En este artículo se presenta el caso clínico de una paciente de 32 años de edad que acude al máster de endodoncia con dolor en el cuadrante inferior derecho. Se procede a realizar el retratamiento no quirúrgico del 4.6 y 4.7. 

El retratamiento no quirúrgico, cuando está indicado, requiere realizar de nuevo el acceso al sistema de conductos removiendo completamente el material de obturación endodóntico preexistente. Esto permite la correcta conformación quimicomecánica de los conductos mediante una adecuada reinstrumentación y desinfección del sistema de conductos radicular, siendo estos últimos los requisitos necesarios para obtener el éxito en el retratamiento. (1) 

A lo largo de los años se han ido proponiendo diversos materiales para la obturación de los conductos. Sin embargo el material más común hoy en día sigue siendo la gutapercha junto con diferentes cementos selladores. 

Se han descrito diferentes técnicas para la remoción de la gutapercha del sistema de conductos: empleo de limas manuales; instrumentos rotatorios de Ni-Ti, fresas Gates-Glidden, calor, ultrasonidos, láser y adyuvantes como el uso de solventes.(1),(2) 

Las nuevas técnicas de obturación, como la compactación vertical caliente, permiten el calentamiento de la gutapercha y la compactación hacia apical produciéndose así el movimiento de la gutapercha hacia las paredes dentinarias obturando las irregularidades del conducto creando una obturación homogénea del tercio apical. 

Acude al máster de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya una paciente femenina de 32 años de edad remitida por los alumnos de pregrado para la valoración del primer molar inferior derecho (4.6) y el segundo molar inferior derecho (4.7). No refiere antecedentes médicos de interés odontológico. 

Se procede a la exploración clínica (Fig.1-2.) y radiográfica en la cual observamos un tratamiento previo endodóntico con subobturación de todos los conductos radiculares tanto en el 4.6 como en el 4.7. (Fig.3, Fig.4) 

Fig.1-2 Situación incial. Observamos obturaciones de composite desajustadas y con filtración marginal. En la visión lateral observamos una mordida cruzada posterior. 

Fig. 3 Radiografía inicial de aleta de mordida 

Fig.4 Radiografía periapical inicial. Se observa la subobturación de todos los conductos y el ensanchamiento coronal con falta de continuidad en la conicidad de la preparación del tratamiento endodóntico previo. 

Actualmente sabemos que la radiología digital nos aporta imágenes en dos dimensiones de una estructura tridimensional. La superposición anatómica y la distorsión geométrica pueden resultar en un limitado contraste de la imagen y por lo tanto dificulta la valoración de los tejidos periapicales. (3),(4) 

Para poder ver claramente una radiolucidez apical, debe existir una pérdida de mineral de 30-50% (3),(4) La radiología digital puede no detectar las lesiones limitadas al hueso trabecular. (7) 

Asi pues procedemos a realizar la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) con el sistema Planmeca ProMax 3D. Esta imagen radiológica nos permite obtener una visión de las estructuras en tres dimensiones. Los cortes sagitales, axiales y coronales de la TCHC eliminan la superposición anatomica y son utiles para diagnosticar lesiones limitadas al hueso trabecular. (Fig. 5, Fig.6) 

Fig. 5 Tomografía computarizada de haz cónico del 4.6 

Fig. 6 Tomografía computarizada de haz cónico del 4.7 

Tras la exploración clínica y pruebas complementarias se llegó a un diagnostico de certeza de periodontitis apical sintomática en 4.6 y 4.7. 

Primero se procedió a realizar el retratamiento no quirúrgico del 4.6 y luego se continuó con el retratamiento del 4.7. 

Empezamos removiendo la obturación coronal de composite con una fresa redonda diamantada (Fig.7) 

Fig.7 Situación inicial al crear el acceso a la cámara pulpar.  

Una vez creado el acceso a la cámara pulpar, empezamos con la desobturación del tercio medio y coronal de los conductos con el sistema ProFile ® (Denstply-Maillefer, Baillaigues, Switzerland) sin la ayuda de solventes para la remoción de la gutapercha. (Fig.8) 

 

Fig.8 Desobturación del tercio medio y coronal con ProFile 35.06 y ProFile 30.06 

Procedemos a negociar y permeabilizar los conductos con limas manuales K #10. Tomamos la longitud de trabajo con la ayuda del localizador electrónico de apices Root ZX (Morita). Instrumentamos el tercio medio y coronal con el sistema Reciproc ® (VDW GmbH, Munich, Germany), R25 en los conductos mesiales y R40 en el conducto distal. Calibramos y la radiografía de conometría con los conos de gutapercha Autofit.O6. 

Realizamos un protocolo de irrigación final con NaOCl 4,2% con activación mediante técnica dinámico-manual; ácido cítrico 10% y alcohol 96º. 

Obturamos el tercio apical mediante la técnica de condensación vertical caliente con el sistema de obturación System B (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA) y rellenamos el tercio medio y coronal mediante la técnica de inyección de gutapercha caliente con el sistema Extruder (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA) (Fig.9) 

Fig.9 Secuencia del retratamiento no quirúrgico del 4.6 

Continuamos con el retratamiento del 4.7 siguiendo el mismo protocolo que hemos realizado en el 4.6. Empezamos removiendo la obturación coronal de composite con una fresa redonda diamantada creando así el acceso a la cámara pulpar. (Fig.10) 

Fig.10 Situación inicial al crear el acceso a la cámara pulpar 

Procedemos a la desobturación de los conductos con el sistema ProFile ® (Denstply-Maillefer, Baillaigues, Switzerland) sin la ayuda de solventes para la remoción de la gutapercha. (Fig.11) 

Fig.11 Desobturación del tercio medio y coronal con ProFile 35.06 y ProFile 30.06 

Procedemos a negociar y permeabilizar los conductos con limas manuales K #10. Tomamos la longitud de trabajo con la ayuda del localizador electrónico de apices Root ZX (Morita). 

Instrumentamos el tercio medio y coronal con el sistema Reciproc ®(VDW GmbH, Munich, Germany) , R25 en los conductos mesiales y R40 en el conducto distal. Calibramos y la radiografía de conometria con los conos de gutapercha Autofit.O6. 

Realizamos un protocolo de irrigación final con NaOCl 4,2% con activación mediante técnica dinámico-manual; ácido cítrico 10% y alcohol 96º. 

Obturamos el tercio apical mediante la técnica de condensación vertical caliente con el sistema de obturación System B (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA) y rellenamos el tercio medio y coronal mediante la técnica de inyección de gutapercha caliente con el sistema Extruder (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA) (Fig.12) 

Fig.12 Secuencia del retratamiento no quirúrgico del 4.7 

Fig. 13 Radiografia inicial y radiografia de control a los 6 meses. 

El pronóstico de los retratamientos con lesión previa es del 78%. Siempre hay que tener en cuenta los factores preoperatorios que pueden hacer que este éxito se vea disminuido. Para poder realizar un correcto retratamiento es importante optar por el mejor sistema de instrumentación considerado para el caso en concreto. En esta situación clínica se consiguió una buena remoción de la gutapercha del tercio coronal y medio con el sistema ProFile®. La conformación del resto del conducto y la conicidad se consiguió con el sistema Reciproc ®. Este es un nuevo sistema de instrumentación que apuesta por una preparación de conductos segura, que mantiene el conducto centrado, y disminuye el estrés por torsión del instrumento. 

EL uso del CBCT nos proporcionara la información necesaria para poder localizar bien la lesión periapical y asi poder decidir bien el plan de tratamiento siguiendo el correcto protocolo de instrumentación y desinfección de los conductos. Realizar un buen diagonstico antes nos permitirá mejorar el pronóstico del tratamiento. (5) 

1. Sae-Lim V, Rajamanickam I, Kuan Lim B and Leng Lee H. Effectiveness of profile .04 taper rotary instruments in endodontic retreatment. J Endod 2000; 26: 100-4. 

2. Marfisi K, Mercade M, Plotino G, Duran-Sindreu, Bueno R and Roig M. Efficacy of three different rotatory files to remove gutta-percha and Resilon from root canals. Int Endod J, 2010; 43:1022-8. 

3. Patel S, Wilson R, Dawood A, Mannocci F. Detection of periapical pathology using intraoral radiography and cone beam computed tomography – a clinical study. IntEndod J 2011 

4. De Paula Silva FW, Santamaria M Jr, Leonardo MR, Consolaro A, da Silva LA. Cone-beam computerized tomographic, radiographic, and histologic evaluation of periapical repair in dogs’ post-endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2009;108:796-805. 

 5. Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo B, Azevedo JR. Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic and periapical radiography for detection of apical periodontitis. J Endod 2008;34:273-9. 

6. Somma F, Cammarota G, Plotino G, Grande N, and Pameijer C. The effectiveness of manual and mechanical instrumentation for the retreatment of three different root canal filling materials. J Endod 2008; 34: 466-9. 

7. Patel S, Dawood A, Manocci F, Wilson R, Pitt Fort T. Detection of periapical bone defects in human jaws using cone beam computed tomography and intraoral radiography. IntEndod J 2009;507-15.