La erupción dentaria consta de dos fases: la erupción activa y la erupción pasiva. La erupción activa es el movimiento que realiza el diente en sentido oclusal hasta contactar con su antagonista. La erupción pasiva, por otro lado, se caracteriza por la migración apical del margen gingival, aumentando el tamaño clínico de la corona mientras la inserción epitelial migra apicalmente.1

La erupción pasiva alterada (E.P.A) ocurre cuando el margen gingival se encuentra incisalmente colocado en la corona clínica del adulto y no se aproxima a la unión amelo-cementaria2,3.

La EPA se aprecia con frecuencia en las exploraciones periodontales, siendo su prevalencia del 12%4.

La principal característica de la erupción pasiva alterada es la presencia de una corona clínica corta, con un exceso de encía que cubre parte de la corona anatómica. Es imprescindible realizar un correcto diagnóstico ya que existen otros cuadros clínicos que cursan también con una corona clínica corta3:

- Agrandamientos gingivales inducidos por fármacos como las hidantoinas, los antagonistas del calcio y la ciclosporina.
- Agrandamientos gingivales inducidos por placa bacteriana.
- Fibromatosis gingival idiopática.
- Tamaño reducido de la corona clínica por bruxismo.
- Destrucción coronaria por trastornos alimenticios (bulimia).
- Coronas anatómicas fisiológicamente cortas.
- Sonrisa gingival por sobrerupción de los incisivos superiores, alteraciones esqueléticas o labio superior corto con coronas clínicas de longitud normal.

También es necesario realizar una minuciosa exploración para evaluar la necesidad o no de tratamiento quirúrgico, que incluya los siguientes parámetros3:

- Longitud de la corona clínica (del margen gingival al borde incisal).
- Longitud anatómica de la corona (del límite amelocementario al borde incisal).
- Anchura de encía queratinizada ( del límite mucogingival al margen gingival libre).
- Localización de la cresta alveolar.
- Posición del diente.
- Situación del frenillo.
- Nivel de inserción.
- Grado de inflamación

No todos los casos de erupción pasiva alterada requieren tratamiento quirúrgico. La indicación de este tipo de tratamiento dependerá de la existencia de alguna de las siguientes situaciones5:

- Compromiso estético
- Dificultad para manejar la salud periodontal
- Necesidad de tratamiento restaurador
- Imposibilidad de realizar un tratamiento de ortodoncia Cuando la erupción pasiva alterada se acompaña de sonrisa gingival aparece una alteración estética que en muchas ocasiones puede ser resuelta con tratamiento quirúrgico. Debemos tener en cuenta, que el tratamiento quirúrgico permite mejorar la sonrisa gingival, pero no siempre la eliminará totalmente, ya que la etiología de ésta es multifactorial5.

Paciente de 22 años de edad, presenta erupción pasiva alterada y diastemas en el sector antero superior. Se observa la presencia de coronas clínicas cortas con un exceso de encía que cubre parte de la corona anatómica (fig 1 y 2). Mediante radiografías periapicales y sondaje a hueso se localiza la cresta alveolar a nivel de la unión amelocementaria ( fig. 3,4,5,6 y 7)

Los objetivos del tratamiento son: conseguir una arquitectura gingival estética teniendo en cuenta la existencia de sonrisa gingival y permitir la realización de un tratamiento restaurador con composite para conseguir el cierre de los diastemas.

En la cirugía se realizaron incisiones intrasulculares (fig 8). Se levantó un colgajo de espesor total y se desbridó la zona quirúrgica dejando totalmente expuesto el hueso (fig 9). Se comprobó que el hueso estaba a nivel de la línea amelocementaria y se realizó osteoplastia y ostectomía para dejar el hueso a 2-3mm de la línea amelocementaria (fig 10).

Después se suturó el colgajo con vicryl® de cinco ceros y puntos simples a nivel interproximal (fig 11) y finalmente se recortó la encía hasta dejar el margen gingival a la altura de la línea amelocementaria (fig 12).

Tres meses después de la cirugía se procedió a cerrar los diastemas. Para ello primero se realizó un encerado diagnóstico del que se obtuvo una llave de silicona (fig 15). También se tomó el color de los dientes y se realizó un mapa de color (fig 16).

Para la preparación, sólo se limpiaron con un cepillo y pasta de pulir las superficies de los dientes a tratar. Seguidamente, se aisló todo el sector anterior con dique de goma y se anudaron los dientes con seda dental . Apoyando la llave de silicona en la cara palatina, se confeccionaron las paredes proximales y los bordes incisales (fig17).


A partir de aquí se fueron cerrando los diastemas utilizando masas de composite de esmalte y dentina Enamel (Micerium), siguiendo el mapa de color previamente realizado (fig18).


Por último, se procedió al acabado y pulido de las restauraciones, utilizando para ello fresas de grano fino, discos Soflex® (3M), cepillo y pastas de pulir del sistema Enamel® (Micerium). (figura 19).

CONCLUSIONES

-La EPA suele pasar desapercibida por los profesionales, frecuentemente no se diagnostica y está escasamente documentada en la literatura.
-La resolución del cuadro implica, en muchas ocasiones, un enfoque multidisciplinario con participación de ortodoncia, periodoncia y odontología restauradora.
-El tratamiento quirúrgico de elección es la cirugía a colgajo con remodelado óseo.
-Un diagnóstico y plan de tratamiento correctos permiten obtener un resultado estético predecible y satisfactorio.

BIBLIOGRAFÍA

1.-Goldman HM, Cohen DW. Periodontal therapy. 6th ed.Saint Louis:Mosby;1980:773-1005
2.- Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adult. Alpha Omegan 1977;10:24-28.
3.- Evian CI, Cutler SA, Rosenberg ES, Shah RK. Altered passive eruption: the undiagnosed entity. J Am Dent Asoc. 1993;124:107-110.
4.- Volchanscky A. Cleaton Jones. Study of surface characteristics of natural teeth and restorations adjacent to gingivae. J Prosthetic Dent. April 1974.
5.- Fernández-González R, Arias-Romero J, Simonneau-Errando G. Erupción pasiva alterada: Repercusiones en la estética dentofacial. RCOE. [periódico en Internet]. 2005 Jun [citado 2008 Nov 10] ; 10(3): 289-302. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138-123X2005000300004&lng=es&nrm=iso.
6.- Vanini L. Conservative restoration of anterior teeth. Ed.ACME, 2005.
7- Markus Lenhard. Obturaciones estéticas del sector anterior con composite. Quintessence (ed.esp) 2005;18(6):297-312.