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ENDODONCIA:Resumen del artículo:One step pulp revascularization treatment of an immature permanent t Imprimir E-mail

Analí Moscoso S.,Abella Sans F.,Bueno Martínes R.,Roig Cayón M.Resumen del artículo:One step pulp revascularization treatment of an immature permanent tooth with chronic apical abscess: a case report. Shin SY, Albert JS, Mortman RE. Int Endod J. 2009 Dec;42(12):1118-26. Revista odontológica de especialidades,2010;(6)



Se presenta un resumen del artículo científico: One step pulp revascularization treatment of an immature permanent tooth with chronic apical abscess: a case report.

Resumen del artículo:One step pulp revascularization treatment of an immature permanent tooth with chronic apical abscess: a case report. Shin SY, Albert JS, Mortman RE. Int Endod J. 2009 Dec;42(12):1118-26.



Valorado por:

Saddy Analí Moscoso+
Francesc Abella Sans*
Rufino Bueno Martínez**
Miguel Roig Cayón***

+ Alumno del Máster de Endodoncia presencial
* Profesor del Máster de Endodoncia
** Director del Máster de Endodoncia
*** Jefe de Área de Endodoncia y Restauradora Dental.


Universitat Internacional de Catalunya. Barcelona, España.


Clasificación del artículo: Caso clínico / práctica clínica.

Nivel de evidencia científica: 1C CEBM (Centre for Evidence-Based Medicine)


INTRODUCCIÓN


Los procedimientos que intentan preservar las células madre potenciales de la pulpa dental y las células madre mesenquimatosas remanentes en la papila apical pueden resultar en una revascularización del conducto y una completa maduración radicular (Sonoyama et al. 2006, Huang et al. 2008). La revascularización de una pulpa parcialmente necrótica en una raíz inmadura está basada en el concepto que células madres vitales localizadas en la papila apical pueden sobrevivir a la necrosis pulpar, aún en presencia de infección perirradicular (Huang et al. 2008) Además, algunas de estas células madre de la pulpa dental pueden tener la capacidad de diferenciarse en células odontoblásticas, contribuyendo a la maduración radicular (Yousef 1988, Shah et al. 2008). El mantenimiento de la viabilidad del tejido pulpar remanente que ha sobrevivido y las células madre de la papila apical son considerados críticos para el éxito de la revascularización. Es por eso, que los casos publicados más recientemente siguen un protocolo de no instrumentar el conducto a lo largo del procedimiento de revascularización. De esta forma, se pretende preservar estas esenciales y duraderas células madre (Iwaya et al. 2001, Chueh & Huang 2006, Jung et al. 2008).
Al contrario de la apicoformación, la apicogénesis promueve un compuesto dentinario más largo y grueso para el desarrollo radicular (Rafter 2005). Estas propiedades anatómicas pueden disminuir la tendencia a la fractura radicular a largo plazo; riesgo asociado a los procedimientos de apicoformación (Andreasen et al. 2002, Reynolds et al. 2009). Los procedimientos de revascularización intentan obtener una raíz más larga y gruesa mientras se restauran las condiciones de pulpa vital. Un diente revascularizado exitosamente podría no requerir tratamiento adicional. En cambio, la apicoformación requiere tratamiento adicional, visitas para el recambio de hidróxido de calcio y por último requiere un tope de MTA u obturación final del conducto con gutapercha (Rafter 2005).

Es difícil la selección apropiada del caso que es no vital, pero que mantiene células apicales vitales. Complicaciones adicionales como varias condiciones de salud sistémicas y problemas inmunológicos pueden causar otros obstáculos en lograr la adecuada maduración radicular en presencia de infección perirradicular.

El presente caso examina el concepto de revascularización pulpar de un segundo premolar mandibular derecho mediante un tratamiento de visita única. El objetivo fue determinar si el protocolo presentado podría resultar en la formación de una raíz más larga y gruesa en un diente que se creía exhibía pérdida parcial de la vitalidad del tejido pulpar. La resolución de la patología perirradicular y síntomas relacionados fueron considerados esenciales para el resultado exitoso.

Reportes previos de casos ilustran un tratamiento de método multi-visita para lograr resultados de revascularización satisfactorios (Chueh & Huang 2006, Jung et al. 2008, Shah et al.2008). Banchs & Trope (2004) reportó una revascularización exitosa en un segundo premolar mandibular derecho inmaduro diagnosticado con absceso apical crónico. El conducto fue desinfectado con NaOCl y peridex a 1mm del ápice sin instrumentación mecánica. Se colocó pasta triantibiótica, compuesta de metronidazol, ciprofloxacina y minociclina durante dos semanas. En la segunda visita, se produjo un coágulo de sangre al nivel de la unión cemento esmalte para proveer un andamio para el nuevo tejido en crecimiento, subsecuentemente usando MTA para proveer un sellado efectivo (Hoshino et al. 1996, Banchs & Trope 2004). En un reporte clínico similar, Chueh & Huang (2006) siguió una técnica de revascularización más conservadora para lograr resultados análogos. Un diente inmaduro con involucramiento perirradicular fue tratado sin instrumentación y se irrigó con NaOCl en la cámara pulpar. Luego se colocó una pasta de hidróxido de calcio. Se requirieron dos visitas adicionales para re-cambiar el hidróxido de calcio en la porción coronal de la raíz para lograr resultados de maduración radicular comparables (Chueh & Huang 2006).

El presente caso intenta proveer una única visita lo más conservadora, con una técnica modificada para revascularizar una pulpa parcialmente necrótica con periodontitis apical crónica asociada.

Caso Clínico


Paciente femenina de 12 años de edad fue referida por su dentista para evaluación y tratamiento de conductos del segundo premolar mandibular derecho. Fue a su dentista tres días antes de emergencia, por dolor en la región de premolares mandibular derecha. El dentista prescribió amoxicilina 500mg. El examen intraoral reveló un diente asintomático 45 con una tracto fistuloso drenante localizado distal a la raíz. Se realizaron las pruebas de vitalidad, percusión y palpación en el diente y en los adyacentes. El diente 45 mostraba caries oclusal con sensibilidad a la palpación y la percusión. No respondió a prueba de frío con Endo-Ice, ni a pruebas eléctricas. La evaluación radiográfica mostraba ápice abierto inmaduro, que medía 2mm de diámetro con una rarefacción perirradicular que media aproximadamente 9 x 9mm.

La radiografía periapical demostró un lesión cariosa asociada con un pre-existente dens invaginatus tipo I Oehlers, donde presenta un invaginación recubierta de esmalte terminando en un saco ciego localizado dentro de la corona. Tenía una reabsorción inflamatoria externa visible desde el ápice del diente 45 a la porción media y distal de la raíz. Existía una osteítis condensante en el área periapical del diente.

Se determinó el diagnóstico inicial de necrosis pulpar con absceso periapical crónico supurativo en el diente 45. Se anestesió, se aisló con dique de goma, y se preparó el acceso oclusal eliminando caries y el tejido hipomineralizado, usando microscopio. Al entrar en el aspecto coronal del conducto radicular, se observó hemorragia en la cámara pulpar. Se introdujo una lima K 10 (Kerr, Romulus, MI, USA) y el paciente reportó molestias, lo cual indicaba la sobrevivencia de tejido pulpar residual vital. Se modificó el diagnóstico clínico de necrosis pulpar total a necrosis parcial. Después de evaluar las opciones de tratamiento, se estableció que la paciente podría tener beneficios del procedimiento de revascularización. Luego de explicarle los riesgos y beneficios el tratamiento se llevó a cabo.

Se discutió la opción del tratamiento con hidróxido de calcio convencional. Basados en el elevado riesgo a largo plazo de fractura radicular atribuida a la apicoformación tradicional con hidróxido de calcio y los potenciales logros del tratamiento de revascularización, se obtuvo el consentimiento de la madre para iniciar el tratamiento de revascularización.

La propuesta más conservadora de protocolo de tratamiento es la modificación de Banchs & Trope (2004) y Chueh et al. (2009) en reportes de casos clínicos. Se le explicó a la madre que existen opciones adicionales como la técnica con pasta triantibiótica o apicoformación con hidróxido de calcio si el procedimiento de revascularización actual no era exitoso.

La hemorragia de la porción coronal fue irrigada con 10ml de NaOCl 6% y lavada con solución salina estéril. La porción coronal del conducto se irrigó con 10ml de Clorhexidina al 2% y se dejó por 5 min. No se instrumentó. La porción coronal se secó con puntas de papel y se empaquetó MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA) suavemente en el conducto coronal. Se colocó temporalmente una delgada capa de Gutapercha termoplastificada sobre el MTA para prevenir el lavado y las paredes de la cámara fueron grabadas con ácido orto fosfórico, lavadas con agua y secadas. Antes de restaurar la cavidad de acceso con un composite, se removió la gutapercha de la cámara pulpar. Se lavó el tracto fistuloso drenante con 3ml de Gluconato de clorhexidina al 0.12%. Se le indicó a la paciente que completara el tratamiento de amoxicilina que le recetó su dentista y se prescribió ibuprofeno 800mg para el dolor.

La paciente regresó a las 2 semanas para el seguimiento, estando asintomática sin sensibilidad a la palpación ni al morder. El diente mostraba mínima sensibilidad a la percusión. No se observaron cambios radiográficos significativos. El tracto fistuloso se irrigó con 3ml de Gluconato de clorhexidina al 0.12%.

A las 6 semanas, la paciente regresó asintomática. Las pruebas de percusión, movilidad, palpación y sensibilidad al morder se encontraron dentro de los límites normales. El tracto fistuloso completamente curado y la radiolucencia periapical reducida. El diámetro del ápice abierto había disminuido y era evidente el engrosamiento de las paredes radiculares. El sondaje periodontal fue normal. No se realizó tratamiento adicional.

A los 7 meses la paciente regresó totalmente asintomática a la cita de seguimiento. Radiográficamente, la lámina dura se podía identificar alrededor de toda la superficie radicular y el espacio del ligamento periodontal se restableció. El hueso alveolar crestal alrededor el diente había curado y la osteítis condensante estaba menos radiopaca. Clínicamente, había un completo restablecimiento del contorno gingival. No respondió a pruebas con Endo Ice ni a pruebas eléctricas.

A los 13 y 19 meses la paciente permanecía asintomática. Las radiografías demostraron curación completa del hueso perirradicular y maduración radicular. La radiografía de seguimiento a los 19 meses mostró la completa resolución de la osteítis condensante.



 DISCUSIÓN


La apicoformación con hidróxido de calcio es un procedimiento que se ha estudiado extensamente y parece ser una opción de tratamiento confiable pero tiene varias desventajas, entre ellas un período de tratamiento largo y complicaciones como paredes dentinales delgadas con un alto riesgo a largo plazo de fractura radicular (Cvek & Sundstrom 1974, Andreasen et al. 2002).

Los artículos de investigación actuales evalúan opciones alternativas de maduración radicular emulando la formación radicular natural, aún en presencia de patología periapical extensa (Banchs & Trope 2004, Chueh & Huang 2006, Jung et al. 2008) y sugieren la revascularización como alternativa de tratamiento favorable, por el desarrollo de una raíz más larga y gruesa, menos susceptible a la fractura. Usando una técnica modificada, originalmente descrita por Banchs & Trope (2004), esta investigación presenta un tratamiento más conservador logrado en una cita, evitando la irritación apical y enfocándose en la preservación del tejido pulpar vital remanente y las células madre mesenquimáticas de la papila dental. La preservación de estas células se cree que es crítico para éxito de la revascularización (Huang et al. 2008).

El caso presentado reporta el uso de irrigación con NaOCl y clorhexidina del tejido necrótico coronal y antibióticos sistémicos para proveer un ambiente favorable para la resvacularización. La amoxicilina prescrita por el dentista general, pudo haber ayudado a la actividad bactericida en el área periapical. El irrigante de clorhexidina se seleccionó basado en sus amplias propiedades antimicrobianas residuales y la relativa ausencia de toxicidad.

Un estudio in vitro reportó que los conductos tratados con clorhexidina al 2% tenían 72 horas de actividad antimicrobiana contra Streptococcus mutans (White et al. 1997). Preguntas recientes concernientes al uso de clorhexidina al 2% relacionado a la potencial citotoxicidad a las células madre de la pulpa dental. Además se ha reportado que la interacción entre NaOCl y clorhexidina forma para-clorina, que es conocida por ser carcinógeno (Basrani et al. 2007). Basrani et al. sugirió que antes de irrigar con clorhexidina, se recomienda lavar el NaOCl para disminuir la formación de para-clorina. En el presente reporte se irrigó con solución salina para reducir la interacción entre NaOCl y clorhexidina. Se necesita investigación para medir los beneficios de la actividad residual de la clorhexidina versus la citotoxicidad y carcinogenicidad de la paracloroanilina.

Se utilizó en este estudio Mineral trióxido agregado para proveer un sellado pulpar efectivo. Contrario al hidróxido de calcio el MTA es biocompatible con los tejidos pulpares adyacentes y es capaz de inducir proliferación celular pulpar (Kettering & Torabinejad 1995, Fridland & Rosado 2005). Además, el MTA mantiene un pH alto por largos períodos de tiempo y tiene excepcional adaptación marginal (Torabinejad et al. 1995, Moghaddame-Jafari et al. 2005). El MTA fue utilizado como tapón coronal basados en el conocimiento de las propiedades benéficas demostradas durante la terapia pulpar vital (Torabinejad & Chivian 1999).

Existen muchas ventajas del protocolo de revascularización en una cita. Eliminando otras citas de acceso al conducto radicular se puede reducir la posibilidad de contaminación bacteriana del conducto. Además se disminuye el trauma del diente y aumenta el confort del paciente.

Variedad de técnicas de revascularización han demostrado que dientes con ápice inmaduro con involucramiento periapical que inicialmente parecen tener pulpa necrótica se pueden someter al procedimiento y responder positivo a las pruebas de vitalidad en períodos largos de evaluación (Iwaya et al. 2001,Banchs & Trope 2004, Reynolds et al. 2009). Estos reportes indican que los dientes revascularizados obtienen vitalidad entre los 15 meses y los 2 años. El presente caso no logró respuesta concluyente de vitalidad positiva en la cita a los 19 meses. Es posible que en períodos largos de evaluación, el diente pueda generar respuesta positiva.

En conclusión, el caso presentado de revascularización conservadora y de única visita, resultó en la eliminación de la patología periapical y una raíz madura y más fuerte. Es posible que una única visita no sea aplicable a todos los casos de revascularización. Se cree que en dientes con necrosis pulpar completa, la revascularización no tenga éxito, se requiere técnicas más agresivas para eliminar las bacterias del sistema de conductos y tejidos periapicales. Puede ser una mejor opción de tratamiento la pasta triantibiótica en múltiples visitas en dientes que presentan necrosis pulpar total.

Los pacientes que presentan molestia a una lima dentro del conducto pueden indicar la presencia de tejido viable. Se sugiere que en esos casos, esta técnica de revascularización puede ser beneficiosa antes de intentar una secuencia menos conservadora de triantibióticos o apicoformación con hidróxido de calcio.
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