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ODONTOPEDIATRÍA:Pulpotomia de un Molar Temporal con Agenesia del Sucesor Permanente Imprimir E-mail

Díaz E, Saez S, Bellet L. Pulpotomía en 75 con agenesia de sucesor permanente. Indicaciones, Materiales y Procedimientos. A propósito de un Caso. Revista Odontológica de Especialidades. 2008:11.94


En este artículo se presenta el caso clínico de un paciente femenino 4 años de edad, al que se le realiza una pulpotomía del diente 75, que posteriormente se restaura con una corona de acero inoxidable. El propósito de este artículo es el de explicar el procedimiento del tratamiento de la pulpa vital de dientes primarios, así como sus indicaciones y los materiales de obturación a utilizar en caso de agenesia del sucesor permanente.


Pulpotomia de un Molar Temporal con Agenesia del Sucesor Permanente. Indicaciones, Materiales y Procedimientos. a Propósito de un Caso.

Elisa Alejandrina Díaz Garcés*
Sandra Sáez Martínez**
Jorge Luis Ballet Dalmau***

*Alumno del Máster de Odontopediatria Integral
**Profesor Asociado
*** Director del Máster de Odontopediatría Integral

Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona,España


INTRODUCCION


En la infancia el cuidado de la salud dental es fundamental y la preservación de dientes deciduos con pulpas lesionadas por caries o traumatismo constituye un problema de importancia. A pesar de los avances en la prevención de la caries dental, la pérdida prematura de dientes temporales sigue siendo frecuente, pudiendo tener un efecto perjudicial sobre el desarrollo de la dentición permanente (1).

La odontología ha estado buscando durante décadas un método eficaz de tratamiento, y muchas han sido las técnicas propuestas, tales como recubrimiento pulpar directo, tratamiento pulpar indirecto, pulpotomía y pulpectomía. Para ello han utilizado diferentes medicamentos y los resultados obtenidos resultan contradictorios. El objetivo de las terapéuticas pulpares ha sido siempre el mismo: tratamientos acertados de pulpas afectadas por caries, para que el diente pueda permanecer en la cavidad oral en condiciones saludables y no patológicas, para poder cumplir su cometido de componente útil en la dentición decidua (2,3,4).

Desde el punto de vista del desarrollo, la pulpa dental se forma a partir de la lámina dental del mesodermo para dar lugar a la papila dental. Su forma es determinada por el órgano de esmalte. La pulpa y sus funciones fisiológicas son similares en varios aspectos a otras partes del cuerpo. Sin embargo, sus características individuales, como su gran confinamiento por dentina estructuralmente dura, presentan una situación única.

Un operador clínico responsable deberá conocer la estructura de ésta y ser consciente de las limitaciones para poder lograr resultados óptimos en tratamientos de dientes con caries o traumatizados.

La inflamación pulpar sucesiva a un proceso infeccioso de los dientes temporales, puede provocar alteraciones del germen del permanente, y las estructuras adyacentes (5).

Una de las limitaciones con que nos encontramos es el tipo de material que se utilizará como revestimiento pulpar.

El agregado de trióxido mineral (MTA) fue descrito por Lee en 1993. Es un polvo fino formado por partículas hidrofílicas que fraguan en presencia de humedad. La hidratación del polvo genera un gel coloidal que tarda algo más de cuatro horas en solidificarse. El pH tras la mezcla es de 10,2, alcanzando 12,5 después de tres horas y permaneciendo constante durante 22 horas. Este pH alcalino proporciona efectos antibacterianos. La excelente bio-compatibilidad del MTA ha sido avalada por estudios de citotoxicidad, implantación intraósea y subcutánea, y contacto directo con la pulpa perirradicular. En 1998, fue aprobado como material endodóntico terapéutico para humanos (6).

Muchos han sido los estudios que demuestran la eficacia clínica del MTA. Sin embargo aun existe la controversia de utilizarlo o no en dientes temporales con agenesia del sucesor permanente (7-10).

La pulpotomía es un procedimiento que consiste en el tratamiento de los dientes temporales con exposición pulpar debido a caries o traumatismos. Sin embargo es un tema de controversia en odontopediatría por que se considera que no se ha encontrado el agente ideal. La literatura ha descrito que se puede usar MTA como material de obturación no reabsorbible en las pulpectomías, cuando se quiera conservar un diente temporal, en su posición, por ejemplo si existe agenesia del diente permanente. Sin embargo, no se recomienda utilizar MTA como material de obturación en aquellos casos en que los dientes se acaben exfoliando, debido a la presencia del sucesor permanente que no será capaz de reabsorberlo (11).

Las agenesias dentarias son la malformación cráneo-facial más frecuente. Su prevalencia se sitúa en el 20% en la dentición permanente, y su expresión puede variar desde la ausencia de una sola pieza, generalmente un tercer molar, hasta la de toda la dentición (12-14.)

El complicado proceso de formación y calcificación dentaria puede sufrir alteraciones que cuando dañen la formación de la lámina dental se traducirá en una agenesia total de dientes temporales y permanentes. Si por el contrario, se afecta solamente la formación de la proliferación de la lámina dental del germen del deciduo a partir de la cual se forman los dientes permanentes, habrá agenesia de dientes permanentes (15).

El diagnóstico puede llevarse a cabo durante un examen radiológico de rutina durante la edad infantil o por la presencia de alteraciones funcionales o estéticas, como son la presencia de diastemas o la relación incorrecta entre los dientes maxilares y mandibulares.

CASO CLINICO


Presentamos el caso de un paciente de 4 años de edad, del sexo femenino que acude al Máster de Odontopediatría Integral, de la Clínica Universitaria de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya, cuyo motivo de consulta es una revisión dental. No refiere antecedentes médicos de interés y no se aprecia presencia de hábitos. En la exploración radiológica se observa la agenesia del segundo premolar inferior izquierdo, así como, caries profunda en el 75. Se procede a hacer la pulpotomía, en este caso con formocresol ya que al existir agenesia del 35, decidimos no utilizar MTA, ya que si el tratamiento fracasará no podríamos hacer la pulpectomia de dicho molar temporal. (Figura 1 y 2)

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Figura 1. Radiografía Ortopantomográfica. Podemos observar la agenesia del 35 y 45.


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Figura 2. Radiografía periapical del 75.


El procedimiento de la pulpotomía fue el siguiente:

- Anestesia local infiltrativa: Articaína al 4% con adrenalina 1:100,000.
- Aislamiento absoluto con dique de goma y esterilización del campo operatorio (hipoclorito).
- Eliminación completa del tejido cariado con fresa de diamante redonda de alta velocidad. ( Figura 3 )

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Figura 3. Eliminación del tejido cariado.


- Apertura de la cámara pulpar a través de la exposición, entrando en la cámara con fresa redonda (No. 6 al No. 11) con turbina de alta velocidad. (Figura 4)

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Figura 4. Apertura de la cámara pulpar.


 - Eliminación del techo cameral, en su caso, aplicando la fresa desde dentro de la cámara contra el techo y haciéndola girar impulsándola hacia fuera.
- No debe quedar dentina sobresaliente en el techo de la cámara pulpar o en los cuernos pulpares. (Figura 5)

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Figura 5. Eliminación del techo cameral.

- Eliminación del tejido pulpar cameral y amputación coronal.
- Lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón impregnadas con suero fisiológico, hasta eliminar los restos pulpares. (Figura 6)

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Figura 6. Eliminación de restos pulpares.


- Hemostasis con bola de algodón estéril embebida en suero fisiológico durante 5 minutos (preferencia frío). Se aplica con presión en dirección a la entrada de los conductos. Comprobación de formación de coágulos en dicha entrada. (Figura 7)

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Figura 7. Comprobación de coágulos.

- Aplicación del medicamento como revestimiento pulpar: formocresol. Se rellena la cavidad con IRM. (Figura 8)

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Figura 8. Revestimiento pulpar.

- Restauración final del diente temporal: corona metálica de acero inoxidable cementada con ionómero de vidrio. Ionómero de vidrio para cementación: Ketac Cem Easymix (3M ESPE) (Figura 9)

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Figura 9. Restauración final.

Es conveniente que el tratamiento definitivo de la corona se realice lo antes posible, así evitar filtraciones y posible fracaso de la pulpotomía.

- Radiografía periapical inmediata post-tratamiento del diente deciduo. (Figura 10)

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Figura 10. Radiografía final.


DISCUSION


Varios han sido los estudios que demuestran un éxito clínico y radiológico del 100% en los tratamientos realizados con MTA, durante un período de 6 meses, en pulpotomías de dentición temporal. Son ejemplos de estos estudios: Agamy en el año 2004 y Maroto en el 2004-2005 (16,17).

Autores como O´ Sullivan en el 2001 y Bellet en el 2006 mencionan que no es recomendable utilizar MTA como material de obturación en aquellos casos en que los dientes se acaben exfoliando, debido a que el sucesor permanente que no será capaz de reabsorberlo, pero no mencionan si utilizan este material en pulpotomías en dientes con agenesia del sucesor permanente (3,18).

Si una pulpotomía fracasa, realizaríamos la pulpectomía de ese diente, con el objetivo de mantenerlo hasta su exfoliación, siempre y cuando se cumplieran las condiciones idóneas para llevar acabo dicho tratamiento. Por lo tanto, debido a su propiedad de dureza se cree que no es conveniente colocar MTA en un diente con agenesia del sucesor permanente, lo cual es un tema de controversia, ya que existen estudios sobre los medicamentos utilizados en pulpotomías en la dentición primaria, pero ningún autor menciona la posibilidad de colocar MTA en estos casos (1-9).

La literatura demuestra que es prematuro obtener resultados definitivos sobre la utilización de MTA en los procedimientos de pulpotomías en dentición temporal con agenesia del sucesor permanente a pesar del alto éxito estimado.

CONCLUSIONES


Tenemos que tener presente que el MTA como material de revestimiento no es recomendable en todos los casos. Como por ejemplo en este caso con agenesia del sucesor permanente. Así, conocer las ventajas y desventajas de los materiales de revestimiento es muy importante para tener en cuenta sus características en cada situación clínica.

Es necesario realizar estudios para analizar el comportamiento del MTA frente a todas las situaciones posibles en dentición primaria.

BIBLIOGRAFIA


1. González Rodríguez E, Ruiz Linares M. Diagnostico y tratamiento pulpar en dentición temporal. En: Boj JR, Catalá M, García Ballesta C, Mendoza A, editores. Odontopediatría. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 173-83.
2. Witherspoon DE, Small JC, Harris GZ. Mineral trioxide aggregate pulpotomies, a case series outcome assessment. J Am Dent Assoc 2006; 137 (9): 1214-6.
3. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on pulp therapy for primary and young permanent teeth. Pediatr Dent 2005: 130-4.
4. Weisshaar S. Endodoncia en las denticiones primaria y mixta. Indicaciones, materiales y procedimientos para el tratamiento pulpar. Quintessence (ed.esp.) 15(10): 371-79,2002
5. Waterhouse P, Nunn J, Whitworth J, Soames J. Primary molar pulp therapy - histological evaluation of failure. Internacional Journal of Paediatric Dentistry; 10: 313-21, 2000.
6. Rodriguez Cordeiro M, Carvalho Rocha M.J. The effects of periradicular inflamation and infection on a primary tooth and permanent sucesor. J Clin Pediatr Dent 29(3):193-200,2005.
7. Eidelman E, Holan G, Fuks AB. Mineral trioxide aggregate vs formocresol in pulpotomized primary molars: a preliminary report. Pediatr Dent 2001; 23(1): 15-8.
8. Funteas UR, Wallace JA, Fochtman EW. A comparative analysis of MTA and portland cement. J Endod 2002; 28: 259.
9. Berastegui Jimeno EM. Actualización sobre el ProRoot-MTA en el año 2002. Endodoncia 2003; 21(1) : 36-49.
10. Bodem O, Blumenshine S, Zeh D, Koch MJ. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate in primary molar: a Case Report. Int J Paediatr Dent 2004; 14 (5) : 376-9.
11. Bellet L, et al. Estudio comparativo entre MTA y sulfato férrico en pulpotomías de molares temporales: resultados preliminares. Dentum 2004; 4 (2):50-4.
12. Bellet L, et al. Aplicaciones clínicas del MTA en Odontopediatría. Dentum 2006; 6 (3): 96-102.
13. Kolenc FJ. Agenesias dentarias: en busca de las alteraciones genéticas responsables de la falta de desarrollo. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9(5). NovDec.
14. Hansen L, Kjaer I. A premaxilla with a supernumerary tooth indicating a developmental region with a variety of dental abnormalities: report of nine cases. Acta Odontol Scand 2004; 62: 30-35
15. Pardo R, Castillo S, Vieira A. Estudio genético de una familia chilena con tres fenotipos dentales diferentes. Rev Med Chil 2006; 134: 1541-1548
16. Maroto M, Barbería E, Planells P, García Godoy F. Dentin bridge formation after mineral trioxide aggregate (MTA) pulpotomies in primary teeth. Am J Dent. 2005; 18: 151-154.
17. Agamy HA, Bakry NS, Mounir MMF, Avery DR. Comparison of mineral trioxide aggregate and formocresol as pulp-capping agents in pulpotomized primary teeth. Pediatr Dent. 2004; 26: 302-309.
18. O´Sullivan SM, Hartwell GR. Obturation of a retained primary mandibular second molar using mineral trioxide aggregate: a case report. J Endod 2001; 27(11) 703-5.
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