El resultado final del tratamiento ortodóntico puede estar condicionado por el tamaño de los dientes. Si los incisivos superiores son comparativamente más grandes que los inferiores, será necesario para conseguir una oclusión correcta dejar una mayor sobremordida y resalte incisivo o algunos espacios entre los incisivos inferiores. Por el contrario, unos incisivos inferiores demasiado grandes en relación con los superiores, obligarán a optar entre un apiñamiento de los incisivos mandibulares o diastemas en los incisivos superiores. Cualquier desproporción en el tamaño de la dentición superior con respecto a la inferior, o a la inversa, impide lograr una normooclusión final.1

Para el analisis de la proporción en el tamaño dentario podemos utilizar el índice de Bolton. Para calcular el índice completo, se suman las dimensiones de los doce dientes inferiores y el total se divide por la suma de los doce dientes superiores y se multiplica por cien. De acuerdo con los valores encontrados en oclusiones ideales, este índice tiene un valor medio de 91.3. Cuando se aplica el índice parcial para los seis dientes anteriores, el valor medio es de 77.2. Este último se utiliza para determinar si la anomalía está localizada en el segmento anterior o en los segmentos posteriores.

Cuando el ortodoncista deja espacios entre los dientes para lograr una normooclusión final, puede ser que haya que recurrir a la odontología restauradora para poder cerrar los diastemas. Determinadas anomalias de forma, tales como dientes en forma de destornillador, pueden también dar lugar a diastemas trás el tratamiento ortodóntico. Estas anomalías están clasificadas según García Barbero 2 en anomalías del desarrollo que afectan al diente como unidad y en anomalías del desarrollo que afectan a los tejidos específicos (tabla 1). En el caso de una anomalía de tamaño o forma, o una anomalía que afecta a un tejido específico como el esmalte, dentina o ambos, sería necesario restaurar los dientes de una forma conservadora.

Caso Clínico

Se presenta el caso clínico de un paciente de sexo varón de 21 años de edad que acude al Master de Estética de la clínica universitaria de odontología, con tratamiento previo de ortodoncia en la misma clínica. No tiene antecedentes médicos de interés odontólogico, buena higiene bucal, no refiere hábitos tóxicos y fue referido al Master de Estética para el cierre de diastemas en el sector anterosuperior y para cambiar una reconstrucción en el 11.

Trás el tratamiento ortodóntico, se hizo un estudio para el tratamiento estético. Se tomaron impresiones de alginato superior e inferior y fotos extraorales e intraorales. La longitud y anchura de los dientes se midieron mediante un Pie de Rey digital. Asi se calculó la proporción de anchura y longitud de los incisivos centrales3. La proporción ideal está alrededor de un 80%; en este caso estaba a un 85%. Eso significa que al ensanchar el diente también teníamos que alargar un poco el diente para respetar la proporción ideal entre la anchura y la longitud del diente.(Fig.2.)


Al observar los modelos se observó que la proporción entre la longitud y la anchura del diente estaba alrededor de un 85%, diastemas entre 22 y 23 y entre 21 y 11. Se observó también una restauración provisional mal adaptada en el 22. Se propuso el siguiente plan de tratamiento (Fig.3.): alargar los bordes incisales, repetir la clase IV en el 11 y cerrar los diastemas entre los dos incisivos centrales y entre el 22 y 23. Se dedició hacer un mock-up directo en el 22 y 23 y un encerado en el 21 y 11.

Se hizo un mapa de color antes del tratamiento para una reproducción natural del diente. (Fig.4)


Para el diastema entre el 22 y 23 se quitó la restauración provisional en el 22, y se hizo una prueba directa, no teniendo en cuenta el color. Se hizo una llave de silicona (Labosil®) y se quitó el mock-up. (Fig.5.)


Una vez aislado, se hizo el grabado ácido (ácido ortofosfórico al 37% durante 30s) y se puso adhesivo (Excite®). Luego se utilizó la llave de silicona para reconstruir la pared palatina e interproximal con el composite de esmalte, y en continuación se reconstruyó la dentina y el esmalte vestibular.


En una segunda parte se reconstruyó el 11 y se cerró el diastema entre el 11 y 21. Para eso se hizo en el laboratorio un wax-up (Fig.7.)y se hizo una llave de silicona.


Se hizo un mapa de color antes de aislar los dientes (Fig.8.). Bajo aislamiento absoluto, se hizo el grabado ácido y se aplicó el adhesivo (Excite®) según las instrucciones del fabricante. Con la llave de silicona se reconstruyó la pared palatina (Fig. 9.)e interproximal del 11, luego se reconstruyó la parte de dentina, y como último el esmalte (Fig 10 y 11).


Se hizo el acabado en el 11 por interproximal con una fresa adiamantada de 30µ antes de seguir la misma secuencia para la reconstrucción en el 21. Luego se hizo el acabado con una fresa de diamante de 30µ. Para el pulido se utilizó primero una pasta de diamante de 3µ, luego una pasta de diamante de 1µ y como último una pasta de óxido de aluminio (Shiny, Micerium®) . Como último se controló la oclusión.

Discusión

Existen dos formas de interacción ortodoncia-odontología restauradora. La primera consiste en planificar cuidadosamente dónde se van a colocar los dientes, colocar un retenedor fabricado al vacío inmediatamente después de retirar la aparatología ortodóntica y que el paciente debe llevar todo el día y remitirlo al odontólogo restaurador para que termine el tratamiento. Una vez terminadas las restauraciones, se tiene que preparar un retenedor nuevo. Las ventajas que presenta esta forma de interacción son que el trabajo restaurador se planifica cuando se quiera una vez terminado el tratamiento ortodóntico y que hay tiempo para resolver cualquier hiperplasia gingival relacionada con la ortodoncia. La desventaja fundamental es que se requiere una colaboración excelente del paciente para mantener el espacio justo necesario para que las restauraciones queden bien. 1

Otra forma de interacción es obtener primero un poco más de espacio del que requiere el odontólogo restaurador para colocar los dientes en el lugar adecuado. Luego se retiran los brackets de los dientes a restaurar y se remite el paciente inmediatamente al odontólogo restaurador para que le hagan las restauraciones. El mismo día que se hacen las obturaciones se vuelven a poner los brackets Esto tiene la ventaja de eliminar compromisos en el tratamiento conservador; la desventaja es que se tienen que coordinar muy bien las citas. 1

Para tratar una anomalía como descrita anteriormente, o para cerrar los diastemas entre los dientes, utilizan sobretodo 2 materiales: la porcelana y el composite. Ambos materiales tienen varias ventajas y desventajas (tabla 2)3,4. El composite se puede utilizar con una técnica directa o indirecta. Esta última tiene como ventajas que el tiempo de sillón es menor y que el material tiene mejores propiedades físicas. Como desventaja hay el coste adicional del laboratorio. En cambio, la técnica directa requiere más tiempo de sillón pero es más económico.


En este caso elijimos el composite por la edad del paciente, por la reparación fácil de la restauración y por ser un tratamiento muy conservadora.

Referencias

1. libros ortodoncia
2. García Barbero J. Patología Terapeútica Dental. Editorial Sintesis. 2000.
3. Dietschi D. Restauraciones posteriores directas e indirectas.
4. Magne P. Bonded porcelain restorations. Quintessence 2006.
5. Vanini L, Mangani, Klimovskaia. Conservative restoration of anterior teeth. ACME 2005