El tratamiento restaurador en dentición temporal tiene por objetivo reparar o limitar el daño producido por la caries, proteger y preservar la estructura dental, restablecer la función y la estética (en la medida de lo posible) y permitir una correcta higiene bucal. Difiere en gran medida del tratamiento restaurador en dientes permanentes debido principalmente a la diferente morfología que presentan ambas denticiones1. Para la elección del material de restauración en dentición primaria no solo se deben tomar en cuenta las consideraciones técnicas si no algunos factores como la edad, el riesgo de caries y la cooperación del niño4.

Las coronas de acero y cromo fueron introducidas en odontopediatría en 1950 por Humphry. Desde entonces las coronas de acero inoxidable han pasado a formar parte de las diferentes alternativas para restaurar dientes temporales con las que hoy en día contamos6. 

Las coronas de acero inoxidable (CAI) son restauraciones extracoronales preformadas que resultan especialmente útiles en la restauración de dientes muy deteriorados , molares primarios sometidos a un tratamiento pulpar y dientes hipoplásicos primarios o permanentes , restauración de lesiones complejas, y pacientes con alto riesgo de caries . Estas coronas constituyen el tratamiento de elección de las caries complejas en molares temporales, ya que ofrecen retención y resistencia muchas veces inalcanzable con otro tipo de restauraciones convencionales. Protegen todo el molar en forma eficaz, evitando la aparición de nuevas caries en otras superficies . También se pueden usar para restaurar la dentición de niños con riesgo de caries elevado, especialmente de aquellos tratados bajo anestesia general4.

Las coronas completamente metálicas son en la actualidad de acero inoxidable. Tienen un alto porcentaje de hierro en la aleación, alcanzando hasta el 70%, y un bajo contenido en níquel que oscila entre el 9 y el 12%. Son blandas y maleables, lo que facilita el recortado, si se precisa, y la adaptación. Hay coronas con el margen precontorneado y coronas con el margen no precontorneado. También hay coronas estéticas para molares temporales que son también de acero inoxidable con margen precontorneado, que se comercializan recubiertas de material acrílico, plástico, o porcelana 5.

Aly y cols. (2004) realizaron un estudio en el que pretendían estudiar el efecto de las coronas de acero inoxidable sobre el tejido gingival y óseo remanente, mediante controles clínicos y radiográficos. Clínicamente evaluaron parámetros tales como: índice de higiene oral (mediante el índice de higiene oral simplificado de Green y Vermillion), índice de sangrado gingival, contactos interproximales (pasando un hilo dental se determinó si existía contacto con el diente vecino o existía un espacio abierto), márgenes de la corona sellados, adaptación marginal de la corona (por encima o por debajo del margen gingival) y tiempo de permanencia de la corona en boca. Para el control radiográfico se realizaron aletas de mordida. Se observó el nivel de hueso existente a nivel interproximal y posición del margen de la corona.

Encontraron que aquellas coronas que clínicamente presentaban márgenes poco adaptados, presentaban gingivitis. Aquellos niños con pobre higiene oral mostraron mayores índices de gingivitis. Los contactos interproximales abiertos o cerrados no evidenciaron tener relación con la salud gingival. La pérdida de hueso guardaba relación con una mala colocación de las coronas y con caries interproximales adyacentes. La extensión y adaptación de las coronas así como la presencia de puntos de contactos no ocasionó ningún efecto sobre la pérdida de hueso interproximal. La duración de las coronas en boca tampoco guardó relación con el nivel de hueso ni con el estado gingival.

Por todo ello, los autores concluyen:

1. La pérdida de hueso interproximal no guarda una relación significativa con la extensión del margen de la corona, la adaptación de la    corona, preservación del punto de contacto, nivel de higiene oral y tiempo de permanencia de la corona.

2. Se observó reabsorción ósea en aquellos casos en que la corona fue juzgada radiográficamente como no satisfactoria.

3. Las CAI son válidas para la restauración de molares primarios, sin peligro para la salud gingival y del hueso interproximal remanente.

4. El nivel de higiene oral debe ser monitorizado y controlado tras la colocación de una corona, ya que de él depende la salud de la encía que rodea la corona .

Según la guía clínica de la AAPD las coronas de acero inoxidable están recomendadas en aquellos dientes con tratamiento pulpar. En el caso de cavidades conservadoras, con suficiente estructura remanente, la obturación con amalgama o resina estaría indicada en aquellos dientes cuyo tiempo de exfoliación sea inferior a dos años1.

Estas coronas de acero inoxidable, después de adaptarlas al diente son cementadas con un material biocompatible1. Son restauraciones extremadamente duraderas, económicas si tenemos en cuenta la relación coste-eficacia, y de cobertura total con indicaciones concretas en dentición temporal1, (Ver tabla 1 y 2).

   
Kim y cols. también estiman la necesidad de emplear este tipo de restauraciones en pacientes infantiles con cuadros de vómitos crónicos o regurgitación. En estos pacientes es común observar perimolisis: erosión intrínseca caracterizada por la desmineralización dental irreversible. Dicha perimolisis conlleva una mayor susceptibilidad del tejido dental a padecer caries

Guelmann y cols. Realizaron un estudio in vitro tratando de comparar la microfiltración de diferentes restauraciones en dientes temporales. Para ello emplearon 60 molares primarios extraídos, dividiéndolos en cinco grupos: el grupo 1 fue obturado con un compómero, el grupo 2 con un ionómero de vidrio reforzado, el grupo 3 con amalgama, el grupo 4 con coronas de acero inoxidable y el grupo 5 solamente con IRM ya que se trataba del grupo control. Aunque el grupo 1 fue el que mostró el menor porcentaje de microfiltración, las coronas de acero inoxidable demostraron ser capaces de no presentar microfiltración cuando se encontraban perfectamente adaptadas y cementadas con ionómero de vidrio .

Aunque sabemos que las CAI son el tratamiento de elección hay odontólogos generales que no están de acuerdo con estas restauraciones.

La Sociedad Británica de Odontopediatría ofrece unas pautas a los dentistas generales de cómo cuidar los dientes primarios de sus pacientes. Y cita textualmente en esta guía que “Las coronas de acero inoxidable son reconocidas por ser el tratamiento de mayor efectividad y duración para restaurar molares primarios, son la opción de tratamiento para molares con lesiones y caries extensas y para molares que han recibido tratamiento pulpar”. En el año 2003 se realizo un estudio en Manchester, Gran Bretaña, donde se realizo una encuesta a 93 dentistas generales sobre el uso en su consulta de coronas de acero inoxidable. De los 93 encuestados solo un 3% las utilizan de rutina, un 15% las utilizaban en algunos casos y el 82% no las utilizaba. Las causas más comunes citadas de porque no las usaban eran el costo, tiempo de preparación, cooperación del paciente, y que a los padres no les agrada el metal . Lo mismo sucedió con un estudio realizado en Indiana en el cual se concluyo que los odontólogos generales no usan con frecuencia las coronas metálicas como restauración para pacientes pediátricos.

Respecto a la amalgama Holland y cols. observaron un éxito mayor de las CAI sobre estas restauraciones, en niños menores de 4 años1.

Moskovitz y cols. en su estudio realizado obtuvieron un 97% de éxito con las coronas de acero inoxidable comparado con amalgama y composite para restaurar molares con pulpectomías. Concluyeron que además de trabajar bien los conductos, la restauración final es de gran importancia para un tratamiento exitoso y el mejor resultado lo dieron la restauración con coronas .

Randall y cols. (2000) realizaron un estudio en el que pretendían medir el éxito clínico de las CAI y las restauraciones de amalgama. Para ello realizaron una revisión bibliográfica extensa, aportando artículos desde 1972, encontrados en la base de datos MEDLINE. Aún cuando los estudios que encontraron presentaban características diferentes (diferente riesgo de caries, método de tratamiento, materiales empleados, duración del estudio), encontraron un mayor éxito clínico de las coronas frente a la amalgama . Esto puede ser debido a que la retención de la amalgama en primeros molares primarios puede verse afectada por la proximidad del tejido pulpar a la superficie mesial 11.

Por otro lado, mientras que las cavidades para amalgama precisan de diseños retentivos para un buen éxito clínico, las CAI obtienen su retención de la flexibilidad que presentan en su margen contorneado y delgado. Esto permite que la corona descienda y se mantenga en el área apical, junto a la línea amelocementaria 11.

La amalgama dental se ha venido empleando como material de restauración desde 1880. Presenta como características una fácil manipulación, durabilidad y bajo coste, teniendo como principal inconveniente su escasa estética1. Las coronas de acero inoxidable constituyen las restauraciones más duraderas en la dentición primaria, con una supervivencia superior a los 40 meses. Son relativamente caras a corto plazo en términos de tiempo y dinero. Sin embargo el porcentaje de sustituciones de estas restauraciones es bastante bajo (3% en comparación con el 15% de sustituciones de las restauraciones de amalgama clase II). Debido a ello, resultan económicamente más atractivas a largo plazo . No obstante, se pueden considerar restauraciones antiestéticas y requieren una preparación dental bastante extensa e inevitablemente el uso de anestesia local4.

La AAPD recomienda el uso de la amalgama en dentición primaria en las siguientes situaciones 1:

    1. Restauraciones clase I.
    2. Restauraciones clase II, siempre que la preparación no alcance los ángulos interproximales.
    3. Restauraciones clase V en dientes posteriores.

Independientemente de que el diente a restaurar mantenga o no su vitalidad, para colocar una CAI se debe usar anestesia local debido a la manipulación de los tejidos blandos. Siempre que sea posible se debe utilizar el dique de goma, aunque a veces cueste colocarlo sobre una dentición muy deteriorada4.

DIENTES ANTERIORES

Las CAI pueden estar indicadas en el sector anterior en los siguientes casos1, :

    1. Múltiples superficies careadas.
    2. Afectación del borde incisal.
    3. Posterior a un tratamiento pulpar.
    4. Presencia de hipoplasia.
    5. Escaso control de la humedad.

Podemos resolver el problema estético eliminando la cara vestibular de la corona y sustituyéndola por composite.

También podemos encontrar veeners preformadas para dientes primarios, con diferentes grados de color. Puede tratarse de veeners de resina o de porcelana. Estas coronas pueden ser más difíciles de adaptar y están sujetas a mayores probabilidades de fractura o pérdida del frente estético. Las recomendaciones de este tipo de coronas con frente estético estarían indicadas en las siguientes situaciones1:


En el estudio retrospectivo de Wright y cols. en el que estudiaron 46 dientes anteriores tratados con coronas marca Kinder, demuestran un éxito de 100% de retención, hubo algunas coronas que tuvieron cambio de coloración, pero en general los padres estaban satisfechos con la forma, el tamaño y el color de las coronas en el sector anterior .

MacLean y cols. Realizaron un estudio con las coronas estéticas Nu Smile en el cual obtuvieron resultados de resistencia exitoso de un 91% 6 meses después de haberlas puesto. Mostraron cambio de coloración en la mayoría de las coronas pero en general los padres estaban satisfechos con el resultado. Concluyeron que las coronas Nu Smile son una buena elección para restaurar piezas con caries en el sector anterior . Un estudio similar es el de Champagne y cols. En el que también se obtuvo un resultado de satisfacción por parte de los padres por la buena estética de estas coronas .

PREPARACIÓN

La preparación pretende eliminar toda la caries manteniendo el suficiente tejido dental remanente para asegurar retención. Se trata de una preparación con márgenes en filo de cuchillo que ha de liberar por completo los contactos proximales con los dientes contiguos. Las paredes proximales se tallan paralelas o con una convergencia oclusal máxima de 10 grados, se han de biselar las cúspides y dejar los ángulos libres ligeramente redondeados. Las paredes bucal y lingual se tallaran solo en aquellos casos que se precise, siempre tras una prueba inicial de la corona5.

Presentamos el caso de un molar temporal al que después de hacerle un tratamiento pulpar colocamos una corona de acero inoxidable. Siempre usamos anestesia local aunque el diente no conserve su vitalidad, para la manipulación de los tejidos4. Siempre que sea posible colocamos el dique de goma (Fig. 1).


Comenzamos con el tallado de la superficie oclusal 1,5mm utilizando una fresa de diamante cónica o de llama (Fig. 2). La reducción oclusal uniforme facilita la colocación de la corona sin alterar la oclusión4.


Después con una fresa de diamante cónica, fina, y alargada, que converja ligeramente con el eje longitudinal del diente, se reducen las superficies interproximales mesial y distal (Fig. 3). Esta reducción debe permitir el paso de una sonda por la zona de contacto4.


Se necesita muy poca reducción bucolingual, a menos de que exista una cúspide de Carabelli prominente, etc. Sin embargo esta reducción debe limitarse al mínimo, ya que esas superficies son fundamentales para la retención4,5. Esta reducción la realizamos con una fresa de diamante con punta redonda (Fig. 4).


Se elige una corona precontorneada del tamaño adecuado, hay tamaño del 2 al 7 (Fig. 5), midiendo la anchura mesiodistal, se efectúa un ajuste de prueba antes de proceder a cementar la corona (Fig. 6). Es importante que la corona no asiente más de 1mm por debajo del margen gingival. Si blanquea excesivamente los tejidos gingivales, se debe reducir su longitud. Se cementa la corona con un cemento de IV o de policarboxilato. Si se ha reconstruido la corona antes de colocar la corona de acero, se puede usar un cemento de IV para cementaciones; en caso contrario se debe usar un CIV para restauraciones. Se deben extremar las precauciones al sujetar la corona, ya que es fácil que se caiga durante su colocación. Se debe eliminar el exceso de cemento y tomar una radiografía final4,5.


REFERENCIAS

1. Attari N, Roberts JF. Restoration of primary teeth with crowns: a systematic review of literatura. Eur Arch Paediatr Dent 2006; 7 (2):58-62.
2. Kwok-Tung L, King NM. The restorative management of amelogenesis imperfecta in the mixed dentition. J Clin Pediatr Dent 2006; 31(2): 130-5.
3. Cameron A, Widmer R. Manual de Odontología pediátrica. 1ª Ed. España: Harcourt Brace, 1998, 70.
4. Boj JR, Catalá M, García- Ballesta C, Mendoza A. Odontopediatría. Barcelona: Masson 2ed; 2005.
5. Sharaf AA, Farsi NM. A clinical and radiographic evaluation of stainless steel crowns for primary molars. J Dent 2004;33(1):27-33.
6. Seale NS. Stainless steel crowns in pediatric dentistry. Pediatr Dent 2002; 24:501-5.
7. Soviero VM, Guimarães L, Miasato JM, Ramos ME, Alto LA. Traumatic fractures of primary molars: a case report. Int J Paediatr Dent. 1997;7(4):255-8.
8. Kim SO, Kwak JY, Choi BJ, Lee JH. Oral manifestations of a child with chronic vomiting. J Dent Child (Chic). 2005;72(2):49-51.
9. Guelmann M, Bookmyer KL, Villalta P, García-Godoy F. Microleakage of restorative techniques for pulpotomized primary molars. J Dent Child (Chic). 2004 Sep-Dec;71(3):209-11.
10. Threlfall A G, Pilkington L, Milsom K M, Blinkhorn A S, Tickle M. General dental practitioners’ views on the use of stainless steel crowns to restore primary molars. Br Dent J 2005; 199 (7).
11. Kowolik J, Kozlowski D, Jones JE. Utilization of stainless steel crowns by general dentists and pediatric dental specialists in Indiana. J Indiana Dent Assoc 2007; 86 (2):16-21.
12. Maggs-Rapport FL, Treasure ET, Chadwick BL. Community dental officers' use and knowledge of restorative techniques for primary molars: an audit of two Trusts in Wales. Int J Paediatr Dent. 2000 Jun;10(2):133-9.
13. Moskovitz M, Sammara E, Holan G. Success rate of root canal treatment in primary molars. J Dent 2005;33(1):41-7.
14.Randall RC, Vrijhoef MM, Wilson NH. Efficacy of preformed metal crowns vs. amalgam restorations in primary molars: a systematic review. J Am Dent Assoc 2000;131(3):337-43.
15. Mata AF, Bebermeyer RD. Stainless steel crowns versus amalgams in the primary dentition and decision-making in clinical practice. Gen Dent. 2006;54(5):347-50.
16. Waggoner WF. Anterior crown for primary anterior teeth: an evidence based assessmet of the literature. Eur Arch Pediatr Dent 2006; 7(2):53-7.
17. Shah PV, Lee JY, Wright JT. Clinical success and parental satisfaction with anterior preveneered primary stainless steel crowns. Pediatr Dent 2004; 26 (5): 391-5.
18. MacLean JK, Champagne CE, Waggoner WF, Ditmyer MM, Casamassimo P. Clinical outcomes for primary anterior teeth treated with preveneered stainless steel crowns. Pediatr Dent 2007; 29 (5): 377-81.
19. Champagne C, Waggoner W, Ditmyer M, Casamassimo PS. Parental satisfaction with preveneered stainless steel crowns for primary anterior teeth. Pediatr Dent 2007; 29 (6):465-9.