Historia clínica

Paciente de sexo masculino de 28 años de edad acude al master de endodoncia refiriendo un dolor intenso en el diente 1.6. El paciente señala perfectamente con la punta del dedo el diente que le provoca dicho dolor.

En la fotografía (figura 1) observamos que el diente presenta una restauración de composite. Existe una ligera decoloración grisácea por debajo del composite.

Anamnesis

El paciente no presentaba ninguna patología de interés y no tomaba medicación alguna.

Exploración clínica

Las pruebas de vitalidad en el diente 1.6 eran aumentadas (el dolor prosiguió después de retirar el estímulo). Las pruebas se repitieron y también se realizaron en dientes contralaterales para determinar con exactitud la vitalidad pulpar.

La percusión fue negativa (no dolor). Posteriormente, sondamos el diente para descartar cualquier tipo de patología periodontal o endo-periodontal (fractura vertical). En el sondaje siempre seguimos una sistemática (de mesial a distal, 3 puntos por vestibular y 3 por lingual); los resultados fueron: vestibular 3,3,3 y lingual 3,3,3 (milímetros).

Pruebas complementarias

En la radiografía de aleta de mordida (figura 2), realizamos una valoración a nivel general de la zona posterior del primer y cuarto cuadrante. El paciente presentaba un buen estado en relación a la cresta ósea y dos obturaciones de amalgama en los dientes 4.6 y 4.7. Con esta radiografía también comprobamos la restaurabilidad del diente.

El diente 1.6 no presentaba caries secundaria por debajo de la restauración de composite. Sin embargo, ésta estaba cerca de la cámara pulpar que presentaba un cierto grado de calcificación.

En la radiografía periapical (figura 3), observamos las tres raíces del 1.6 sin ningún tipo de lesión periapical ni reabsorción evidente.

Diagnóstico

Después de la anamnesis, exploración y pruebas complementarias diagnosticamos una pulpitis irreversible sintomática del diente 1.6.

Tratamiento a realizar

Endodoncia del diente 1.6.

Valoración de la dificultad del caso

La valoración de este caso clínico se realizó mediante la plantilla de la Asociación Americana de Endodoncia (AAE).

El paciente no presentaba ningún problema con la anestesia y fue cooperativo en todo momento.

En este momento clasificamos el caso de dificultad media por tratarse de un primer molar superior.

Tratamiento

En endodoncia, como en otros campos de la odontología, la ayuda de la magnificación nos ha permitido realizar mejores tratamientos o tratamientos antes impensables. En este caso, utilizamos el microscopio óptico D.F. Vasconcellos.

En un principio localizamos un total de 4 conductos: conducto palatino (P), conducto disto-vestibular (DV), conducto mesio-vestibular (MV) y conducto mesio-palatino (MP). Posteriormente con la ayuda del microscopio óptico encontramos otra entrada entre el trayecto de los dos conductos mesiales; se trataba de otro conducto (conducto mesio-palatino II) (Figuras 4 y 5).


La presencia de tres conductos en la raíz mesio-vestibular no es muy frecuente. En la literatura están publicados casos aislados como los de Favieri1, Ferguson2 o Scott3. Sin embargo, está demostrado que una correcta apertura cameral y con la ayuda de la magnificación aumenta de forma considerable el porcentaje de conductos encontrados (4, 5, 6, 7, 8).

El conducto palatino parecía tener dos entradas distintas; sin embargo, después de la instrumentación sólo observamos la existencia de uno.

Determinamos las longitudes de trabajo de los conductos con el localizador electrónico de ápices Root ZX Dentaport® (Morita, Japan), y posteriormente las confirmamos radiográficamente. Debido a la dificultad para introducir las limas al mismo tiempo, realizamos dos radiografías de conductometria. En la primera observamos el conducto P (dos limas, 20 mm) y el conducto DV (17 mm) (figura 6).


En la segunda radiografía, observamos la complejidad de la raíz mesio-vestibular con las tres limas. Conducto MV: 17 mm, conducto MP: 15 mm y conducto MP II: 15 mm (figura 7).


La secuencia de instrumentación realizada fue la siguiente:

• Conducto P: Glide path con limas K 10, 15 y 20 Ø; limas ProTaper®(Maillefer, Balleigues, Suiza) S1, SX, S1, S2, F1, F2 y F3; limas Profile®(Maillefer, Balleigues, Suiza) 40 .06, 45 .04 y 60 .04.
• Conductos MV, MP y MP II: Glide path con limas K 10, 15 y 20 Ø; limas ProTaper®(Maillefer, Balleigues, Suiza) S1, SX, S1, S2, F1 y F2; limas Profile®(Maillefer, Balleigues, Suiza) 30 .06, 35 .06 y 40 .04.
• Conducto DV: Glide path con limas K 10, 15 y 20 Ø; limas ProTaper®(Maillefer, Balleigues, Suiza) S1, SX, S1, S2, F1, F2 y F3; limas Profile®(Maillefer, Balleigues, Suiza) 40 .06.

Durante la instrumentación, se irrigaron los conductos con hipoclorito de sodio al 4,2%, y al finalizar ésta con ácido cítrico 25% (1 minuto) e hipoclorito de sodio (4,2%) para eliminar la parte inorgánica y orgánica que forman el barrillo dentinario, respectivamente. Para facilitar el secado y disminuir la tensión superficial se secaron los conductos con etanol 96º y puntas de papel antes de la obturación (figura 8 y 9).

Obturación

Para la obturación se utilizaron gutaperchas Autofit Medium (Analytic®) del 6% con cemento resinoso Top Seal. El tercio apical de los conductos se obturaron con la técnica de la ola caliente ayudándonos del dispositivo System B®. Se compactó la gutapercha con un plugger del .10 (figura 10).


Se realizó el backfill de los mismos con la técnica híbrida de Tagger con puntas accesorias medium (Maillefer®) y un termocompactador del 60Ø (figura 11 y 12).

Restauración

El diente 1.6 se restauró con una incrustación directa de composite. La imagen (figura 13) corresponde a una radiografía de control al año. No se observa ninguna reabsorción ni ninguna lesión radiolúcida. El diente no presenta movilidad alguna. El paciente está asintomático y no ha sufrido ningún episodio de dolor o molestia en dicho diente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Favieri A, Barros FG, Campos LC. Root canal therapy of a maxillary first molar with five root canals: case report. Braz Dent J. 2006;17(1):75-8.

2. Ferguson DB, Kjar KS, Hartwell GR. Three canals in the mesiobuccal root of a maxillary first molar: a case report. J Endod. 2005 May,31(5):400-2.

3. Scott AE Jr, Apicella MJ. Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar: a descriptive study. Gen Dent. 2004 Jan-Feb;52(1):34-6.

4. Weller RN, Hartwell GR. The impact of improved access and searching techniques on detection of the mesiolingual canal in maxillary molars. J Endod 1989;15:82-3.

5. Baldassari-Crus LA, Lilly LP, Rivera EM. The influence of dental operating microscope in locating the mesiolingual canal orifice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:190-4.

6. Baldassari-Crus LA, Lilly LP, Rivera EM. The influence of dental operating microscope in locating the mesiolingual canal orifice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:190-4.

7. Burhley LJ, Barrows MJ, BeGole EA, Wenckus CS. Effect of magnification on locating the MB2 canal in maxillary molars. J Endod 2002;28:324-7.

8. Wolcott J, Ishley D, Kennedy W, Johnson S, Minnich S. Clinical investigation of second mesiobuccal canals in endodontically treated and retreated maxillary molars. J Endod 2002;28:477-9.

9. Cohen S, Burns RC. Vías de la pulpa. 9ª ed. Ed. Mosby. Madrid; 2008. 10. Woelfel- Scheid. Anatomia dental. Aplicaciones clínicas. Masson-Williams. 5 ed. Barcelonal, 1998.