Una de las infecciones micóticas oportunistas más frecuentes es la producida por C albicans, que forma parte de la flora oral normal. Cuando ocurren alteraciones locales y sistémicas en el huésped, se transforma en patógeno. Se manifiesta clínicamente de diferentes formas y se considera un indicador de enfermedad subyacente. Existen una serie de pruebas de laboratorio que se pueden realizar para confirmar el diagnóstico de sospecha que se ha realizado en la clínica. En su tratamiento se debe siempre investigar si existen los factores predisponentes generales o locales y actuar sobre ellos en lo posible. Se dispone en general, además del control de los factores predisponentes, del uso de colutorios y antimicóticos específicos tópicos y/o sistémicos dependiendo del tipo que se trate.

La candidiasis es una de las infecciones micóticas orales más frecuentes y fue la afectación oral por Candida la primera forma clínica descrita históricamente. C. albicans es un hongo dimórfico levaduriforme que existe como saprófito en mucosa bucal y vaginal; en el recién nacido la cavidad bucal es estéril y empieza a colonizarse horas después del nacimiento junto con otros microorganismos como el Streptococcus salivarius, veillonela alcaleseens y lactobacillus. Se conocen diferentes especies, pero rara vez se relacionan con un proceso patológico. Su prevalencia varía de acuerdo a la población estudiada y al método de cultivo. Se estima que en personas sanas se encuentra en un rango de entre 30 y 60% como componentes de su flora oral, sin embargo ciertos factores orales y sistémicos pueden favorecer su sobrecrecimiento (1). Su obtención en boca se hace por medio de un frotis, el cual permite distinguir el estado portador del patógeno, ya que el aislamiento de seudohifas constituye un indicador de infección. (2,3,4)

Actualmente su incidencia está en aumento en los países desarrollados debido a diferentes factores facilitadores como la generalización del uso de prótesis dentales, la xerostomía, las múltiples terapias con antibióticos, inmunosupresores, antineoplásicos, etc., e incluso la mayor supervivencia de los pacientes con inmunodeficiencias. De estar clásicamente asociada a la infancia y a la ancianidad, esta enfermedad ha pasado a ser una manifestación común en otros grupos de pacientes como los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o los sometidos a terapias inmunomoduladoras o antineoplásicas (5-10).

De un modo general la candidiasis oral puede ser definida como "la enfermedad del paciente enfermo", ya que siempre va a precisar de uno o varios factores facilitadores para poder provocar patología en la boca. Las especies de Candida son ubicuas y dentro de ellas es Candida albicans la que más comúnmente produce las infecciones orales, aunque también se han descrito otras como Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, etc. y recientemente Candida dubliniensis, específicamente en los pacientes infectados por VIH, y que es importante ya que está involucrada en los casos de resistencias a los antifúngicos (11,12).

La presencia de Candida en la cavidad oral es frecuente y oscila entre un 20% y un 60% según diversos estudios. Si bien C. albicans es la especie aislada más comúnmente, otras como C. glabrata o C. tropicalis se identifican hasta en un 7% de las personas, mientras que otras especies como Candida krusei, Candida guilliermondii o C. parapsilosis son más raras (5). Probablemente si existiesen pruebas lo suficientemente sensibles, más del 90% de los individuos sanos estarían colonizados por estos microorganismos. Hay diversas circunstancias que provocan variaciones en la colonización oral, como la hospitalización, diversas terapias, etc., incluso la alimentación.

La aparición de candidiasis implica la invasión de la superficie de la mucosa por el hongo. En este caso también es C. albicans el germen aislado con más frecuencia, no obstante, otras especies como C. glabrata, C. parapsilosis y C. krusei se han aislado asociadas a candidiasis oral. La existencia de dos o más especies de Candida en la misma muestra tampoco es un hecho infrecuente (un 10% de los casos) (5,7). En la mayoría de los pacientes, la candidiasis se produce a partir de un reservorio endógeno (oral o digestivo) del propio enfermo. En algunos casos la infección se puede adquirir de otras personas, como puede ocurrir en la candidiasis neonatal de recién nacidos cuyas madres presentan candidiasis vaginal en el momento del parto.

La patogénesis de la candidiasis oral es compleja e implica a diferentes factores y mecanismos de los hongos y del hospedador. La posibilidad de que Candida colonice las superficies orales depende tanto de la efectividad de los mecanismos defensivos del hospedador, como de la capacidad de adhesión del hongo y de su poder de crecimiento. El balance entre colonización y candidiasis depende de la capacidad de Candida para modular la expresión de los factores de virulencia en respuesta a los cambios ambientales, combinado con la competencia del sistema inmunológico del hospedador unido a las pautas terapéuticas antifúngicas. La naturaleza de este equilibrio es frágil y en muchos aspectos desconocida (5,7).

La transformación de comensal a patógeno depende de la combinación de tres grupos de factores: del hospedador, dependientes del hongo y factores que modifican el microambiente de la cavidad oral. Existen muchos aspectos en el hospedador que pueden facilitar el desarrollo de una candidiasis oral, tanto local como sistémico (Tabla 1).

La mucosa oral presenta propiedades antifúngicas que protegen contra la invasión candidiásica gracias a la presencia de ciertas proteínas y otros factores no determinados. Todas aquellas circunstancias que alteren la integridad de la mucosa mediante traumatismos, maceración u oclusión (como ocurre en los portadores de prótesis dentales) favorecen la adhesión del hongo y la invasión mucosa. La hiperplasia de la mucosa oral, así como la presencia de displasia epitelial y atipias celulares en el epitelio de la mucosa oral, se asocian con una mayor presencia de Candida (7,10).

La saliva constituye un elemento antifúngico de primer orden ya que tiene una labor de barrido mecánico que dificulta la adhesión del hongo, y un poder antifúngico merced a sus componentes proteicos: lisozimas, lactoferrina, lactoperoxidasas y glucoproteínas. Estos componentes interactúan con las especies de Candida disminuyendo su adherencia y colonización en las superficies orales (13). La reducción del pH salival, que habitualmente oscila entre 5,6 y 7,8, como ocurre bajo las prótesis dentales removibles, favorece la adhesión del hongo. Los anticuerpos anti-Candida presentes en la saliva son del tipo IgA secretor y actúan inhibiendo la adherencia de Candida a la mucosa oral. Se ha demostrado un aumento de la concentración de inmunoglobulinas en la saliva de los pacientes con candidiasis oral. Por todo esto, todas aquellas situaciones que reducen la producción de saliva como el síndrome de Sjögren, la radioterapia local y algunos fármacos como los anticolinérgicos, favorecen la aparición de candidiasis oral (5,14).

La mayor presencia de candidiasis oral en las edades extremas de la vida se asocia a una serie de factores que inciden con más intensidad o mayor frecuencia en estos periodos. La inmadurez del sistema inmunitario, la aparición de infecciones que conllevan el uso de antibióticos de amplio espectro, la existencia de deficiencias inmunitarias congénitas y el estrecho contacto con la madre y los cuidadores, favorecen el contagio en la infancia. En los pacientes ancianos, son la xerostomía junto a los tratamientos con antibióticos y corticoides y la presencia de prótesis dentales desajustadas, los factores que permiten la incidencia de candidiasis (5,7,10).

El hipotiroidismo, el hipoparatiroidismo y la insuficiencia suprarrenal, sobre todo de origen autoinmune, son las enfermedades endocrinas más frecuentemente asociadas a candidiasis oral. En estos casos, la candidiasis oral suele aparecer como una de las manifestaciones dentro de un cuadro de candidiasis mucocutánea crónica, con afectación general cutánea, ungueal, etc. (5). Aunque la relación entre candidiasis oral y diabetes es conocida desde antes, los trabajos comparativos realizados no han sido capaces de demostrar de forma concluyente una mayor colonización por Candida en los pacientes diabéticos. Tampoco se ha demostrado una relación entre el control glucémico o el tipo de tratamiento antidiabético y la densidad de levaduras en la cavidad oral. Sin embargo, si se ha constatado una mayor presencia de Candida en la boca de los diabéticos portadores de prótesis dentales con respecto a los no portadores, por lo que se ha planteado la posibilidad de que la asociación de varios factores en estos pacientes facilitaría la colonización e infección por Candida (5). Las deficiencias nutricionales también intervienen como cofactores en la génesis de las candidiasis orales. La deficiencia de hierro determina la aparición de anormalidades en el epitelio y altera algunos procesos inmunológicos celulares, la respuesta de anticuerpos y la fagocitosis. Las avitaminosis, la hipovitaminosis A y la deficiencia de vitaminas B1, B2, B12 y C favorecen la aparición de candidiasis oral. Las dietas ricas en hidratos de carbono aportan grandes cantidades de nutrientes para el crecimiento de Candida favoreciendo las candidiasis. Las enfermedades neoplásicas y los fármacos citotóxicos e inmunosupresores alteran el sistema inmunitario favoreciendo también la infección (5,6,7).

Una serie de condiciones ambientales pueden modificar el microambiente existente en la cavidad oral, favoreciendo la colonización y la infección por Candida. Las prótesis dentales removibles son un factor muy importante, ya que alteran las condiciones de la mucosa oral, producen lesiones por microtraumatismos, dificultan la llegada de los anticuerpos salivales y determinan la aparición de un medio ácido y anaerobio que favorece la proliferación de los hongos. La microbiota oral regula el número de hongos, inhibe su adhesión a las superficies orales por bloqueo de los receptores celulares, compite con los hongos por los nutrientes, y algunas bacterias producen factores antifúngicos. El tabaco aumenta la queratinización epitelial, reduce la concentración de IgA en la saliva y deprime la función de los leucocitos polimorfonucleares. Todas estas circunstancias pueden favorecer el crecimiento oral de Candida; a pesar de lo cual, la relación entre tabaco y colonización por Candida no ha sido firmemente establecida. El hábito de fumar parece asociarse a una peor respuesta al tratamiento antifúngico (5,6,7). El uso de inhaladores esteroideos, terapias de radiación, quimioterapias sistémicas han sido descritos como factores que contribuyen su crecimiento (1).

Dentro de los factores dependientes del microorganismo sabemos que la virulencia de C. albicans se debe a un conjunto de factores relacionados con su capacidad para evadir los mecanismos de defensa del hospedador y el tratamiento antifúngico, y de lesionar las células y tejidos. El principal factor de virulencia parece ser la capacidad para persistir en el epitelio oral, a lo que contribuyen un grupo de factores como la adherencia, el dimorfismo, la recombinación, el sinergismo con ciertas bacterias orales, etc. (5,15).

Clasificación

En el interior de la cavidad oral, las infecciones por C albicans tienen lugar en la superficie de la mucosa, donde adoptan varias formas clínicas. Algunas son blancas y se pueden eliminar fácilmente con el rascado, mientras que otras no. Algunas tienen un aspecto rojo brillante, lo cual se debe a la atrofia y erosión del epitelio, y a una intensa inflamación del tejido conjuntivo subyacente (16). La infección por C. albicans presenta una amplia variedad de manifestaciones clínicas, las cuales pueden ser locales y sistémicas. Las lesiones orales se clasifican en agudas y crónicas, cada una de las cuales se subdivide en dos:

Candidiasis pseudomembranosa aguda.

Clínicamente se caracteriza por la presencia de manchas o parches en la mucosa de color crema, blanco perlado o blanco azuloso; las lesiones semejan leche cuajada o un exudado parecido al algodón (algodoncillo), que se desprende al ser frotado o raspado y deja una superficie cruenta, eritematosa y sensible. Las lesiones suelen afectar todas las áreas de la mucosa yugal, paladar y lengua. Son de corta evolución y duran hasta cuatro semanas. Es la presentación más frecuente en niños, pacientes debilitados por HIV, leucemias, linfomas y en individuos tratados con drogas inmunosupresoras. El cuadro clínico es característico, pero el diagnóstico debe ser confirmado por frotis y teñidas con ácido peryódico de Schiff (PAS) o hidróxido de potasio al 10%. Histológicamente, la pseudomembrana comprende material necrótico, desechos alimenticios, epitelio descamado, queratina, fibrina, leucocitos, bacterias y seudohifas de C. albicans que no penetran profundamente sino hasta el estrato córneo. Suele haber edema y microabscesos en el tejido subepitelial.

Candidiasis atrófica o eritematosa aguda.

Se distingue por la presencia de áreas eritematosas y dolorosas espontáneamente o a la palpación, con sensación de ardor y picazón. Se presenta como una complicación al tratamiento con antibióticos y en pacientes que reciben grandes dosis de drogas inmunosupresoras y citotóxicas. Cuando afecta el dorso lingual produce atrofia papilar. Las lesiones son semejantes a las de la candidiasis atrófica crónica, sin embargo, esta última rara vez presenta sintomatología. Histológicamente se observan seudohifas en epitelio e infiltrado inflamatorio en la mucosa adyacente.

Candidiasis atrófica o eritematosa crónica o estomatitis por dentadura.

Es un eritema crónico difuso del paladar y edema de la mucosa que está en contacto con la dentadura, generalmente es asintomático y de larga evolución (más de cuatro semanas). Afecta ambos maxilares, pero con mayor frecuencia al paladar, lo cual se atribuye a la ausencia o disminución de flujo salival y al aumento de temperatura en la zona. Se clasifican en tres tipos:

Tipo I: Se presenta como inflamación localizada o hiperemia puntiforme.

Tipo II: Eritema difuso.

Tipo III: Hiperplasia papilar no neoplásica con inflamación variable que usualmente se localiza en la bóveda del paladar. Las lesiones son ovoides o esféricas y miden de dos a cuatro mm de diámetro sobre una base eritematosa. Esta condición es rara en pacientes dentados.

Los cambios histológicos asociados a la estomatitis por dentadura no son específicos y varían con la severidad de las lesiones, entre ellos están la atrofia epitelial y la acantosis. Estudios con microscopio electrónico de los tipos II y III revelan ausencia de gránulos de queratohialina en las capas epiteliales superficiales, incremento de los espacios intercelulares de la capa espinosa e infiltración de células mononucleares en epitelio. El microorganismo prolifera entre la mucosa y la prótesis. Existe evidencia que la Candida es capaz de adherirse a las dentaduras acrílicas (13). Pruebas histoquímicas muestran la existencia de depósitos intracelulares de glucógeno en la capa espinosa y no es frecuente ver la infiltración del microorganismo al epitelio; el diagnóstico debe hacerse mediante un frotis de la mucosa y de la superficie de ajuste de la dentadura. Otro factor que se debe considerar en este tipo de lesiones es la higiene oral, ya que la placa tiende a acumular microorganismos que disminuyen el pH de la mucosa, y el contenido de carbohidratos favorece su desarrollo al igual que el uso continuo.

La queilitis angular, también conocida como perléche, se caracteriza por maceración, eritema y formación de costras producidas por infección micótica o bacteriana, disminución de la dimensión vertical y anemia.

Candidiasis hiperplásica crónica.

Se trata de lesiones crónicas discretamente elevadas, apenas palpables, translúcidas, con áreas blanquecinas grandes, densas o placas opacas. Existen áreas rojas y de ulceración, en cuyo caso el paciente se queja de ardor, y con tratamiento antimicótico suele transformarse en homogénea. Son ásperas al tacto y no desprenden al raspado, clínicamente son semejantes a la leucoplasia, por lo que se ha sugerido el término de candida leucoplásica. Se localizan en el área retrocomisural y ambos lados pueden estar afectados. Histológicamente se observa un epitelio paraqueratinizado, espongiótico e infiltración de leucocitos polimorfonucleares, los cuales forman microabscesos. El microorganismo penetra a las células epiteliales y se transforma en un parásito intracelular; con tinción de PAS se observan seudohifas que crecen en forma paralela o descendente en ángulo recto a la superficie y llegan a la zona rica en glucógeno. Hay crecimiento epitelial descendente y los procesos epiteliales son redondeados o bulbosos, la membrana basal permanece intacta y el tejido conectivo presenta infiltrado inflamatorio de tipo crónico (17).

Con frecuencia, este tipo de candidiasis forma parte de la candidiasis multifocal crónica, la cual afecta el dorso de la lengua y parte posterior del paladar y fue descrita como una entidad en 1965. Estas lesiones son, por su apariencia clínica, leucoqueratósicas, hiperplásicas y verrucosas y se conocen tres tipos: eritematosa, en placa y nodular. Después del tratamiento antimicótico las lesiones siguen un curso clínico diferente, por lo que es importante reconocerlas: las lesiones de tipo eritematoso sanan dejando la mucosa normal, excepto en el dorso de la lengua, en donde las áreas afectadas en ocasiones permanecen despapiladas.

Las lesiones de la parte posterior del dorso de la lengua semejan una glositis romboidea, por lo que se ha discutido si la infección por Candida es la causa de esta condición, o bien, un problema de desarrollo embriológico. Las lesiones tipo placa pueden cambiar ligeramente a placas blanquecinas apenas reconocibles, en tanto que las de tipo nodular sanan dejando una placa blanquecina homogénea. La mayoría desaparece después del tratamiento antimicótico, pero las lesiones residuales requieren intervención quirúrgica. El tabaco juega un papel importante en la patogénesis de estas lesiones, ya que se ha visto que algunos casos remiten al dejar de fumar.

Se señala con base en evidencias histológicas que C. albicans es por sí misma una causa de leucoplasia debido a que la invasión al epitelio produce acantosis, en tanto que otros opinan que es una infección sobreagregada. Clínicamente, las candidiasis leucoplásicas son con frecuencia moteadas e histológicamente han mostrado displasia epitelial. El desarrollo de malignidad en estas lesiones probablemente se deba a que en la infección crónica se puede perturbar la actividad epitelial celular y de este modo conducir a cambios neoplásicos. Estudios ultraestructurales muestran que C. albicans es un parásito intracelular de las células epiteliales que genera cambios en la estructura de los organelos, en tanto que los estudios de microscopía electrónica revelan que el microorganismo penetra a las células epiteliales por medio de un material denso que producen, a diferencia de las bacterias, que tienen una posición extracelular.

Diagnóstico

El hallazgo de Candida en algunas lesiones de la boca no es suficiente para el diagnóstico de candidiasis. Hace falta, en las formas superficiales, que sea positivo los exámenes directos (frotis) y el hallazgo del pseudomicelio, que se acompañe de los aspectos clínicos e histológicos debidamente comprobados y que responda a la terapéutica específica. La clínica, la citología, la histología, la micología, la terapéutica y eventualmente la serología, decidirán si la candidiasis es el proceso fundamental o solo está agregada, en forma oportunista, a otra lesión (2).

Clínica: Suele ser suficiente para determinar una sospecha clínica fundada e instaurar un tratamiento apropiado.

Laboratorio:

• Frotis: se realiza mediante la aposición de un portaobjetos en la lesión o raspando con una torunda o espátula. Luego se hace la extensión, se trata con una solución de KOH del 10 al 20 % y se observa mediante microscopio la presencia de hifas tabicadas características.
• Cultivo: mediante Saboureaud o agar-sangre y a las 48 h se observan las colonias cremosas, brillantes y redondeadas.
• Biopsia: se pueden apreciar esporas que aparecen con morfología redondeada u ovoide de 3-4 micras. A veces poseen un pequeño halo claro. En otras ocasiones, se pueden apreciar hifas que se tiñen bien con la técnica de PAS (ácido peryódico de Schiff), Gram o con plata-metinamina. Aparecen tabicadas y con pequeñas dicotomizaciones en ángulo agudo.
• En los raspados de las zonas se pueden encontrar restos de células necróticas, queratina, abundantes hifas en forma de red y esporas en los estratos superficiales del epitelio bucal. • Serología: se utiliza la inmunofluorescencia para detectar anticuerpos anticandida. Tiene especial importancia en las candidiasis crónicas y en estudios clínicos, ya que en estas formas el frotis y el cultivo son menos concluyentes. Clásicamente se aceptan 2 serotipos, el A (C. tropicallis) y el B (C. stellatoidea), pero estudios recientes, establecen importantes novedades en función de la antigenicidad de las distintas capas de la membrana. (11,12).

La intradermorreacción a la candidina y la exclusión (si las lesiones desaparecen con el tratamiento específico, no habrá dudas del diagnóstico) son otros métodos para el diagnóstico (12).

Diagnóstico diferencial

La forma pseudomembranosa se ha de diferenciar de lesiones blancas como quemaduras, leucoplasia, liquen u otras entidades como manchas de leche, desechos alimentarios, infecciones bacterianas (suelen cursar con más sintomatología), Morsicatio bucarum o alteraciones congénitas tipo nevo blanco esponjoso. En el caso de una quemadura, la historia clínica será definitiva, y en el liquen plano o leucoplasia no se desprenderán las lesiones ni responderán al tratamiento.

La forma erosiva puede plantear problemas diagnósticos con un liquen erosivo, que cursará usualmente con clínica, o con una xerostomía importante.

Las formas hiperplásicas plantearán diagnóstico diferencial con queratosis congénitas y leucoplasias; la anatomía patológica y la respuesta al tratamiento serán definitivas (11). En los grupos de mayor edad, la infección por Candida puede coexistir con cambios precancerosos o carcinomatosos. En estos casos se indica realizar biopsia.

Tratamiento

Es conveniente señalar que la medida preventiva más importante es evitar la interferencia con el equilibrio de la flora microbiana y las defensas del huésped (18), así como se hace necesario suprimir los irritantes, tales como los alimentos demasiado calientes, ácidos y picantes; el tabaco y el alcohol. Se debe siempre investigar si existen los factores predisponentes generales o locales y actuar sobre ellos en lo posible (19). Se dispone en general de las siguientes alternativas terapéuticas:

1. Control de factores predisponentes:

Consistirá en extremar la higiene y controlar los factores locales y sistémicos antes mencionados. Las prótesis dentales se pueden colocar en una solución de hipoclorito sódico diluido (5-10 %) durante la noche después de haberlas cepillado enérgicamente con detergente. Si presentan depósitos calcáreos se pueden dejar unas horas en ácido acético diluido (11). Si la causa detectada es local, se deberán eliminar estos factores (pérdida de la dimensión vertical, si es posible, adaptación de prótesis, etc.) (2) .

2. Colutorios:

Los buches alcalinos (agua bicarbonatada, etc.) mejoran los cuadros leves. También se puede usar hidróxido de magnesio y gluconato de clorhexidina al 0,2 %, la violeta de genciana en solución acuosa al 0,5- 1 % al igual que el azul de metileno (11,12,20,21), con el inconveniente de que estos últimos manchan antiestéticamente los tejidos bucales.

3. Fármacos antifúngicos:

• Derivados poliénicos: (Nistatina, Anfotericina B), por vía tópica, no se absorben por vía digestiva y son de primera elección (Tabla 2).


• Derivados imidazólicos: (Clotrimazol, Ketoconazol), por vía tópica o sistémica, algunos son hepatotóxicos (Tabla 3).


• Derivados triazólicos: (Fluconazol, Itraconazol), por vía sistémica: son los más eficaces a corto plazo y deben reservarse para casos graves (Tabla 4).


4. Tratamiento Sistémico:

Se utilizan los derivados imidazólicos y triazólicos, así como en casos muy excepcionales la Anfotericina B (11).

El tratamiento sistémico se realizará en los siguientes casos:

-Si no conseguimos controlar las lesiones con tratamientos tópicos.
-En la candidiasis mucocutánea.
-En pacientes inmunodeprimidos.
-Cuando se requiera realizar profilaxis en inmunodeficiencias graves (23).

Conclusiones

La candidiasis oral debe ser considerada como un signo, ya que para que se manifieste clínicamente debe existir un cambio local o enfermedad sistémica subyacente. De este modo, C. albicans se transforma en patógeno; de ahí que es importante interrogar al paciente sobre aquellos factores que facilitan su desarrollo.

El diagnóstico clínico debe ser confirmado con frotis y/o biopsia; esto último es importante, sobre todo en el caso de las lesiones de tipo hiperplásico, ya que puede confundirse clínicamente con una lesión cancerígena.

El tratamiento para la infección se basa en el control de los factores predisponentes y el uso de antimicóticos locales o sistémicos dependiendo del tipo que se trate.

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