puede estar agravada por el trauma mécanico que genera una prótesis parcial removible. 

La relación con ciertas estructuras anatómicas, como son el seno maxilar en la arcada superior, y el nervio dentario inferior para la arcada inferior, hace que la altura de tejido óseo disponible o presente se pueda ver aún más limitada para la colocación de los implantes. 

Dependiendo del grado de reabsorción ósea el déficit en sentido vertical puede ser: 

a) Tipo I: Cuando la insuficiencia ósea en sentido vertical es inferior a 3mm. 

b) Tipo II: Cuando la insuficiencia ósea en sentido vertical es superior a 3mm. 

El aumento vertical de la cresta ósea puede tratarse de varias maneras, entre ellas con ROG. Cuando se trata de la arcada superior la Elevación del Seno Maxilar es una técnica que se puede agrupar dentro de los procedimientos de ROG que permite aumentar en sentido vertical el área para colocar los implantes. Fue introducida por Boyne & James en 1980 (2). Su protocolo quirúrgico recibió posteriormente modificaciones como las propuestas por Misch en 1987 (10) y por Smiller en 1997 (16). 

Simion (14) en 2004 propuso una clasificación de los defectos óseos para el procedimiento de elevación del seno maxilar, en función de: 

a- La distancia entre la cresta ósea del reborde edéntulo y el límite amelo-cementario del diente adyacente a la futura regeneración. 
b- La altura ósea desde la cresta del reborde residual hasta el piso del seno maxilar. 

Revisiones sistemáticas sobre dicho procedimiento, realizadas por Wallace en el 2003(22) y por Del Fabbro en el 2004(4), hablan sobre la eficacia y predictibilidad de dicho procedimiento. Además, concluyeron que en las elevaciones de seno, la superficie del implante es un factor determinante, mientras que el tipo de material óseo utilizado no influencia directamente los resultados de la técnica. 

Puede existir también una combinación entre el déficit en sentido horizontal y vertical, para lo cual Seibert en 1983, las anomalías de los rebordes alveolares en tres grupos(13): 

a) Clase I: pérdida de los tejidos en sentido vestibulo-lingual/palatino. Altura normal en sentido ápico-coronal. 
b) Clase II: pérdida de los tejidos en sentido ápico-coronal. Dimensión normal en sentido vestíbulo-lingual/palatino. 
c) Clase III: pérdida en sentido ápico-coronal y vestíbulo-lingual/palatino. Disminución en altura y anchura del reborde. Combinación de clase I y II de Seibert. 

Tipos de Injertos Óseos 

Los injertos óseos se consideran hoy en día como una herramienta esencial a la hora de restaurar fracturas y pérdidas óseas, teniendo como finalidad restablecer la integridad anatómica y funcional de una estructura alterada, corrigiendo los defectos, reconstruyendo porciones óseas, aumentando el volumen del hueso y facilitando o permitiendo la reparación de los defectos mediante la osteoconducción. 

Además, deben aportar soporte mecánico a la membrana, estabilizando el coágulo y actuando como vehículo para antibióticos o factores de crecimiento. Existen varios tipos de injertos óseos, siendo clasificados según su origen, su composición o su localización anatómica. 

Según Block & Kent, un injerto debe cumplir con varias características para considerarse ideales (1): 

1. Deben tener capacidad para producir hueso por proliferación celular de osteoblastos viables trasplantados o por osteoconducción de células a lo largo de la superficie del injerto. 
2. Poseer la facultad de producir hueso por osteoinducción de las células mesenquimatosas recogidas en el injerto. 
3. Remodelación del hueso inicialmente formado en hueso laminar maduro. 
4. Mantenimiento del hueso maduro a través del tiempo sin que la función cause pérdida del mismo. 
5. Permitir la estabilidad del implante cuando es colocado simultáneamente con el injerto. 
6. Bajo riesgo de infección. 
7. Fácil de utilizar. 
8. Baja antigenicidad. 
9. Alto nivel de seguridad (infecciones cruzadas). 

Hay varios tipos de injertos óseos, entre los que encontramos: 

1) Injertos óseos autólogos: El injerto óseo autólogo o autógeno consiste en la utilización de hueso obtenido a partir del mismo individuo que va a recibir el injerto. El injerto de hueso autólogo se considera el “gold standard” en cirugía ósea reconstructiva, debido a que hay menos riesgo de rechazo del injerto, ya que el mismo se originó en el propio cuerpo del paciente, además de ser osteoinductor y osteoconductor a la vez. Sin embargo, diversos inconvenientes asociados al uso de este tipo de injerto han fomentado la búsqueda de alternativas. Varios de esos incovenientes son: 

- Reabsorción impredecible de alrededor del 60% de injertos en bloque córtico-esponjoso 
- Morbilidad de la segunda área quirúrgica 
- Cantidad limitada de material disponible. 

En defectos pequeños podemos conseguir hueso autólogo de zonas donantes intra-orales, si por el contrario el defecto es extenso debemos recurrir a zonas donantes extra-orales. 

Image
Tabla 1 – Zonas donantes de hueso autólogo 


2) Aloinjertos: Este tipo de injertos óseos son obtenidos de un donante y utilizado en otro individuo de la misma especie. Son almacenados en bancos óseos y pueden usarse como hueso fresco congelado (fresh frozen bone/FFB), aloinjerto óseo liofilizado (freeze-dried bone allograft/FDBA), o aloinjerto óseo liofilizado desmineralizado (desmineralizad freeze-dried bone allograft/DFDBA). Cada uno de ellos tienen sus características, aunque básicamente destacan de cada uno de ellos que el FFB tiene un alto riesgo de rechazo y de transmisión de enfermedades, mientras el FDBA y el DFDBA tienen una baja inmunogenicidad, obteniendo mejores resultados en ROG. Son biocompatibles y tienen moléculas osteoinductivas como proteínas morfogenéticas. 

Al desmineralizar el FDBA éste pierde estabilidad mecánica, por lo que si vamos a regenerar un defecto no contenido con DFDBA lo deberemos combinar con un material que nos permita mantener el espacio. La concentración de proteínas morfogenéticas se ha visto que varía en función del banco del que obtenemos el DFDBA, por tanto su capacidad osteoinductiva puede variar. 

Podemos usar aloinjertos en bloques o particulados, y de hueso cortical o esponjoso. Tiene como ventajas que es osteoconductivo, de cantidad ilimitada y no requiere de zona donante. Como inconvenientes está la controversia sobre su capacidad osteoinductiva y su reabsorción (más rápida DFDBA que FDBA). 

3) Xenoinjertos: Son de origen animal o de minerales derivados de corales calcificantes o algas. 

Xenoinjerto de origen animal: el hueso bovino esponjoso se ha usado extensamente debido a su similitud con el hueso humano. Se le elimina el componente orgánico mediante un tratamiento de calor, mediante un método químico o con la combinación de ambos para evitar el riesgo de reacciones inmunogénicas y transmisión de enfermedades. 

El hueso mineral bovino desproteinizado (DBBMs) es un material biocompatible y osteoconductivo. Existe controversia sobre la reabsorción de este material. Se ha observado en estudios in Vitro que osteoclastos son capaces de proliferar en la superficie de DBBM y producir su reabsorción. 

Pero alrededor de este material se observan pocos y pequeños osteoclastos (en comparación con hueso nativo), por lo que su reabsorción es menos pronunciada(18). Los estudios histomorfométricos no observan disminución del volumen después de 1 año de usar este biomaterial(6). 

Algunos autores han observado que es un material de muy lenta reabsorción, mientras otros lo consideran un material no reabsorbible. 

4) Materiales Aloplásticos: 

Materiales biocompatibles que pueden hacer crecer hueso o tejido blando adyacentes a ellos por aposición sin evidencia de reacción tóxica. 

Se clasifican en: 
a) Reabsorbibles o no reabsorbibles 
b) Densos o porosos: Los densos prácticamente no se reabsorben y solamente se utilizan para ganar volumen de tejido blando 
c) Cristalinos o amorfos. 

Si se colocan estos materiales en contacto directo con tejido blando, se encapsulan. 

La reabsorción se da por 2 vías: mediados por la solución (pH ácido) o por las células (mucho más despacio). Cuanto más pequeña es la partícula, más rápida es la reabsorción. 

Entre sus desventajas están su elevado costo, el no ser un material osteoinductor y posible reacción de cuerpo extraño del receptor del injerto. 

CONCLUSIONES 


Es de vital importancia conocer los tipos de defectos óseos que hay, ya que conociendo sus características podremos realizar un mejor abordaje a la hora de regenerarlos. Este mejor abordaje, combinado con la correcta elección del material de injerto con el que vamos a regenerar, nos ayudará a obtener los resultados más favorables posibles y una mayor tasa de éxito en ROG. 

En relación con el hueso autólogo como “gold standard”, podemos decir que también posee desventajas. Sabiendo ahora que la calidad del hueso formado con los sustitutos óseos nos puede ayudar a obtener resultados comparables con respecto al hueso autólogo, no nos queda más que esperar al desarrollo de nuevas tecnologías, para así llegar un material que sea “gold standard” sin la necesidad de una segunda área quirúrgica, confiando mientras tanto, en que los materiales que tenemos hoy en día cumplen con los requisitos que buscamos a la hora de realizar una ROG. 

 BIBLIOGRAFÍA 


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