Paciente de sexo masculino de 30 años de edad acude a nuestra consulta refiriendo un dolor constante y aumentado al masticar en la zona del cuarto cuadrante. Su molestia se localiza específicamente en el diente 4.6. El paciente nos comenta que justamente en ese diente se había realizado un tratamiento de conductos 15 días atrás.

El paciente no presentaba ninguna patología de interés y no tomaba ningún tipo de medicación.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

El diente 4.6 presentaba dolor a la perscusión tanto vertical como horizontal. Lo que demostraba una posible patologia periodontal de origen endodóntico.

En el sondaje siempre seguimos una sistemática (de mesial a distal, 3 puntos por vestibular y 3 por lingual); los resultados fueron: vestibular 2,2,2 y lingual 1,1,3 (milímetros).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Realizamos una ortopantomografia, radiografias periapicales en distintas angulaciones y una radiografía de aleta de mordida (Fig. 1,2). Valoramos a nivel general la zona posterior del primer y cuarto cuadrante. El paciente presentaba un buen estado en relación a la cresta ósea y tres obturaciones en los dientes 4.6 , 4.7 y 4.8. Con esta radiografía también comprobamos la restaurabilidad del diente.(Fig.3)



El diente 4.6 presentaba un tratamiento de conductos previo subinstrumentado y subobturado observado en las radiografias disto y mesiorradial. En la radiografia apical observamos las tres raíces del 4.6 con lesión periapical pero sin reabsorción evidente. (Fig. 4, 5)

DIAGNÓSTICO

Después de la anamnesis, exploración y pruebas complementarias diagnosticamos una periodontitis apical aguda con pronóstico favorable del diente 4.6.

TRATAMIENTO A REALIZAR

Retratamiento no quirúrgico de conductos y restauración del diente en la misma consulta con overlay cerámico mediante el sistema CEREC 3® Sirona (Bensheim, Germany)

VALORACIÓN DE LA DIFICULTAD DEL CASO

La valoración de este caso clínico se realizó mediante la plantilla de la Asociación Americana de Endodoncia (AAE).

El paciente no presentaba ningún problema con la anestesia y fue cooperativo en todo momento, pero al presentar un tratamiento endodóntico previo clasificamos el caso de dificultad alta.

TRATAMIENTO

La elección de realizar una endodoncia o un retratamiento no quirúrgico en una cita o en varias ha sido y es un tema de mucha controversia. Actualmente, la tendencia es realizar este tipo de tratamientos en una sola cita, siempre y cuando los conductos estén conformados, limpios y secos. También debemos valorar otros aspectos como los tratamientos con MTA, los tratamientos de revascularización de tejido necrótico y el cansancio del paciente o del propio clínico.(1,2)

Después de realizar el aislamiento absoluto de la zona, procedimos a una reducción cuspídea y a la remoción del composite del diente 4.6. Posteriormente, con la ayuda del micróscopio óptico Moller Spectra 300(Moller-Wedel International,Germany) y la utilización de la punta ultrasónica ProUltra® nº1 (Maillefer,Balleigues,Suiza) localizamos las entradas de los conductos previamente obturados.

Tras finalizar la remoción del composite del suelo de camara, se retiró el material obturador (gutapercha) mediante limas Protaper® Retreatment ,cloroformo y secado con puntas de papel 1,2. La secuencia utilizada fue D1, D2 y D3 a 600 rpm en los tres conductos.(4)

Realizamos una radiografía periapical para comprobar la remoción de la gutapercha. (Fig.6)


Permebilizamos los conductos y determinamos las longitudes de trabajo de los conductos con el localizador electrónico de ápices Root ZX Dentaport® (Morita, Japan) y posteriormente lo confirmamos radiográficamente.(Fig.7,8)


Se completó la conformación de los conductos con el sistema Protaper® (Maillefer, Balleigues,Suiza).

La secuencia de instrumentación realizada fue la siguiente:

Conducto Distal: Glide path con limas K 10, 15 y 20 Ø; limas ProTaper®(Maillefer, Balleigues, Suiza) S1, SX, S1, S2, F1, F2 y F3 con una longitud de trabajo de 15 mm

Conductos MV y ML: Glide path con limas K 10, 15 y 20 Ø; limas ProTaper®(Maillefer, Balleigues, Suiza) S1, SX, S1, S2, F1 y F2 con una longitud de trabajo de 16 y 17 mm respectivamente.

Durante la instrumentación, se irrigaron los conductos con hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5,25%, y al finalizar ésta con ácido cítrico 10% (1 minuto) e NaOCl (5,25%) para eliminar la parte inorgánica y orgánica que forma el barrillo dentinario, respectivamente. Potenciamos la acción antibacteriana de los irrigantes con la activación ultrasónica con una lima de calibre 15ø(6,7). Se activaron los irrigantes por cada uno de los conductos durante 30 segundos cambiando tres veces los irrigantes.

Para facilitar el secado y disminuir la tensión superficial se secaron los conductos con etanol 96º y puntas de papel antes de la obturación.(Fig. 9)


La obturación se realizó mediante la técnica híbrida de Tagger ( System B® - Sybron Endo) y guttacondensors (Protaper® (Maillefer, Balleigues,Suiza)del 45Ø utilizando el cemento resinoso 2 Seal VDW(Munich,Germany). Se colocó un composite fluido para sellar la entrada de los conductos.(8,9,10) (Fig 10)

RESTAURACIÓN

Finalmente y en la misma cita tomamos las impresiones ópticas y realizamos el diseño de la inscrutación (Sistema CEREC 3, Sirona). Después, tallamos la incrustación en la unidad de fresado MCXL (Sistema CEREC, Sirona) en un cubo de cerámica feldespática de color 3M2. Se glaseó y caracterizamos el diente para logra una mejor integración en boca. (11)(Fig. 11,12)


Como hemos comentado, en la mayoría de la literatura de los últimos cincos años existe la tendencia de realizar la endodoncia en una cita; siempre y cuando se den las circunstancias adecuadas (conducto limpio y seco). Existe un menor coste de tiempo para el paciente, y según alguna literatura menos dolor y filtración bacteriana entre citas. También existen mayores beneficios para el odontólogo, ya que ocupa menos tiempo total de sillón. La garantía del éxito del tratamiento de conductos depende en última instancia de un correcto sellado coronal. (Fig. 13,13.1,13.2,14)



Todo el procedimento, desde la entrada del paciente hasta la cementación de la incrustación, duró aproximadamente 2 horas 50 minutos. (Fig. 15)

BIBLIOGRAFIA

1 Effectiveness of single- versus multiple-visitendodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a systematic review and meta-analysis C. Sathorn, P. Parashos & H. H. MesserDepartment of Restorative Dentistry, School of Dental Science, The University of Melbourne, Melbourne, Vic., Australia Int. Endo Journal 2005

2 Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth: a Cochrane systematic review. Figini L, Lodi G, Gorni F, Gagliani M. Dipartimento di Medicina, Chirurgia Odontoiatria, Università degli Studi di Milano, Milan, Italy. JOE 2009

3 Efficacy of ProTaper Retreatment System in Root Canals Filled with Gutta-Percha and Two Endodontic Sealers Marcus Vinícius Reis Só, DDS, MSc, PhD,* Caroline Saran, DDS,* Miriam Lago Magro, DDS, MSc,* Fabiana Vieira Vier-Pelisser, DDS, MSc, PhD,* ,† and Marcelo Munhoz, DDS‡

4 Efficacy of ProTaper Universal Retreatment Files in Removing Filling Materials during Root Canal Retreatment Valentina Giuliani, DMD, Roberto Cocchetti, MD, and Gabriella Pagavino, MD, DMD

5 ProTaper rotary root canal preparation: assessment of torque and force in relation to canal anatomy O. A. Peters1,3, C. I. Peters2,3, K. Scho« nenberger3 & F. Barbakow3

6 Temperature Changes During Ultrasonic Irrigation with Different Inserts and Modes of Activation Marco Zeltner DMD*, Ove A. Peters DMD, MS, PhD† and Frank Paqué DMD JOE 2009

7 Effect of Passive Ultrasonic Irrigation on Apical Extrusion of Irrigating Solution Tamer Tasdemir,a Kursat Er,a Davut Celik,a and Tahsin Yildirim Eur Jorn of Dentistry 2008

8 In Vitro bacterial penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth. Torabinejad M, Ung b, Kettrering JD. J Endod, v.16 , Number 12 1990

9 In Vitro endotoxin penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth. Trope M, Chow E, Nissan R. Endod Dent. Traumatol. , v.11 , Number 7 1995

10 Endodontia : Conceitos Biólogicos e Recursos Tecnológicos Capitulo 2. III Mario Roberto Leonardo , Renato de Toledo Leonardo, Roig M, Fernando Durán-Sidreu 2009

11 Efficient correction of endodontic obturation and single-appointment CAD/CAM restoration. Griffin JD Jr. Pract Proced Aesthet Dent. 2005 Sep;17(8):569-74; quiz 576, 566