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PERIODONCIA: Injerto libre en acordeón procedente de un tramo edéntulo. A propósito de un caso Imprimir E-mail
Se presenta un caso clínico de una paciente que acude al departamento de Periodoncia de la Universidad Internacional de Catalunya.

Anna López Serra, Teresa Vives Bonet, Antonio Santos Alemany; Injerto Gingival libre en acordeón procedente de un tramo edéntulo. A propósito de un caso; Revista Odontológica de Especialidades; 2008; 7:92

Injerto libre en acordeón procedente de un tramo edéntulo. A propósito de un caso.

Anna López Serra*
Teresa Vives Bonet**
Antonio Santos Alemany***

*Alumna del Máster en Periodoncia
**Profesor asociado del Máster en Periodoncia
*** Profesor y Director del Máster en Periodoncia

Universitat Internacional de Catalunya Barcelona-España


INTRODUCCIÓN

Se define como recesión gingival un desplazamiento del margen gingival en una posición apical a la línea amelocementaria, dejando superficie radicular expuesta . Los factores causales de una recesión se pueden dividir en predisponentes y precipitantes; dentro de los primeros se incluyen un nivel de encía insertada inadecuada, inserción alta y tracción de frenillos, vestíbulo poco profundo, dehiscencias óseas y malposición dentaria; los factores precipitantes son cepillado vigoroso, laceración, inflamación recurrente, factores iatrogénicos, restauraciones inadecuadas, cálculo subgingival y trauma oclusal .

Las recesiones gingivales se pueden tratar mediante cirugía mucoginngival, cuyas indicaciones son2:

1. Reducir o eliminar bolsas que sobrepasen la línea mucogingival
2. Facilitar la higiene oral por parte del paciente
3. Intentar lograr un cubrimiento radicular
4. Corregir deformidades de reborde edéntulo
5. Eliminar tracción de frenillos o inserciones musculares del margen gingival
6. Aumentar la profundad de vestíbulo
7. Cirugía preprotésica o periimplantaria
8. Como ayuda al tratamiento ortodóncico

Clínicamente existe una gran diferencia entre la especie humana en referencia a las características morfológicas del periodonto. Olsson y Lindhe diferencian la población en dos tipos de biotipo periodontal: uno fino y otro grueso.

Un periodonto fino o festoneado se caracteriza por presentar una gran discrepancia entre la altura del margen gingival en el punto más medial y el interproximal, tejidos blandos delicados y friables, hueso alveolar festoneado, a menudo con presencia de fenestraciones y dehiscencias, una banda estrecha de encía queratinizada, manifiesta ligeras y pequeñas convexidades en el tercio cervical de las superficies vestibulares, las áreas de contacto se localizan en el tercio incisal o oclusal y son estrechas en sentido vestíbulo-lingual. Son dientes que tienen forma triangular y las cúspides en sectores posteriores son prominentes. Este biotipo periodontal suele reaccionar con aparición de recesiones frente a agresiones por placa bacteriana y/o cepillado traumático.

En el periodonto grueso podemos encontrar menor discrepancia entre la altura del margen gingival y el área interproximal, los tejidos son más densos y fibróticos y el hueso alveolar es más plano y grueso. Presenta gran cantidad de encía queratinizada. Las convexidades en el tercio cervical de las superficies vestibulares son más prominentes que en el biotipo festoneado, los puntos de contacto entre dientes adyacentes se localizan más apicalmente, siendo más anchos en sentido vestíbulo-lingual y las cúspides en sectores posteriores son más planas. Suele reaccionar aumentando la profundidad de sondaje frente a agresiones por placa bacteriana .

Las recesiones de tejido blando marginal se han clasificado de varias maneras: en el año 1968 Sullivan y Atkins realizaron una clasificación basándose en el ancho y profundidad de la recesión, así se clasificaba en 1. Recesión poco profunda y estrecha, 2. Recesión poco profunda y ancha, 3. Recesión profunda y estrecha , 4. Recesión profunda y ancha. Esta clasificación quedó en segundo término a partir del año 1985 donde Miller relaciona el tipo de recesión en relación a los tejidos de soporte duros y blandos; así la clase I es una recesión que no llega a la línea mucogingival, con ausencia de pérdida de tejidos duros y blandos interproximales; la clase II la recesión llega o sobrepasa la línea mucogingival pero tampoco existe pérdida de tejidos interproximales duros ni blandos; la clase III la recesión llega o sobrepasa la línea mucogingival, existe pérdida de tejidos interproximales duros y/o blandos apical a la línea amelocementaria pero coronal a la recesión; la clase IV la recesión llega o sobrepasa la línea mucogingival, hay pérdida de tejidos de soporte periodontal hasta un nivel más apical que la recesión. Tanto la clase III como la IV se pueden asociar a malposición dentaria. En base a la clasificación de Miller el pronóstico de cubrimiento radicular es del 100% en las clases I y II, parcial en la clase III y no se puede cubrir la superficie radicular expuesta en la clase IV.

El tejido donante de los injertos de tejido libre epitelizado se puede obtener de varias regiones intraorales:

1.- Tramo edéntulo: Siempre debe evitarse zonas con cicatriz postextracción ya que la vascularización del tejido está disminuida y puede afectar al éxito del injerto.

2.- Encía adherida: tejido provinente de gingivectomías. El inconveniente de esta región es la limitada cantidad que se puede obtener de injerto. No es un buen tejido si está inflamado o hiperplásico.

3.- Mucosa palatina: El área más frecuente. Presenta las siguientes limitaciones anatómicas : El tejido donante debe obtenerse a partir de la zona posterior a las rugosidades palatinas, ya que si se incluyen en el injerto éstas van aparecer en la zona intervenida, dando lugar a un peor resultado estético. Debe respetarse el margen gingival palatino de los dientes de la zona donante para evitar la aparición de una posterior recesión gingival de esta área, siendo la distancia de seguridad de mínimo 2mm. El riesgo más importante a evitar es seccionar la arteria palatina mayor, situada a 17mm de la línea amecocementaria en paladares profundos, a 12mm en paladares medios y a 7mm en paladares poco profundos. Debe evitarse la obtención de tejido procedente de una zona cercana a la línea media ya que es rico en tejido adiposo y glandular y tiene poco tejido conectivo. La zona palatina donante ideal va de mesial del 1r molar a mesial del 1r premolar.

4.- tuberosidad maxilar : es un área con mayor grosor de tejido blando que la zona de la fibromucosa palatina. Es ideal para obtención de injertos de gran grosor pero el ancho de encía queratinizada está limitado.

CASO CLÍNICO

Una paciente mujer, de raza caucásica de 63 años de edad acude al Departamento de Periodoncia de la Universidad Internacional de Catalunya porque su motivo de consulta es que las recesiones van en aumento en la arcada inferior. La paciente no refiere ninguna patología sistémica asociada. Se realiza chequeos y analíticas anuales con resultados dentro de la normalidad. Como antecedente médicos de interés refiere una intervención quirúrgica de histerectomía hace 25 años. No toma medicación actualmente, ni refiere alergias a medicamentos conocidas. Presenta una enfermedad periodontal tratada desde hace 3 años y está en fase de mantenimiento cada 5 meses. Es ex-fumadora de 30 cigarros /día, desde hace 20-25 años.

Su régimen de higiene oral es de cepillado 3 veces/día con cepillo eléctrico con movimientos verticales y lo complementa con cepillos interproximales 1 vez/día y colutorio de aceites esenciales 1 vez/día.

El objetivo de la cirugía mucogingival con injerto gingival libre no es cubrir las recesiones sino aumentar la banda de encía queratinizada.

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Figura 1. En la vista preoperatoria se observa unas recesiones clasificadas entre clase III de Millar. Presenta un periodonto fino con una banda de 1mm de encía queratinizada y 0mm.

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Figura 2. Tras anestesiar la zona con anestesia infiltrativa se realizan incisiones intrasulculares a nivel de los dientes, horizontales en las papilas y dos descargas verticales que sobrepasan la línea mucogingival.

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Figura 3. Se prepara el lecho receptor elevando un colgajo de espesor parcial con bisturí dejando el hueso cubierto por periostio.

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Figura 4. Según Sullivan y Atkins5, una de las zonas dadoras en la cavidad bucal para el injerto gingival libre es un tramo edéntulo.

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Figura 5. Debido a la limitación anatómica de la zona dadora el injerto era de unas dimensiones menores que el lecho receptor, motivo por el cual se optó por realizar un injerto en “acordeón” : se realizan unas pequeñas incisiones enfrentadas entre si con el objetivo de alargar o estirar el tejido donante.

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Figura 6. Para fijar el injerto en el lecho receptor se realizan puntos simples a las papilas, encía queratinizada y periostio y puntos en aspa para la adaptación del injerto. Una vez suturado se hace compresión para evitar la formación de coágulos y espacios muertos entre el injerto y el lecho receptor que podrían dar lugar a un fracaso del injerto al comprometer la vascularización de este.

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Figura 7. Posoperatorio a la semana del injerto y la zona donante.

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Figura 8. Posoperatorio a los 15 días (retirada de la sutura) del injerto y la zona donante

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Figura 9. Posoperatorio al mes

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Figura 10. Posoperatorio a los 2 meses

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Figura 11. Posoperatorio a los 4 meses

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Figura 12. Posopoeratorio a los 5 meses
 

REFERENCIAS

1. Localized gingival recessions: 1. Etiology and prevalence.J West Soc Periodontol Periodontal Abstr. 1977;25(1):3-9.

2. Fombellida F, Martos F. Cirugía mucogingival.1ª ed. Vitoria-spain 2004

3. Olsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors. J Clin Periodontol 1991; 18: 78-82.

4. Rose F L, Mealey B L, Genco R J, Cohen D W. Periodontics. Medicine, Surgery and Implants. EEUU: Editorial Mosby; 2004.

5. Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival graft. I. Principles of successful grafting. Periodontics 1968; 6:121;

6. Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent 1985; 2:9

7. Reiser GM, Bruno JF, Mahan PE, Larkin LH.” The subepithelial connective tissue graft palatal donnor site: anatomic considerations for surgeons”. Int J Periodont Rest Dent 1996; 16: 131-137

8. Studer SP, Allen EP, Rees TC, Kouba A. The thickness of masticatory mucosa in the humnan hard palate and tuberosity as potential donor sites for ridge augmentation procedures. J Periodontol 1997; 68: 145-151

9. Rateitschak KH, Rateitschak EM, Wolff HF, y cols. Color Atlas of Periodontology. New York, Thieme, 1985
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