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PERIODONCIA:Injerto gingival libre. Imprimir E-mail

Barragán C, Savoini M, Campos H, Nart J. Aumento de encía queratinizada periimplantaria mediante técnica de injerto libre de encía: a propósito de un caso clínico. Rev Oper Dent Endod 2011


La técnica de injerto libre de encía es un procedimiento para el aumento de encía queratinizada. La presencia de ésta en la región periimplantaria es deseable para disminuir la susceptibilidad de dicha región a la periimplantitis. Se presenta un caso clínico en el que se detalla dicha técnica.

Aumento de encía queratinizada periimplantaria mediante técnica de injerto libre de encía: a propósito de un caso clínico.


Cecilia Barragán Alforcea*
Marzia Savoini**
Hugo Campos***
José Nart****


* Alumna.
** Profesora asociada
*** Profesor asociado
**** Director Máster de Periodoncia
Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España.



RESUMEN


La técnica de injerto libre de encía es un procedimiento para el aumento de encía queratinizada. La presencia de ésta en la región periimplantaria es deseable para disminuir la susceptibilidad de dicha región a la periimplantitis. Se presenta un caso clínico en el que se detalla dicha técnica.


INTRODUCCIÓN


La pérdida de dientes conlleva la atrofia de la cresta alveolar lo que suele llevar, a su vez, a la pérdida de encía queratinizada. Hoy en día, la solución más eficaz frente a la pérdida de dientes, son los implantes dentales.

 Cuando el tratamiento de implantes se realiza en dos fases, tras el periodo de osteointegración, se realiza la segunda cirugía. En este punto, una técnica quirúrgica inadecuada puede reducir o eliminar la cantidad de encía queratinizada en la región periimplantaria.1, 2

 La necesidad de una adecuada cantidad de tejido queratinizado alrededor de los implantes es un tema de cierta controversia. Estudios clínicos longitudinales han revelado que no hay diferencias significativas en la progresión de lesiones alrededor de implantes colocados en zonas con o sin suficiente encía queratinizada.3 Sin embargo, se ha demostrado que la ausencia de una adecuada cantidad de encía queratinizada que cubra los implantes dentales, sobretodo si se trata de sectores posteriores, se ha asociado a un aumento del acúmulo de placa e inflamación gingival.4 El efecto de barrera circunferencial producido por el collar de tejido conectivo denso alrededor de los implantes, es un prerrequisito para el éxito a largo plazo de los implantes.5,6 La ausencia de encía queratinizada alrededor de los implantes aumenta la susceptibilidad de la región periimplantaria a la destrucción inducida por placa.7,8,9 A pesar del debate que continúa abierto sobre la necesidad de encía queratinizada alrededor de los implantes, esta situación es deseable clínicamente. Cuando está presente: existe una mejora en la estética, se reducen las recesiones del tejido marginal, se facilitan los procedimientos restauradores y la higiene del paciente.10,11,12

 La mayoría de problemas que se producen en la región periimplantaria (inadecuada cantidad de encía queratinizada, movilidad de los tejidos blandos, hiperplasia gingival, fístulas gingivales y gingivitis)13, se observan generalmente en la fase de mantenimiento de los mismos, tras la colocación de la restauración protésica. Deberíamos ser capaces de preveer estos problemas y poner soluciones antes de que estos aparezcan.

Una de las técnicas para el aumento de zona de encía queratinizada alrededor de implantes es el injerto gingival libre de encía. En esta técnica se obtiene el tejido de una zona donante y se transplanta éste como un injerto no vascularizado en el lecho receptor. El injerto gingival libre fue descrito por primera vez por Bjorn en 196314 y seguidamente, por Sullivan y Atkins en 1968 15. El tejido donante para esta técnica se obtiene realizando un colgajo a espesor total del paladar duro. El grosor del injerto debe tener entre 1'5 - 2mm16. Un grosor superior a 2 mm puede aumentar el riesgo de hemorragia y limitar la adaptación del injerto. La contracción del injerto también depende del grosor y tamaño del mismo. A mayor grosor, mayor contracción17. Se estima una contracción del 24,8% vertical y del 10.2% horizontal a los 6 meses, por lo que la sobrecorrección a veces es necesaria. 18

En la zona receptora se levantará un colgajo, a espesor parcial o total, sobre el que debe suturarse el injerto de forma pasiva, sin tensión, ni movilidad.

Las indicaciones principales para la realización de este tipo de injertos tanto en dientes como en implantes incluirían la falta de encía insertada, la persistencia de inflamación y la presencia de recesiones.19

La presencia de tejido queratinizado proporciona al periodonto un incremento en la resistencia, contribuye a la estabilización de la posición del margen gingival y ayuda en la disipación de las fuerzas fisiológicas que son ejercidas por las fibras musculares de la mucosa alveolar.20

El periodo de maduración total del injerto gingival libre es de 11-42 días. 21


CASO CLÍNICO


A continuación presentamos un caso clínico donde se emplea la técnica de injerto gingival libre de encía, para la ganancia de encía queratinizada en la zona periimplantaria. El caso y las fotografías son cortesía del Dr. H. Campos Leitao.

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Figura 1: Visión frontal de la zona edéntula implantada. Obsérvese la falta de encía queratinizada de la zona periimplantaria.

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Figura 2. Visión oclusal de la zona periimplantaria. Puede observarse la exposición del tapón de cierre de uno de los implantes y nuevamente, la ausencia de encía queratinizada alrededor del implante expuesto.

Preparación del lecho receptor

Debido a la carencia de encía queratinizada de la zona periimplantaria, se decide la realización de un injerto gingival libre de encía obtenida del paladar. El objetivo del tratamiento es el aumento de encía queratinizada alrededor de los implantes. Un aumento de encía queratinizada alrededor de los implantes facilita la higiene oral del paciente y reduce así la inflamación gingival futura y el consecuente riesgo de periimplantitis.

En primer lugar se preparó el lecho receptor. Para ello, se realizó una incisión crestal con extensiones a mesial y distal a bisel interno de los dientes adyacentes, en sentido oblicuo, alejándonos 1 mm del margen gingival de los dientes. A continuación se disecciona el colgajo a espesor parcial. Medimos la zona receptora para calcular el tamaño del injerto mediante la utilización de una sonda periodontal.


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Figura 3. Disección del colgajo a espesor parcial. Obtención del tejido donante

La zona donante elegida fue el tejido epitelial de la zona correspondiente a los premolares y primer molar del paladar. Marcamos las incisiones teniendo en cuenta que nuestro injerto ha de ser 1 ó 2 mm mayor que la medida de nuestro lecho receptor, para evitar así la contracción natural del éste. En ciertas ocasiones, es necesaria la sobrecorrección. Se ha descrito que se produce una contracción vertical del 24.8% y horizontal del 10.2% a los 6 meses.18

Una vez realizadas las marcas, se hará una incisión sin llegar a hueso y a continuación siguiendo una dirección perpendicular, obtenemos el injerto a espesor parcial. Posteriormente se procede a la eliminación del tejido adiposo y regularizamos el tejido conectivo. El injerto debe tener un grosor de 1.5 - 2 mm16, para evitar la necrosis del mismo. Los injertos de mayor grosor tienen limitaciones en la adaptación y un incremento del riesgo de hemorragia.18


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Figura 4. Medición del injerto : 30 x 10 mm

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Figura 5. Zona donante tras la obtención del injerto

Se procedió a la adaptación del injerto no vascularizado en el lecho receptor.

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Figura 6. Colocación del injerto en el lecho receptor

Una vez comprobado la posición y adaptación adecuada del injerto, iniciamos la estabilización del mismo con puntos simples 5/0 reabsorbibles en los laterales del injerto y suspensorios mucoperiósticos. Se comprime el injerto contra el lecho receptor para evitar la movilidad del mismo, favorecer la vascularización, evitar la necrosis y la pérdida del injerto.

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Figura 7. Vista vestibular de la estabilización del injerto con la sutura.
 


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Figura 8. Vista crestal de la sutura del injerto.


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Figura 9. Aspecto tras 3 semanas post-cirugía. Obsérvese la ganancia de encía queratinizada (7 mm).

Tras 12 semanas de cicatrización del injerto, podemos proceder a la realización de la segunda cirugía de los implantes, la colocación de los pilares de cicatrización y empezar así, la fase protésica.


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Figura 10. Realización de la segunda cirugía.


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Figura 11. Colocación de los pilares de cicatrización


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Figura 12. Visión vestibular tras 12 semanas del injerto gingival libre. Obsérvese la banda de encía queratinizada obtenida que garantiza la correcta higiene y estética de los implantes. Se puede proceder a la confección de la prótesis.

CONCLUSIONES


Debemos ser capaces de detectar problemas mucogingivales habituales relacionados con los implantes como la falta de encía queratinizada y solucionar dichos problemas preferiblemente antes de la confección de la prótesis. La técnica de injerto gingival libre para el aumento de encía queratinizada alrededor de implantes es una técnica predecible que debe ser incluída en nuestra práctica diaria. Con ella aumentamos la estética y la protección de los implantes.

BIBLIOGRAFÍA


1. Han TJ, Klokkevold PR, Takei HH. Strip gingival autograft used to correct mucogingival problems around implants. Int J Periodontics Restorative Dent. 1995 Aug;15(4):404-11.

2. Tinti C, Parma-Benfenati S. Coronally positioned palatal sliding flap. Int J Periodontics Restorative Dent. 1995 Jun;15(3):298-310.

3. Wennström JL, Bengazi F, Lekholm U. The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clin Oral Implants Res. 1994 Mar;5(1):1-8.

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 8. Warrer K, Buser D, Lang NP, Karring T. Plaque-induced peri-implantitis in the presence or absence of keratinized mucosa. An experimental study in monkeys. Clin Oral Implants Res. 1995 Sep;6(3):131-8.

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11. Maksoud MA. Manipulation of the peri-implant tissue for better maintenance: a periodontal perspective. J Oral Implantol. 2003;29(3):120-3.17.

12. Salvi GE, Lang NP. Diagnostic parameters for monitoring peri-implant conditions. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:116-27.

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14. Bjorn H. Free transplantation of gingiva propria. Swed Dent J 1963;22:684-689.

15. Sullivan HC, Atkins JH. The role of free gingival grafts in periodontal therapy. Dent Clin North Am. 1969 Jan;13(1):133-48.

16. Goldman HM, Isenberg G, Shuman A. The gingival autograft and gingivectomy. J Periodontol. 1976 Oct;47(10):586-9.

17. Mörmann W, Schaer F, Firestone AR. The relationship between success of free gingival grafts and transplant thickness. Revascularization and shrinkage - a one year clinical study. J Periodontol. 1981 Feb;52(2):74-80.

18. Hatipoğlu H, Keçeli HG, Güncü GN, Sengün D, Tözüm TF. Vertical and horizontal dimensional evaluation of free gingival grafts in the anterior mandible: a case report series. Clin Oral Investig. 2007 Jun;11(2):107-13.

19. Maynard JG, Wilson RD. Physiologic dimension of the periodontium significant to the restorative dentist. J Periodontol 1979;50:170-174

20. Hassel TM. Tissue and cells of the periodontium. Periodontology 2000 1993;3:9-38 21. Oliver RC, Löe H, Karring T. Microscopic evaluation of the healing and revascularization of free gingival grafts. J Periodontal Res. 1968;3(2):84-95.
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