Diferentes situaciones pueden hacer necesaria la extracción dental: caries avanzadas, traumatismos, lesiones endodónticas, defectos de desarrollo o periodontitis avanzadas. Tras realizar una exodoncia, se produce reabsorción ósea dando lugar a una atrofia de la cresta alveolar y a un colapso de los tejidos blandos. Esta situación puede provocar problemas estéticos y funcionales , tales como el impedimento en la colocación de un implante posterior por ausencia de volumen óseo. No siempre podemos rehabilitar con implantes inmediatos post-extracción por falta de volumen óseo o patología del diente extraído. Existen estudios que proponen técnicas de aumento alveolar antes de la colocación de los implantes, sin embargo, se sugiere cuando sea posible la preservación del alveolo como técnica de elección en la planificación de estos tratamientos. La preservación alveolar emplea materiales de sustitución ósea con o sin membranas de barrera, con el objetivo de mantener las dimensiones en altura y anchura del alveolo, y de conseguir la mayor formación de nuevo hueso tras un periodo postquirúrgico determinado. El propósito de este artículo es mostrar las indicaciones y describir el tratamiento del alveolo posextracción, realizando una revisión de la literatura actual, de los últimos 10 años. Palabras clave: extracción, exodoncia, alveolo post-extracción, preservación del alveolo.

 

La extracción o exodoncia dental conlleva un posterior proceso de cicatrización del alveolo que dura unos 4-6 meses (1). El volumen óseo se va reduciendo tanto en anchura como en altura sobre todo durante las primeras 8 semanas, con una pérdida de altura en cresta bucal más marcada (2). Se sugiere que los mayores cambios dimensionales ocurren en el primer año postextracción, con una reducción en anchura de la cresta de un 50 %, 2/3 de ella en los primeros 3 meses. (3). Los estudios coinciden en que la pérdida horizontal es mayor que la vertical.

Se determinaron dos fases en la reabsorción de las paredes del alveolo: una primera fase en la que se reabsorbe hueso lamelar y se reemplaza con hueso reticular, y se produce mayor pérdida vertical en la cresta bucal. ; una segunda fase en la que se produce reabsorción de las superficies externas de ambas paredes bucal y lingual, y de la que se desconoce su causa (2). Se ha demostrado que los mayores cambios dimensionales postextracción ocurren en el tercio coronal del alveolo, que es donde hay mayor cantidad de bundle bone (1,4), independientemente de si se levanta colgajo o no en la cirugía (4). Para otros autores, en el alveolo postextracción en el cual se ha levantado colgajo se produce más reabsorción de los tejidos que en cirugías sin colgajo(5, 6). En algunas ocasiones, el tratamiento con implantes inmediatos en alveolos post-extracción resultan insuficientes para evitar cambios dimensionales, sobre todo en la cresta bucal (7).
La preservación alveolar pretende disminuir pero no eliminar la reabsorción ósea horizontal y vertical tras una extracción dental. (8, 9). Por lo tanto, el objetivo es mantener el volumen óseo.

El propósito de este artículo es explicar las indicaciones de realizar preservación alveolar y las diferentes maneras y materiales para hacerlo, y la importancia de este tratamiento para la posterior rehabilitación implantoprotésica del área edéntula. 
Cicatrización y cambios fisiológicos e histológicos del alveolo postextracción.

Según Amler (10), existen 5 estadíos en la cicatrización de un alveolo postextracción:

Estadío 1: se forma inmediatamente un coágulo de células blancas y rojas, produciéndose hemostasia. 
Estadío 2: el tejido de granulación reemplaza al coágulo sobre el 4º o 5º día. Se inicia la angiogénesis a través de la cadena de células endoteliales y formación de capilares. 
Estadío 3: el tejido conectivo reemplaza gradualmente al tejido de granulación en 14-16 días. Recubrimiento epitelial completo. 
Estadío 4: inicio de calcificación de tejido osteoide, comenzando en la base y periferia del alveolo (7-10 días). A las 6 semanas, el hueso trabecular rellena casi al completo al alveolo. Máxima actividad osteoblástica, proliferación de elementos celulares y de tejido conectivo con osteoblastos debajo de tejido osteoide alrededor de lagunas inmaduras de hueso (4º-6º semana postextracción). Tras la 8º semana, la osteogénesis parece disminuir. 
Estadío 5: tras 4 o 5 semanas hay epitelización completa del alveolo. Relleno óseo completo entre 5º y 10º semana. A las 16 semanas se completa relleno óseo, con poca actividad osteogénica. 

Según Cardaropoli en su modelo experimental animal (1), se establecen diferentes fases en la cicatrización: formación de coágulo los primeros 3 días, matriz provisional de tejido conectivo a los 7 días, hueso reticular a los 14 días, formación de hueso mineralizado a los 30 días (constituyendo un 88% del alveolo); a los 60 días, existe un 75 % de médula ósea; a los 180 días, tenemos un 15 % de hueso mineralizado y un 85 % de médula ósea. Por tanto , la secuencia empieza por matriz de tejido conectivo, seguida de formación de hueso reticular y luego de hueso lamelar y médula ósea. 

Chen (11) diferencia en su estudio cambios internos y externos del alveolo postextracción: en los cambios externos se produce reabsorción horizontal del alveolo de 5-7 mm desde los 6-12 meses (50 % de la anchura inicial). En los cambios internos, hay reducción de 3-4 mm o del 50 % de la altura inicial a los 6 meses. También se produce una reducción de 4-5 mm de anchura original durante los primeros 6 meses. Factores a tener en cuenta en estos cambios dimensionales son : factores sistémicos, tabaco, número y proximidad de dientes a extraer, condición del alveolo previo a la extracción, influencia del biotipo en cicatrización, localización del diente en arcada y tipo de prótesis o restauración usada.

 Clasificación de los defectos de alveolos postextracción.

Según Seibert (12) los defectos del reborde alveolar pueden ser:

-Defectos de clase I: pérdida bucolingual y dimensiones apicocoronales normales.
-Defectos de clase II: pérdida apicocoronal y dimensiones bucolinguales normales.
-Defectos de clase III: defectos combinados en anchura y altura.

Elian et al (13) se basan en una clasificación del diente a extraer, teniendo en cuenta presencia de tejido blando y pared ósea vestibular. Es muy útil para saber si es necesario realizar preservación de alveolo o si es posible colocación inmediata de los implantes. Ésta se divide en 3 tipos:

-Tipo I: tejidos blandos y pared ósea bucal a nivel de la LAC previo a la extracción y postextracción. Fácil de tratar y resultados predecibles. 
-Tipo II: tejidos blandos bucales en posición normal pero hay pérdida parcial de la tabla ósea vestibular post-extracción. Puede confundirse con un tipo I. 
-Tipo III: pérdida de tabla ósea y de tejidos blandos en vestibular postextracción. Difícil de tratar. 

Biomateriales en preservación alveolar. El uso de biomateriales de relleno puede ayudar a prevenir el colapso de las paredes del alveolo tras exodoncia (5).

Éstos materiales de injerto se basan en 3 mecanismos biológicos que promueven la curación del alveolo post-extracción:

-Osteogénesis: osteoblastos viables y precursores son trasplantados con el material de injerto.
-Osteoinducción: se forma hueso nuevo por diferenciación de células de tejido conectivo locales en células formadoras de hueso bajo influencia de uno o más agentes inductores.
-Osteoconducción: un material no vital sirve de andamio para la penetración de osteoblastos precursores en el defecto. 

Los injertos óseos se dividen en:

-Autoinjerto: proviene del mismo individuo y se utiliza en una zona receptora. Los autoinjertos pueden ser osteogénicas y tienen una alta reabsorción.

-Aloinjerto: injerto que se transfiere entre miembros de la misma especie, a partir de cadáveres. Pueden ser mineralizados o desmineralizados (FDBA, DFDBA).

-Xenoinjerto: proviene de especies diferentes (injertos bovinos, porcinos).

-Injerto aloplástico: de origen sintético (hidroxiapatita, vidrio bioactivo, fosfato tricálcico). 

Aloinjertos

El DFDBA (hueso desmineralizado desecado y congelado) es un aloinjerto que contiene proteínas óseas morfogénicas (BMP), lo cual le confiere propiedades osteoinductivas y osteoconductivas, y que lo indican para tratamientos regenerativos orales(14). Se ha demostrado la formación de hueso vital a los 4 meses post-tratamiento y mantenimiento de las dimensiones del alveolo. También se observó menos partículas residuales en comparación con xenoinjerto en análisis histológicos. (15). No se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de hueso vital formado en comparación con otros materiales como el vidrio bioactivo. (16), o con BioOss (17). Simon et al (18) manifestaron cambios dimensionales postquirúrgicos al realizar GBR usando DFDBA y membrana.

El FDBA (hueso mineralizado desecado y congelado) es otro aloinjerto en el que no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la formación de hueso (aprox. 42 %) con el DFDBA.(19). Iasella (8) encontró parte de hueso no vital constituido por fragmentos de FDBA a los 6 meses de la preservación usando este material.

Xenoinjertos

El xenoinjerto de origen bovino (BioOss) es hueso inorgánico bovino mineral. Se ha observado su capacidad para mantener dimensiones en el alveolo postextracción y evitar reabsorción del mismo (20). También se ha descubierto que se encuentran partículas residuales de BioOss en análisis histológico de muestras después de 4 meses (15) e incluso de 9 meses (21), parte de éstas encapsuladas en tejido conectivo. Se ha encontrado sólo un 40 % de BioOss en contacto con entramado óseo (22). Zitzmann (23) sugiere que el BioOss participa en el remodelado óseo. Otra modalidad es el BioOss collagen, el cual también es capaz de retrasar la cicatrización del alveolo postextracción, preserva la dimensión del alveolo postextracción, pero no se observó que fuera osteoinductor (24). No se inhibe la remodelación ósea tras exodoncia, pero si promueve la formación de tejido duro, sobre todo en la cortical ósea.

Aloplásticos

-Vidrio bioactivo: Froum et al(16) demostraron que el Bioactive glass es un material capaz de crear hueso vital en alveolos postextracción y que es osteoconductor, con un efecto positivo en la cicatrización a las 6-8 semanas. 
 
Tratamiento con membranas en preservación alveolar

 El uso de membranas debe facilitar la retención del injerto óseo en el interior del alveolo y el aislamiento del alveolo de tejidos blandos para que se produzca una correcta osteogénesis.

Se ha utilizado una amplia gama de membranas, ePTFE (politetrafluoroetileno expandido), colágenas, ácido poliglicólico y poliláctico. Éstas pueden dividirse en 2 categorías: no reabsorbibles y reabsorbibles.

Las reabsorbibles : colágenas animales o sintéticas (a partir de poliésteres alifáticos, ácido poliláctico y poliglicólico). Si se dejan expuestas durante la cicatrización no se infectan pero generalmente se consigue una menor regeneración de hueso. La ventaja de estas membranas es que sólo se necesita de una intervención quirúrgica ya que no necesitan ser retiradas. A no ser que se realice una 2º segunda intervención para colocación de implantes, no sabremos si se ha producido neoformación ósea. 
No reabsorbibles: ePTFE, ePTFE reforzado con titanio. Éstas tienen mayor riesgo de exposición durante la cicatrización con la consecuente colonización bacteriana y riesgo de pérdida ósea, por lo que puede ser necesario retirarlas. La ventaja de estas membranas es que podremos ver la nueva formación de hueso que se ha producido en el momento de retirarlas, aunque como desventaja tienen la necesidad de una 2º fase quirúrgica. 

Se ha utilizado el aloinjerto dérmico acelular Alloderm como membrana junto a injertos óseos con buenos resultados estéticos y pocos cambios dimensionales en el alveolo (25).

Tal (17) utilizó un injerto de tejido conectivo para sellar el alveolo postextracción al comparar tratamiento con DFDBA y con DBBMX (xenoinjerto). Tras un mes, todos los alveolos se epitelizaron. Los injertos de tejido conectivo en alveolos postextracción (y en general) dependen principalmente de la vascularización subyacente.

Diversos autores han propuesto tratamientos para cubrir el material de relleno, Tal propone el injerto gingival del paladar (17), Nemcovsky propuso el colgajo rotado del paladar para cubrir el alveolo, y Artzi (21) propuso el colgajo pediculado palatino (es lo mismo).

En la colocación de membranas no reabsorbibles se tendrá en cuenta el cierre completo de los tejidos blandos sobre la membrana. Podemos encontrar complicaciones derivadas como reducción de encía queratinizada por el desplazamiento del colgajo, o migración de la línea mucogingival; complicaciones que pueden empeorar la estética posterior al tratamiento. También existe la posibilidad de hacer colgajo sin obtener cierre primario sobre la membrana, dejando ésta parcialmente expuesta. Se han observado buenos resultados en la preservación alveolar utilizando esta modalidad con membranas reabsorbibles. 

Cuando se realizan tratamientos de exodoncia hemos de prever previamente qué cambios dimensionales ocurrirán en el alveolo postextracción, y cómo queremos restaurar el espacio edéntulo. Debemos planificar un tratamiento que permita la colocación posterior de un implante en un volumen y calidad ósea suficiente , y que a la vez no afecte el resultado estético global.

 La preservación alveolar permitirá evitar la reabsorción ósea que tiene lugar sobre todo en los 3 primeros meses posextracción, logrando evitar la realización por tanto de otras técnicas más complejas de aumento de reborde alveolar (GBR) o elevación sinusal para posterior tratamiento rehabilitador.

Actualmente se están desarrollando estudios que comparen la efectividad de diferentes materiales de injerto óseos, comparando entre otras cosas la histología del alveolo tras meses después del tratamiento, asi como cambios dimensionales producidos al utilizar un material u otro.
Asimismo, sería interesante comparar el cierre primario al realizar colgajo contra la posibilidad de dejar membranas expuestas en la cirugía en cuanto a cambios dimensionales e histología. 

  
 Fig.1 Fractura horizontal en cara palatina del 23, diente endodonciado y con reconstrucción sobre perno intrarradicular. Bolsas periodontales profundas a su alrededor e inflamación. (Cortesía de los Dres. Nuria Bertos y Andrés Pascual) 


 
 Fig. 2 Incisión intrasulcular con hoja de bisturí 15C y exodoncia atraumática del 23, con la finalidad de preservar todas las paredes posibles del alveolo. Se puede observar la fractura una vez realizada la exodoncia.
 

 Fig. 3 Obtención de injerto gingival epitelial del paladar con bisturí circular (punch) para recubrimiento del alveolo. 



 Fig. 4 Sondaje óseo donde se apreció pérdida ósea en pared bucal y pared mesial. 


  
 Fig. 5 Se colocan 2 membranas Ossix plus ® recortadas en forma de cono y entrecruzadas para cubrir defectos óseos en mesial y bucal y cubrir el material de injerto óseo. Se coloca una cura en el paladar y una sutura en X.


  
 Fig.6 Se coloca aloinjerto óseo desecado y demineralizado (DFDBA), se cubre con las membranas Ossix plus ® y por último se coloca el injerto epitelial del paladar. 



 Fig. 7 Sutura del injerto gingival del paladar a los márgenes del alveolo. 


 
 Fig.8 Aspecto clínico a la semana. Se necrosó el injerto gingival palatino y se produjo un prolapso de la membrana. Tras reubicarla y limpiar la superficie necrótica, se volvió a suturar en X para mantenerla inmóvil. 


  
 Fig.9 Aspecto clínico a las 2 semanas (se ha producido avanzada epitelización del alveolo), y a los 7 meses respectivamente, donde observamos epitelización completa y volúmenes mantenidos aceptablemente tanto en el plano horizontal como en el vertical. 

  

 Fig. 10 Seguimiento radiológico del tratamiento de preservación de cresta alveolar desde el inicio (momento de la exodoncia), a los 2 meses, 7 meses, 9 meses y 11 meses respectivamente. Se puede comprobar la nueva formación ósea en zona del 23, además de la conservación de volumen en el plano vertical.