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PERIODONCIA:Alargamiento de corona por motivo estético: A propósito de un caso clínico. Imprimir E-mail
Arocena J, Cerezuela M, Pascual A, Vives T, Santos A. Alargamiento de corona por motivo estético.  A propósito de un caso clínico. Revista Odontológica de Especialidades, 2009.

El alargamiento de corona es una técnica quirúrgica que pretende lograr una mayor exposición de estructura dentaria. Es una técnica sencilla y predecible que puede mejorar la estética en pacientes con márgenes gingivales desiguales y exposición excesiva de encía.

Se presenta un caso clínico de un paciente con inflamación gingival y erupción pasiva alterada en el sector antero superior.

Alargamiento de corona por motivo estético. A propósito de un caso clínico.


Julen Arocena Ferro*
Miguel Cerezuela Cid**
Andrés Pascual La Rocca***
Teresa Vives Bonet ****
Antonio Santos Alemany*****

* Alumno Máster de Periodoncia
** Alumno Pregrado
*** Profesor asociado Máster de Periodoncia y co-director Residencia Clínica Periodoncia
**** Profesora asociada Master de Periodoncia
***** Director Máster de Periodoncia

Universitat Internacional de Catalunya.
Barcelona, España.


INTRODUCCIÓN

La “Estética” es la rama de la Filosofía que tiene por objeto el estudio de la esencia y la percepción de la belleza. Hoy en día vivimos en una sociedad donde la estética adquiere cada vez mayor relevancia. Esto obliga a la odontología moderna a ser cada día más exigente en la presentación de sus trabajos al paciente y a que con mayor frecuencia se realicen cirugías del frente anterior única y exclusivamente con fines estéticos1.

El aspecto del tejido gingival juega un papel importante en el marco estético global, especialmente en pacientes con línea de sonrisa media o alta. El estado sano del tejido gingival se justifica generalmente por la presencia simultánea de color, punteado, forma y arquitectura ideal.2

- Color: El tejido gingival sano normalmente es rosa coral, con variaciones en la pigmentación melánica entre diferentes grupo raciales3,4. Cuando se inflama, por otro lado, el tejido se vuelve de color rojo, que puede ser muy intenso.

- Punteado: Aproximadamente en el 40% de los individuos, especialmente en los biotipos de periodonto grueso, la superficie del tejido blando tiene una apariencia de “piel de naranja”5.

- Forma, está determinada por la reducción gradual en el grosor gingival desde la encía adherida hasta el margen de encía libre5.

- Arquitectura: En el tejido sano, el margen gingival y la cresta alveolar siguen el festoneado de la unión cemento esmalte6. En la región vestibular, la encía está posicionada más apicalmente comparada con las áreas interdentales. El contorno gingival, delinea el típico diseño festoneado de los márgenes, determinando así la arquitectura positiva del contorno gingival7. (más acentuado alrededor de dientes anteriores y más plano alrededor de dientes posteriores)8.

La inflamación gingival, además de modificar la integridad biológica periodontal, causa cambios tanto en el color como en la tonicidad de los tejidos alterando significativamente la apariencia dentogingival. Debido al proceso de inflamación la encía se puede volver de un color más rojo, perder su punteado y aumentar en grosor, tomand un aspecto más suave y brillante9.

Además de examinar las características anatómicas macroscópicas del tejido gingival y de observar las alteraciones causadas por la presencia de inflamación, se deben considerar algunos problemas estéticos como irregularidades encontradas en el contorno marginal2. En individuos con una línea de sonrisa baja, cualquier disarmonía en los márgenes gingivales no representa generalmente problemas estéticos. Por el contrario, cualquier irregularidad en el alineamiento de los márgenes gingivales y/o la falta de papila interdental puede constituir un marcado déficit estético en individuos con una línea de sonrisa media o alta10.

-Paralelismo: De manera ideal el contorno del margen gingival lo delinea el nivel cervical de los caninos y los incisivos centrales del maxilar, que deben ser paralelos al borde incisal y a la curvatura del labio inferior.

-Simetría: Los márgenes gingivales de los incisivos centrales y caninos del maxilar deben ser simétricos y en una posición más apical, en comparación con los incisivos laterales11.

-Cenit gingival: Es el punto más apical del contorno gingival y, en los dientes maxilares normalmente se localiza de forma distal al eje del diente12.

-Papila interdental: La típica arquitectura de festón gingival está caracterizada por la presencia de papilas que rellenan los espacios interdentales. La papila entre los 2 incisivos centrales aparece más larga que la de los dientes adyacentes en relación a la posición de las áreas de contacto interproximales13.

Una de las posibles causas de irregularidades en el alineamiento de márgenes gingivales, sonrisa gingival y coronas clínicas cortas puede ser la Erupción Pasiva Alterada. La erupción pasiva alterada (E.P.A) ocurre cuando el margen gingival se encuentra coronalmente colocado en la corona clínica del adulto y no se aproxima a la unión amelo-cementaria14.

En la EPA la altura de la encía queratinizada puede ser excesiva o estar dentro de los límites de la normalidad, y la cresta alveolar puede situarse a la altura de la línea amelocementaria o 1-2 mm apical a ésta. Así, la EPA se clasifica según Coslet15:

-Tipo 1 A. Existe una cantidad importante de encía insertada con una línea mucogingival alejada del nivel de la unión amelocementaria. El hueso se sitúa a 1,5-2mm de la unión amelocementaria.

-Tipo 1 B. Existe una cantidad importante de encía insertada con una línea mucogingival alejada del nivel de la unión amelocementaria. El hueso alcanza la unión amelocementaria.

-Tipo 2 A. La línea mucogingival se localiza a la altura de la unión amelocementaria. El hueso se sitúa a 1,5-2mm de la unión amelocementaria

-Tipo 2 B. La línea mucogingival se localiza a la altura de la unión amelocementaria. El hueso alcanza la unión amelocementaria.

Cualquier ligera disarmonía debido a erupciones pasivas o debido a desarrollo marcado del complejo dentogingival se puede resolver, si los tejidos están sanos, con técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas que permiten la exposición de la estructura dental selectiva del área cervical.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 29 años de edad que acudió a la Clínica Universitaria Odontológica de la Universitat Internacional de Catalunya para realizarse una revisión dental y porque “no le gustaba su sonrisa”. Se observó gran cantidad de placa (índice de placa del 100%16) y cálculo con una encía eritematosa y edematosa, con sangrado espontáneo. (figura 1)

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Figura 1: Visión intraoral inicial.


Además el paciente presentaba coronas clínicas cortas con un exceso de encía que cubría parte de la corona anatómica y una sonrisa gingival de aproximadamente 3mm.

En la primera fase del tratamiento, se realizó una tartrectomía para eliminar el cálculo y la placa. Ese mismo día se realizó la enseñanza de higiene al paciente, explicándole cómo utilizar el cepillo dental (técnica de Bass17) y el hilo dental. La semana siguiente se le realizó una segunda tartrectomía para eliminar el cálculo que no se pudo remover en la primera sesión y se volvió a insistir en la técnica de cepillado y el uso del hilo dental.

Dos semanas después se reevaluó al paciente y se observó una encía mucho más fibrosa, con un color más rosado y sin sangrado al sondaje. El control de placa de paciente también había mejorado notablemente (estaba por debajo del 20%16). Sin embargo, seguía teniendo coronas clínicas extremadamente cortas y una sonrisa poco estética. En el análisis gingival, se observaba una clara asimetría de los márgenes gingivales con cierto engrosamiento del margen gingival. No existía paralelismo y el cénit de los dientes no estaba en su posición correcta.

En ese momento, se decidió realizar un alargamiento de corona de todo el sector anterior para aumentar la corona clínica de sus dientes y disminuir la sonrisa gingival.

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Figura 2: Visión del sector anterosuperior post-tartrectomía.

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Figura 3: Visión de sonrisa post-tartrectomía.


Se realizaron radiografías de la zona anterior para ver la anatomía de las coronas y el nivel de la cresta ósea respecto a la línea amelocementaria (aproximadamente 1-2 mm). También se realizó un sondaje óseo bajo anestesia local antes de la cirugía, donde se volvió a comprobar que el hueso estaba a 1-2 mm de la línea amelocementaria dependiendo de la zona.

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Figura 4: Radiografías periapicales de la zona anterosuperior.


Presentaba una erupción pasiva alterada tipo 1A en la clasificación de Coslet16, con un exceso de encía y el hueso en su posición correcta. Se decidió realizar un alargamiento de corona de 15 a 25 ya que el paciente presentaba una sonrisa muy amplia.

Los objetivos del tratamiento son: obtener salud gingival y conseguir una arquitectura gingival lo más estética posible teniendo en cuenta la existencia de sonrisa gingival.

Se realizaron incisiones submarginales a bisel interno por vestibular (figuras 5, 6 y 7), se elevó un colgajo de espesor total y se realizó osteoplastia sin alterar el hueso interproximal ni eliminar hueso de soporte del diente (figuras 8,9 y 10). Por palatino no se levantó colgajo. Se decidió suturar con puntos simples en ocho con sutura reabsorbible Vicryl® 5-0. (figura 11)

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Figura 5: Incisiones submarginales a bisel interno.


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Figura 6: Eliminación parcial del collarete de encía.


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Figura 7: Eliminación total del collarete de encía para dejar totalmente expuestas las coronas de los dientes.


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Figuras 8, 9 y 10: Elevación del colgajo y osteoplastia.


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Figura 11: Sutura con Vicryl® de 5-0 y puntos en ocho.


Durante la primera semana se aconsejó al paciente no cepillarse la zona quirúrgica y realizar enjuagues con clorhexidina al 0,12% 2 veces al día. También se recetó ibuprofeno 600mg cada 8 horas durante los primeros 3 días para las posibles molestias e inflamación que el paciente pudiera presentar.

A los 7 días se retiraron las suturas y se le dio al paciente un cepillo quirúrgico para que empezara a utilizarlo en la zona quirúrgica. Continuó con los enjuagues de clorhexidina 7 días más.

En las figuras 13, 14 y 15 se presenta la evolución del caso y su apariencia clínica al cabo de 4, 8 y 12 semanas.

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Figura 12: Postoperatorio 1 semana. Se retira la sutura.

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Figura 13: Postoperatorio 4 semanas.

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Figura 14: Postoperatorio 8 semanas.

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Figura 15: Postoperatorio a las 12 semanas

Actualmente el paciente presenta una excelente higiene y salud gingival. Además, con el tratamiento quirúrgico hemos conseguido aumentar la longitud de las coronas clínicas de sus dientes consiguiendo así una mejor proporción altura/anchura y mejorando la sonrisa del paciente (figuras 16 a 19).

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Figuras 16 y 17: Visión intraoral al inicio y al final del tratamiento.


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Figuras 18 y 19: Sonrisa del paciente después de la tartrectomía inicial y al final del tratamiento.


CONCLUSIONES

- El alargamiento de corona es un tratamiento que debemos tener en cuenta a la hora de corregir alteraciones en el contorno gingival del sector anterior y favorecer la estética en pacientes con exposición incompleta de la corona y una línea de sonrisa alta.

- Es un tratamiento sencillo pero se debe realizar una correcta planificación del caso ya que existen diversos factores morfológicos que condicionan de forma distinta cada situación clínica en particular.

- El tejido gingival sano hace posible optimizar la percepción estética del complejo dentogingival y es imprescindible para realizar cualquier tipo de acto quirúrgico en la cavidad oral.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Villaverde Ramírez G, Blanco Carrión J, Ramos Barbosa 1,Bascones Ilundain J, Bascones Martínez A. Tratamiento quirúrgico de las coronas clínicas cortas:Técnica de alargamiento coronario. Av Periodon Implantol. 2000; 12, 117-126
2.- Fradeani M. Rehabilitación estética en prostodoncia fija. Análisis estético. Ed. Quintessence 2006.
3.- Armitage GC: Clinical evaluation of periodontal diseases. Periodontology 2000 1995;7:39-53
4.- Armitage GC: Periodontal diseases: diagnosis. Ann Periodontol 1996;1:37-215.
5.- Lindhe J, Karring T. Anatomy of the periodontum. In: Lindhe J, Karring T, Lange NT (eds.) Clinical Periodontology and Implant Dentistry, Copenhagen: Munksgaard, 1998:19-68.
6.- Smukler H, Chaibi M, Periodontal and dental consideratios in clinical crown extension: A rational basis for treatment. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17:464-477.
7.- Daza Da Bastos C. Correlation of Gingiva and Osseous Contour of the Surface Anatomy of Teeth: A comparative Study in Animals (thesis). Boston. Boston University, School of Graduate Dentistry, 1977:26-37
8.- O´Connor TW. Alveolar Bony Contours (thesis). Dallas, Texas: Baylor University. 1963.
9.- Loe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivitis in man. J Periodontol 1965;36:177-87.
10.- Tjan AH, Miller GD, The JG. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984;51:24-28.
11.- Chiche GJ, Kokich VG, Caudill R. Diagnosis and treatment planning of esthetic problem. In: Chiche GJ, Pinault A, (eds.) Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Chicago. Quintessence 1994: 33-52.
12.- Wheeler RC. Complete crown form and the periodontum. J Prosthet Dent 1961;11:722-734.
13.- Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63:995-996.
14.- Evian CI, Cutler SA, Rosenberg ES, Shah RK. Altered passive eruption: the undiagnosed entity. J Am Dent Asoc. 1993;124:107-110. 15.-Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adult. Alpha Omegan 1977;10:24-28.
16.- O'Leary TJ, Drake RB, Naylor JE. The plaque control record. J Periodontol. 1972;43(1):38.
17.-Bass CC. The optimum characteristics of toothbrushes for personal oral hygiene. Dental Items of Interest. 1948;70:696.
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