La técnica bilaminar consiste en un injerto de tejido conectivo colocado sobre un lecho receptor y cubierto por un colgajo pediculado o introducido en el interior de un sobre o de un túnel. Esta técnica representa uno de los avances más importantes en cirugía mucogingival. Es altamente predecible para cubrir superficies radiculares expuestas, ya que el injerto recibe doble vascularización: del lecho receptor y del colgajo sobre el injerto.

Se presenta un caso clínico de una recesión gingival de 3 mm en el #4.3 post- tratamiento de ortodoncia, tratada con injerto de tejido conectivo.

Técnica bilaminar para cubrimiento radicular: a propósito de un caso clínico.

Carols Solís Moreno*
Teresa Vives Bonet **
Antonio Santos Alemany***

* Alumna Máster de Periodoncia de la Universidad Internacional de Catalunya.
** Profesora asociada Máster de Periodoncia de la Universidad Internacional de Catalunya.
***Director Máster de Periodoncia de la Universidad Internacional de Catalunya.
Universitat Internacional de Catalunya. Barcelona, España.

INTRODUCCIÓN

La recesión gingival se define como el desplazamiento del margen gingival apical a la unión cemento – esmalte (1). Puede estar asociada a sensibilidad térmica y táctil, factores estéticos y tendencia a la caries radicular ( 2,3 ,4 ,5 ).

Existen distintos factores causales de una recesión que se pueden dividir en predisponentes: nivel de encía insertada inadecuada, inserción alta y tracción de frenillos ( 6, 9), vestíbulo poco profundo, dehiscencias óseas y malposición dentaria (7 , 9); y precipitantes: cepillado vigoroso (8 ,9 ), laceración, inflamación recurrente, factores iatrogénicos, restauraciones inadecuadas (9,10 ), cálculo subgingival y trauma oclusal (9) .

Actualmente la mayoría de los clínicos se basan en la clasificación de las recesiones descritas por Miller en el año 1985 (11). Se clasifican en 4 tipos de recesiones gingivales según la relación de la recesión con la línea mucogingival, la altura de la papila y la pérdida ósea interproximal.

Clase I: recesión gingival que no llega a la línea mucogingival sin pérdida interproximal de tejidos duros o blandos.

Clase II: recesión gingival que llega o sobrepasa la línea mucogingival sin pérdida de tejidos duros o blandos interproximales.

Clase III: recesión gingival que se extiende o sobrepasa la línea mucogingival con pérdida de soporte interproximal apical a la línea amelocementaria pero coronal a la extensión más apical de la recesión o con malposición dentaria.

Clase IV: recesión gingival que se extiende o sobrepasa la línea mucogingival con pérdida de soporte interproximal que se extiende hasta el nivel más apical de la recesión.

Cabe destacar que en las clases I y II de Miller podemos anticipar un cubrimiento radicular completo (12).

La cirugía plástica periodontal tiene como uno de sus objetivos principales el cubrimiento de recesiones gingivales radiculares. Para tal propósito existen una variabilidad de técnicas mucogingivales, tales como: el injerto gingival libre (13 ,14 ), el colgajo posicionado coronalmente o lateralmente (14,15), el colgajo semilunar (16 ), el injerto de matriz dérmica acelular (Alloderm) (17), la regeneración tisular guiada (7,14,18,19 ), el injerto de tejido conectivo (12, 14) y la matriz de proteínas del esmalte (Emdogain) (20).

En el 2005, Hirsch y colaboradores (17), realizaron un estudio retrospectivo y concluyeron que tanto con el injerto de tejido conectivo como con el Alloderm se obtienen buenos resultados a corto y a largo plazo (2 años); sin embargo, muestran que con el injerto de tejido conectivo también se obtiene mayor grosor de encía queratinizada y una ganancia mayor de nivel de inserción respecto al Alloderm. De igual manera otros autores (20,21,22,23 ) afirman que el usar el injerto de tejido conectivo ayuda a obtener mejores resultados estéticos y clínicos a corto y largo plazo comparado con otras técnicas.

Existen diferentes técnicas para tomar el injerto de tejido conectivo del paladar, que varían en el número de incisiones, el diseño del colgajo y la técnica empleada para ganar acceso al injerto. Dichas técnicas se pueden dividir en dos amplios grupos: injerto de tejido conectivo con o sin ribete epitelial (12).

La técnica de una sola incisión (12) es aquella con la cual no se obtiene una banda de epitelio. Se ha demostrado que esta banda de epitelio tendrá una posterior degeneración y descamación durante los primeros 5 días de cicatrización del injerto (12).

La técnica de una sola incisión presenta ciertas ventajas: no compromete la vascularización por debajo del colgajo, reduce el número de suturas necesarias y el uso de agentes hemostáticos postoperatorios, hay una cicatrización por primera intención en el sitio donante, se pueden obtener injerto de distintos tamaños y es una técnica que se puede aplicar en diferentes anatomías del paladar. Cabe destacar que es técnicamente más difícil.

En el sitio receptor se han empleado muchas técnicas de incisión, Tözüm en 2005 (24) señala que entre las diversas técnicas empleadas, la técnica de sobre (25), la técnica supraperióstica (26 ,27) y la de túnel (28,29) son procedimientos que reflejan la importancia del aporte vascular al injerto ya que los autores no emplean incisiones verticales a diferencia de la técnica clásica de Langer y Langer (30).

A continuación presentamos un caso clínico donde se emplea la técnica bilaminar asociada a una técnica en sobre para cubrimiento radicular del 4.3.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 28 años de edad que acudió al Master de Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC) referida por el Master de Ortodoncia ya que la paciente presentaba una recesión en el 4.3. La paciente recibió tratamiento ortodóncico durante 2 años. Le realizaron las exodoncias de los 4 primeros premolares (Figura 1).


Es una paciente fumadora de 5 o 6 cigarrillos al día desde hace 10 años aproximadamente. No presenta ninguna patología sistémica. Y no tomaba ningún tipo de medicamento al momento de realizar la cirugía.

La paciente refiere sensibilidad térmica y exige estética. La recesión gingival mide 3 mm con un sondaje correcto en vestibular de (222) y en palatino de (312) con 0 mm de banda de encía adherida; es decir, presentaba un defecto mucogingival en 4.3 (Figura 2).


Se realiza una sesión de higiene dental: tartrectomía para eliminar el cálculo y la placa, instrucciones de higiene oral, explicándole cómo utilizar el cepillo dental blando (técnica de Stillman) (31) y el hilo dental.

Se realiza un examen radiográfico (radiografía periapical) de 4.3 donde se observa que la recesión es clase I (Figura 3).


ZONA RECEPTORA

Se realiza la técnica quirúrgica en sobre en el lecho receptor: incisiones intracreviculares en 4.2 mesial y 4.5 distal. Se realiza una modificación a mesial y distal del 4.3 en la que se simula con la incisión una nueva papila (Figura 4).


Se eleva un colgajo mucoperióstico hasta la línea mucogingival y luego se eleva un colgajo perióstico a partir de la línea mucogingival y se desinsertan las fibras musculares, dejando el colgajo sin tensión. Las papilas remanentes en mesial y distal del 13 se desepitelizan (Figura 5).

Cabe destacar que como la paciente llevó ortodoncia previa y le realizaron las exodoncias de los 4 primeros premolares entre el 4.3 y el 4.5 se forma una hendidura que obstaculiza al momento de elevar el colgajo formando una especie de doble papila (figura 5).


Se toman las medidas del lecho que recibirá el injerto para tomar el conectivo de igual tamaño. Teniendo en cuenta que este tejido donante deberá ser 1-2mms mas corto que la longitud del lecho receptor para permitir una ligera tensión en el injerto una vez se realice la sutura (32) (Figura 6).


ZONA DONANTE

El injerto de tejido conectivo se tomará de la zona dadora segura del paladar a nivel del 2do premolar y primer molar con una medida de 9 mm de largo y 7 mm de ancho aproximadamente (33).

Primero se comprueba la profundidad del paladar con una sonda periodontal, para saber que tenemos tejido suficiente para obtener con mayor probabilidad un injerto de tejido conectivo de calidad. En la paciente dicho grosor era de unos 4 ½ mm (Figura 7).


La técnica que empleamos para obtener el injerto fue la dos incisiones paralelas, la primera más alejada del margen de los dientes y la segunda más cerca (máximo a 3mm) del margen de los dientes, quedándonos el injerto con un ribete epitelial. (Figura 8).


Una vez tomado el injerto de tejido conectivo, lo medimos para comprobar su longitud y anchura, eliminamos tejido adiposo y regularizamos la superficie del injerto (Figura 9).


Se sutura el paladar con sutura seda 4-0, mediante sutura continua con puntos simples (Figura 10).


COLOCACIÓN DEL INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO

Se adapta el injerto de tejido conectivo tomado del paladar en el lecho receptor y se sutura, avanzando el colgajo vestibular coronalmente, con Vycril® 5-0 con puntos continuos (Figura 11).


Como cuidados post – operatorios se aconsejó a la paciente no cepillarse la zona quirúrgica durante 15 días, realizar enjuagues con clorhexidina al 0,20% 2 veces al día durante una semana y se le recetó ibuprofeno 600mg cada 8 horas durante los primeros 3 días.

Se realiza un control post- quirúrgico a los 7 días, se retira la sutura del paladar y se le indica a la paciente que continúe con los enjuagues de clorhexidina 7 días más (Figura 12 y 13).


A los 15 días se retira la sutura de la zona del injerto y se le indica a la paciente un cepillo quirúrgico suave para que inicie el cepillado de la zona donante (paladar) pero todavía no en la zona del injerto. Se suspende el enjuague de clorhexidina (Figura 14).


En las figuras 15 y 16 se presenta la evolución del caso y su apariencia clínica al cabo de 4 y 12 semanas.


Actualmente la paciente no presenta sensibilidad dental y está satisfecha con los resultados estéticos alcanzados, ya que con el tratamiento quirúrgico se ha conseguido el cubrimiento completo de la superficie radicular expuesta y la ganancia de encía adherida resolviendo su defecto mucogingival (Figura 17).

CONCLUSIONES

- La técnica bilaminar es un procedimiento altamente predecible cuando buscamos además de cubrimiento radicular, una óptima armonía de color.

- Es una técnica que permite la doble vascularización del injerto, menor contracción del mismo y el cierre de la herida por primera intención en la zona donante, ocasionando escasas molestias en el paciente.

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