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PERIODONCIA:Injerto gingival libre alrededor de implantes. A propósito de un caso Imprimir E-mail

Rojo Xicart, Ernest; Sanz Martin, Ignacio; Savoini Geremia, Marzia; Panaigua Cotonat, Blanca. Injerto gingival libre alrededor de implantes. A propósito de un caso. Volumen 1, núm. 1-1. Epub Enero 2013. 


En este artículo se presenta el caso clínico de un paciente hombre de 55 años de edad, en el que se realiza un injerto gingival libre tras la colocación de implantes en el sector incisivo inferior.

Injerto gingival libre alrededor de implantes. A propósito de un caso 


Ernest Rojo Xicart* 
 Ignacio Sanz Martin** 
Marzia Savoini Geremia** 
Blanca Paniagua Cotonat** 

* Alumno del Máster de Periodoncia e Implantes 
** Profesores asociados del Máster de Periodoncia e Implantes 


RESUMEN 

En este artículo se presenta el caso clínico de un paciente hombre de 55 años de edad, en el que se realiza un injerto gingival libre tras la colocación de implantes en el sector incisivo inferior. 

INTRODUCCIÓN 

La cualidad y cuantidad de tejido blando queratinizado alrededor de los implantes dentales ha sido y sigue siendo un tema de discusión y controversia. 

Hace más de 35 años, Lang & Loe 1 observaron una mejor salud periodontal en los dientes que poseían como mínimo 2 mm de encía queratinizada, de los cuales 1 mm estaba insertado, comparando con dientes con menos de 2 mm. A pesar de la controversia suscitada en artículos posteriores 2, 3, 4, 5 sobre los resultados de este estudio, una anchura mínima de 2 mm de encía queratinizada es considerada clínicamente deseable 6. 

Las diferencias estructurales entre dientes e implantes 7,8,9,10 hacen a estos últimos más susceptibles a la inflamación y a la pérdida de hueso 11. Por ello, obtener un cierre biológico alrededor de los implantes dentales es uno de los objetivos para conseguir un mantenimiento saludable de los tejidos periimplantarios12,13. Diversos investigadores han cuestionado si la mucosa queratinizada alrededor de implantes es necesaria o por lo menos beneficiosa para la salud periimplantaria7. Estudios realizados recientemente han evaluado la influencia de la mucosa queratinizada en la pérdida de hueso marginal alrededor de implantes12,14. Algunos estudios concluyeron que el tejido queratinizado era beneficioso en la reducción de la inflamación gingival y la acumulación de placa bacteriana, pero no observaron relación con la pérdida de hueso anual12. Por el contrario, Bouri et al.13 demostraron una relación directa entre la pérdida ósea e implantes con menos de 2 mm de mucosa queratinizada. 

Actualmente, sigue existiendo cierta controversia al respecto. Wenneström y cols.15 observaron que la anchura de la mucosa masticatoria y la movilidad del margen gingival no tenían una influencia significativa en la acumulación de placa bacteriana ni en la salud del tejido periimplantario. Sin embargo, Scrhott y cols.14 observaron más recesiones periimplantarias en aquellas localizaciones con menor cantidad de tejido queratinizado. 

En la última revisión sistémica realizada por Cairo y cols.7, los autores afirmaron que la ausencia de tejido queratinizado no tenía influencia sobre la supervivencia de los implantes a largo plazo, pero que la presencia de este tejido facilitaba los procedimientos protésicos, mejoraba el índice de placa y daba mejores resultados estéticos, debido a la reducción de la incidencia de recesiones gingivales. Por lo tanto, parece ser que la cantidad de tejido queratinizado si tiene una influencia en los implantes. De hecho, en el Consensus de la American Academy of Periodontology se establecieron las indicaciones para estos procedimientos y, en una de éstas se justificaba el uso de técnicas de aumento de tejido blando para mejorar el control de placa alrededor de dientes e implantes 22. Por ello, durante los últimos años se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas para aumentar la cantidad de tejido blando alrededor de dientes e implantes16. 

Thoma et al.17 observaron superioridad del colgajo posicionado apicalmente/vestibuloplastia en combinación con un tejido autógeno vs raspado y alisado radicular y colgajo posicionado/vestibuloplastia sólo, en términos de ganancia de encía queratinizada. Otros estudios han comparado el uso de una matriz dérmica acelular respecto a un injerto de encía libre tanto en dientes como en implantes18, 19. Sus resultados demostraron una menor ganancia de encía queratinizada con la matriz dérmica acelular, resultando en una técnica menos efectiva y menos predecible. Asimismo, la contracción de la matriz dérmica acelular fue superior a la del injerto gingival libre. Por lo tanto, el injerto de encía libre parece ser el tratamiento de elección para la ganancia de encía queratinizada. Esta técnica fue descrita por Sullivan y Atkins en 196820 y sus resultados han sido ampliamente descritos en la literatura. Agudio y cols.21 demostraron en un estudio prospectivo a 25 años la eficacia y estabilidad del injerto de encía libre en dientes, con una ganancia media de encía queratinizada de 1.0-3.4 mm y un cubrimiento radicular de 0.9-1.4 mm. 

CASO CLÍNICO 

A continuación se presenta el caso clínico de un paciente, varón de 55 años de edad, exfumador, con antecedentes de periodontitis crónica moderada generalizada y avanzada localizada tratada y en fase de mantenimiento. El paciente no refería ningún antecedente médico de interés odontológico ni alergias conocidas. 

Tras la exodoncia de los dientes 3.1 y 4.1 y transcurridos 6 meses de cicatrización, se colocaron 2 implantes dentales de 3.25x8.5 mm (Biomet 3i®) en la posición de incisivos centrales inferiores. Durante el periodo de cicatrización se observó la ausencia de tejido queratinizado en vestibular de ambos implantes por lo que se decidió proceder a la segunda cirugía de los implantes junto con un injerto gingival libre con el objetivo de aumentar la banda de mucosa queratinizada alrededor de los implantes. 

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Fig 1. Imagen preoperatoria de la zona a tratar 


Tal y como se describe en la literatura, la presencia de tejido queratinizada alrededor de implantes facilita la higiene oral del paciente, reduciendo así la inflamación gingival futura y el consecuente riesgo de periimplantitis. 

Siguiendo la técnica descrita por Sullivan y Atkins en 196820 se procedió a la preparación del lecho receptor. Se realizó una incisión crestal con extensiones a mesial y distal de los dientes adyacentes, a bisel interno y en sentido oblicuo, lejos del margen gingival de los incisivos laterales. A continuación se diseccionó el colgajo a espesor parcial y se procedió a la medición del área receptora para calcular el tamaño del injerto a obtener. 

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Fig 2. Lecho receptor 


La zona donante elegida fue el tejido epitelial de la zona correspondiente a los premolares y molares del paladar. Se marcaron las incisiones teniendo en cuenta que el injerto tenía que ser 1 ó 2 mm superior a la medida obtenida en el lecho receptor, para evitar así la contracción natural de éste. En este caso se obtuvo un injerto de 20x6 mm. 

Una vez obtenido el injerto gingival libre se comprobaron sus dimensiones y su adaptación en el lecho receptor. El injerto se estabilizó lateralmente con puntos simples y apicocoronalmente con colchoneros horizontales cruzados mediante una sutura de 5/0 no reabsorbible. Una vez suturado, se movilizó el labio inferior para comprobar la ausencia de movimiento del injerto, se comprimió ligeramente el injerto para evitar la formación de un coágulo sanguíneo, favoreciendo así la vascularización y evitando la necrosis del mismo durante la cicatrización. Con el fin de mejorar el postoperatorio se colocó un cemento quirúrgico en el área donante. 


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Fig 3. Lecho receptor 


A los 7 días se procedió a la retirada del cemento quirúrgico y a los 15 días de la sutura. 


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Fig 4, 5 y 6. Zona receptora y donante a los 7 días 


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Fig 7. Aspecto del injerto a los 15 días, momento en el que se retiró la sutura y se inició el control mecánico de la placa bacteriana mediante un cepillo postquirúrgico. 


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Fig 8 y 9. Aspecto del injerto y del área donante a las 3 semanas. 


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Fig 10. Aspecto del caso a los 3 meses, donde se puede apreciar la ganancia de encía queratinizada. Aspecto del caso finalizado a un año y medio. 

El caso y las fotografías son cortesía de Blanca Paniagua Cotonat. 


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Fig. 11. Caso rehabilitado al año y medio 

Bibliografía 


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2. Miyasato M., Crigger M., Egelberg J. Gingival condition in areas of minimal and appreciable width of keratinized gingiva J Clin Periodontol. 1977 Aug;4(3):200-9. 
3. Wennström JL., Lindhe J. Plaque-induced gingival inflammation in the absence of attached gingiva in dogs. J Clin Periodontol. 1983 May;10(3):266-76. 
4. Kennedy JE., Bird WC., Palcanis KG., Dorfman HS. A longitudinal evaluation of varying widths of attached gingiva. J Clin Periodontol. 1985 Sep;12(8):667-75. 
5. Wennström JL. Lack of association between width of attached gingiva and development of soft tissue recession. A 5-year longitudinal study. J Clin Periodontol. 1987 Mar;14(3):181-4. 
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8. Burkhardt R., Joss A., Lang N., Soft tissue dehiscence coverage around endosseous implants: a prospective cohort study, Clin. Oral Impl. Res. 19, 2008; 451–457. 
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