La técnica de injerto gingival libre es uno de los procedimientos más utilizados en cirugía mucogingival. Sin embargo, esta técnica tiene una serie de inconvenientes entre los que se incluye la morbilidad aumentada para el paciente producida por la zona donante que suele ser la fibromucosa palatina. Se presenta un caso clínico en el que se detalla una modificacion de este procedimiento quirúrgico para atenuar la morbilidad postoperatoria de la zona donante palatina.

La recesión gingival es el desplazamiento apical del margen gingival que conduce a la exposicion de las superficies radiculares, que en zonas anteriores puede dar lugar a una apariencia antiestética. Las superficies radiculares expuestas puede inducir a la hipersensibilidad y una mayor predisposición para el desarrollo de la caries radicular. Las modalidades terapéuticas están dirigidas a la corrección tanto de los componentes estéticos cuanto a los componentes funcionales de la recesión gingival. (1) Una de las técnicas para la corrección de la recesión gingival es el injerto gingival libre (2).

 En esta técnica se obtiene el tejido de una zona donante y se transplanta éste como un injerto no vascularizado en el lecho receptor. El injerto gingival libre fue descrito por primera vez por Bjorn en 1963 y seguidamente, por Sullivan y Atkins en 1968 (3). El tejido donante para esta técnica se obtiene realizando un colgajo a espesor total del paladar duro. El grosor del injerto debe tener entre 1'5 - 2mm (4). Un grosor superior a 2 mm puede aumentar el riesgo de hemorragia y limitar la adaptación del injerto. La contracción del injerto también depende del grosor y tamaño del mismo. A mayor grosor, mayor contracción (5). Se estima una contracción del 24,8% vertical y del 10.2% horizontal a los 6 meses, por lo que la sobrecorrección a veces es necesaria. (6) La frecuencia del dolor después de la cirugía periodontal no ha sido bien establecida, pero en literatura hay estudios que han intentado establecer esta incidencia. 

En el 1967 Strahan y Glenwright (7) estudiaron la incidencia y severidad del dolor después de procedimientos de cirugía periodontal en 200 pacientes y se observó que 147 pacientes (73,5%) habian experimentado dolor durante la semana después de la cirugía periodontal. Este dolor fue grave en el caso de 42 pacientes (21,0%). 

Con el estudio de Curtis et al. (8) menos del 70% de los pacientes ha experimentado algún grado de dolor después de la intervención periodontal, y en el 50% de ellos es ausente o leve. Se observó tambien que la cirugía mucogingival se asocia con un aumento del dolor 3,5 veces más que la cirugía ósea. 

En un otro estudio mas reciente del 2007 (9) se evaluaron los niveles de dolor postoperatorio, la hipersensibilidad dentinaria en el post-operatorio y el malestar durante varios tratamientos periodontales mediante una escala visual analógica (EVA). Los resultados de este estudio indican que los tratamientos periodontales producen morbilidad postoperatoria. Los resultados también mostraron que, aunque no hay ninguna diferencia entre los sexos, los valores de la EVA en todas las terapias periodontales disminuyó a medida que aumentaba la edad. 

En el estudio de Griffin (10) el autor concluye que el dolor y la inflamación fueron las complicaciones más significativas y que los procedimientos de injerto de tejido libre se asociaron con una mayor incidencia de dolor moderado o severo en comparación con los procedimientos de técnica bilaminar. 

En otro estudio(11), Zucchelli compara la morbilidad de los pacientes y los resultados de la cobertura de la raíz despues de un colgajo avanzado coronalmente con el tejido conectivo (control) o con injertos gingivales desepitelizados (test). Con un cuestionario aplicado a los pacientes una semana después de la cirugía se evaluaron el dolor, el sangrado, el estrés y la incapacidad para masticar. El dolor postoperatorio fue también evaluado indirectamente a partir de la media de consumo (en mg) de antinflamatorios (ibuprofeno) y de analgésicos. La morbilidad postoperatoria fue baja en ambos grupos. Los pacientes del grupo test tomaron mas analgésicos aunque las diferencias no fueron estadisticamente significativas. Sin embargo tuvieron mayor incapacidad para masticar en el post-operatorio siendo estadisticamente significativas. 

Se necesitan más estudios para aclarar la experiencia del dolor para todos los tipos de terapia pero se puede afirmar que el procedimiento de injerto gingival libre es una cirugía muy eficaz que tiene como inconveniente la morbilidad aumentada post-operatoria. 

La necesidad de tejido queratinizado alrededor de los implantes endo-óseos es un tema controvertido. Estudios clínicos longitudinales no han revelado diferencias importantes en la progresión de las lesiones alrededor de los implantes colocados en sitios con o sin mucosa queratinizada. (12) Sin embargo, se reporta que la ausencia de mucosa queratinizada adecuada en implantes dentales endoóseos, especialmente en los implantes posteriores, se asocia con una mayor acumulación de placa y de la inflamación gingival. (13) Las razones para el aumento del tejido queratinizado incluye la mejora del control de placa , disipar la tensión muscular y posiblemente prevenir nuevas recesiónes. (14,15) 

A continuación, se presenta un caso clínico donde se emplea una variación de la técnica de injerto gingival libre convencional para la ganancia de encía queratinizada en la zona periimplantaria. El caso y las fotografías son cortesía del Dr. Santos. 

En este caso clínico para resolver la recesión y el defecto mucogingival que el paciente presentaba a nivel de la zona de la piezas dentarias 33 a 35, y , previa al tratamiento ortodóncico se realizó un injerto gingival libre (FGG) clásico obtenido del paladar.(Figuras 1, 2, 3 y 4) Mas adelante, para resolver la falta de encía queratinizada y la inserción alta del frenillo en zona edéntula posterior previa a la colocación de un implante y para evitar el malestar a ese nivel que refería la paciente, se realizó un segundo injerto gingival libre obtenido de la zona del injerto previo adyacente (injerto gingival libre cicatrizado).(Figuras 5, 6, 7, 8, 9, 10) Como puede observarse en la figura 5 se realizó una incisión en forma trapezoidal a espesor parcial y se obtuvo un injerto gingival libre de 1,5mm de grosor. En la zona receptora se elevó un colgajo a espesor parcial , donde se suturó el injerto gingival libre de forma pasiva, sin tensión, ni movilidad.(Figura 6) La zona edéntula injertada se presentó con un espesor adecuado de encía queratinizada y se procedió a la colocación de un implante de 4 x 10,5mm (Biohorizons Ibérica), colocado en una sola fase con pilar de cicatrización. 

La indicación principal para la realización de este tipo de técnica modificada del injerto gingival libre convencional, tanto en dientes como en implantes incluirían la disminución de la morbilidad para el paciente evitando el paladar como zona dadora. Este tipo de procedimiento es una alternativa más en nuestro armamentarium para reducir dicha morbilidad postoperatoria. 

FIGURAS: 

Figura 1. Obsérvese la recesión y falta de anchura de encía adherida a nivel de 33 y 34.  

Figura 2: Visión de la zona edéntula (lecho receptor). Obsérvese la falta de encía queratinizada y la inserción alta del frenillo. 

Figura 3: Visión del injerto gingival libre cicatrizado. Observése la mejoría estética y el aumento de anchura de la encia queratinizada. 

Figura 4: Visión del injerto gingival al final del tratamiento ortodóncico y la falta de encía queratinizada en la zona edéntula previa a la colocación de un implante 

Figura 5: Diseño de la incisión de la toma del injerto de la zona previamente injertada en 33-35 

Figura 6: Sutura del injerto gingival libre en la zona edéntula adyacente 

Figura 7: Visión de zona dadora adyacente suturada con gasa hemostática.

  

Figura 8 : Vision de zona dadora y zona receptora cicatrizadas. Obsérvese la ganancia de encía queratinizada y el desplazamiento apical de la mucosa alveolar en la zona receptora. 

Figura 9: Visión de la zona receptora totalmente cicatrizada previa a la colocación del implante. 

Figura10: Colocación de un implante de 4 x 10,5mm de Biohorizons , colocado en una sola fase con pilar de cicatrización. 

(1) Han TJ, Klokkevold PR, Takei HH. Strip gingival autograft used to correct mucogingival problems around implants. Int J Periodontics Restorative Dent 1995 Aug;15(4):404-411. 

(2) Wennstrom JL, Bengazi F, Lekholm U. The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clin Oral Implants Res 1994 Mar;5(1):1-8. 

(3) Sullivan HC, Atkins JH. The role of free gingival grafts in periodontal therapy. Dent Clin North Am 1969 Jan;13(1):133-148. 

(4) Goldman HM, Isenberg G, Shuman A. The gingival autograft and gingivectomy. J Periodontol 1976 Oct;47(10):586-589. 

(5) Mormann W, Schaer F, Firestone AR. The relationship between success of free gingival grafts and transplant thickness. Revascularization and shrinkage--a one year clinical study. J Periodontol 1981 Feb;52(2):74-80. 

(6) Hatipoglu H, Keceli HG, Guncu GN, Sengun D, Tozum TF. Vertical and horizontal dimensional evaluation of free gingival grafts in the anterior mandible: a case report series. Clin Oral Investig 2007 Jun;11(2):107-113. 

(7) Strahan JD, Glenwright HD. Pain experience in periodontal surgery. J Periodontal Res 1967;2(2):163-166. 

(8) Curtis JW,Jr, McLain JB, Hutchinson RA. The incidence and severity of complications and pain following periodontal surgery. J Periodontol 1985 Oct;56(10):597-601. 

(9) Canakci CF, Canakci V. Pain experienced by patients undergoing different periodontal therapies. J Am Dent Assoc 2007 Dec;138(12):1563-1573. 

(10) Griffin TJ, Cheung WS, Zavras AI, Damoulis PD. Postoperative complications following gingival augmentation procedures. J Periodontol 2006 Dec;77(12):2070-2079. 

(11) Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C, Marzadori M, Montebugnoli L, et al. Patient morbidity and root coverage outcome after subepithelial connective tissue and de-epithelialized grafts: a comparative randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2010 Aug 1;37(8):728-738. 

(12) Wennstrom JL, Bengazi F, Lekholm U. The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clin Oral Implants Res 1994 Mar;5(1):1-8. 

(13) Chung DM, Oh TJ, Shotwell JL, Misch CE, Wang HL. Significance of keratinized mucosa in maintenance of dental implants with different surfaces. J Periodontol 2006 Aug;77(8):1410-1420. 

(14) Alpert A. A rationale for attached gingiva at the soft-tissue/implant interface: esthetic and functional dictates. Compendium 1994 Mar;15(3):356, 358, 360-2 passim; quiz 368. 

(15) Maksoud MA. Manipulation of the peri-implant tissue for better maintenance: a periodontal perspective. J Oral Implantol 2003;29(3):120-123.