Se presenta el caso de un varón, de raza caucásica de 58 años de edad, en el que se le ha realizado la regeneración de un defecto infraóseo, utilizando la técnica de regeneración tisular guiada combinando la membrana de colágeno(Bio-Gide®) con xenoinjerto de hueso (Bio-oss ®) mezclado con hueso autólogo

Carrió Bertrán N *
Alcazar Tomás J **
Vives Bonet T **
Topham Alvarez G ***
Dr. Santos Alemany A ****

*Alumna Máster de Periodoncia
** Profesor Asociado del Máster de Periodoncia
*** Máster en Endodoncia. Alumno Máster en Estética Dental
**** Profesor y Director del Máster de Periodoncia
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Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona, España

En este artículo se presenta el caso de un varón, de raza caucásica de 58 años de edad, en el que se le ha realizado la regeneración de un defecto infraóseo, utilizando la técnica de regeneración tisular guiada combinando la membrana de colágeno(Bio-Gide®) con xenoinjerto de hueso (Bio-oss ®) mezclado con hueso autólogo.

Uno de los objetivos de la terapia periodontal es la corrección de defectos óseos que derivan de la periodontitis. El tratamiento para la corrección anatómica de dichos defectos suele ser quirúrgico, y puede realizarse con técnicas resectivas o bien regenerativas. En el transcurso de los años han ido apareciendo diferentes técnicas y materiales para lograr restituir los tejidos que rodean al diente y así mejorar el pronóstico del área afectada.

El concepto de Regeneración se refiere a la completa restauración de los tejidos funcionales de soporte incluyendo el hueso alveolar, el cemento y el ligamento periodontal. Así pues, los objetivos de la terapia regenerativa incluyen la regeneración del aparato de inserción, la restauración del hueso alveolar perdido, la ganancia de inserción clínica y la reducción o eliminación de bolsas.

Entre las terapias regenerativas de los defectos infraóseos, la regeneración tisular guiada (RTG) permite la repoblación del defecto periodontal por células capaces de formar una nueva inserción de tejido conectivo y hueso alveolar1.

Las membranas reabsorbibles presentan ciertas ventajas respecto a las no reabsorbibles: sólo requieren un tiempo quirúrgico, son menos traumáticas y menos costosas para el paciente, al no requerir una segunda intervención no traumatizan el tejido neoformado y tienen menos riesgo de exposición.2,3

Los principales factores que influyen de forma negativa en la RTG son: un inadecuado control de placa, el tabaco y la exposición prematura de la membrana.4,5

La variabilidad de los resultados se relaciona con los factores dependientes del paciente y el tipo de defecto.6 Las condiciones idóneas con referencia al paciente son una buena salud general, un buen control de placa, no fumar y máxima colaboración en el mantenimiento periodontal postoperatorio. Los defectos óseos podemos diferenciarlos en 4 tipos según la clasificación de Goldman y Cohen ’58; basada en el número de paredes óseas remanentes7. Los defectos de tres paredes son los más predecibles en cuanto a la regeneración8. La predecibilidad del tratamiento aumenta si el defecto es estrecho (≤25º) y profundo (>3mm) y disminuye a medida que aumenta en anchura (≥37º) y disminuye en profundidad (≤3mm)5.

La evidencia concluye que la regeneración tisular guiada en humanos en comparación con la cirugía de acceso consigue mayor relleno óseo y ganancia de inserción10, 11. Actualmente, no existe o existe muy poca literatura que sugiera que las técnicas combinadas mejoran los resultados en defectos infraóseos12.

En este caso se optó por utilizar una membrana reabsorbible de colágeno Bio-gide®, (dermis porcina; tipo I y III) conjuntamente con hueso autógeno y xenoinjerto Bio-Oss® (hueso bovino desproteinizado). El objetivo de la cirugía era tratar los defectos infraóseos a la vez que se trataba la lesión de furca tipo II vestibular del molar mandibular 4.6. El tratamiento de furcas con RTG es predecible en las furcas mandibulares grado II según los estudios de Pontoriero 198813, Van Swol 199314 y Wang 199415.

Un paciente varón, de raza caucásica de 58 años de edad acude al Departamento de Periodoncia de la Universidad Internacional de Catalunya para tratar su patología periodontal. El paciente refiere hipertensión controlada con medicación ( Enalapril 5mg) Se realiza analíticas anuales con resultados dentro de la normalidad. Como antecedentes médicos de interés refiere infarto de miocardio a los 40 años. No refiere alergias a medicamentos conocidas. No refiere antecedentes médicos familiares de interés. El paciente no acudía de forma regular a la consulta dental y su régimen de higiene oral antes de la primera visita era: cepillado con cepillo medio 2 veces/día. Inicialmente se realizó una fase higiénica, esta consistió en raspado y alisado radicular por cuadrantes bajo anestesia local. Pasado un mes y medio se realizó una reevaluación del caso. El periodontograma inicial de la zona a tratar y el de reevaluación se indican a continuación (Tabla 1.1 y 1.2 )

Tabla 1.2. Periodontograma a la reevaluación de la fase I.

Tras anestesiar mediante anestesia troncular y infiltrativa, se realizó un diseño del colgajo con propósitos regenerativos. Las incisiones vestibulares y linguales fueron intrasulculares, de línea ángulo mesial del 43 a distal del 47, intentando preservar al máximo de tejido gingival (Fig 4).

Se levantaron los colgajos vestibular y lingual a espesor total. Se procedió a la remoción de todo el tejido de granulación para instrumentar la superficie radicular y eliminar el cálculo residual y así exponer el hueso. Se observan defectos infraóseos de dos paredes contenidos y estrechos entre 45-46 y 46-47. La profundidad era de 4 y 5 mm respectivamente. (Fig.5).
 

Según Cortellini y Bowers ’95 el tratamiento más adecuado en este tipo de defectos es la RTG con membrana reabsorbible y relleno óseo5. Se optó por utilizar una mezcla de hueso autógeno con Bio-Oss® (Hueso bovino desproteinizado) cubierto por una membrana reabsorbible de colágeno Bio-Gide, la cual recortamos en forma de ponche, para que se adaptara mejor al espacio interdental del 46 con el 45 y 47. (Fig. 6. Fig 7).

  

Se procedió a suturar los colgajos, de tal forma, que quedaran totalmente adaptados y evitar la exposición de la membrana. Se realizaron colchoneros horizontales en la zona interdental mesial y distal del 46 reforzado con un segundo punto anudado por lingual. El resto de puntos fueron en ocho.( Fig.8)
 

Se prescribió Ibuprofeno 600 mg 1/8horas durante 7 días, Amoxicilina 500mg/Ácido clavulánico 125mg 1/8 horas 7 días y enjuagues de clorhexidina 0’12%, 30’’, 2 veces al día (1-0-1) a partir de 24h después de la intervención. Se recomendó higiene de la zona intervenida (solo dientes) con un cepillo quirúrgico a partir de la segunda semana de la intervención sin usar pasta dentrífica. A la semana de la intervención se citó al paciente para un control de la herida y tras 15 días, se procedió a la retirada de las suturas.(Fig. 9).

Fig 9. Control a los 15 días

 


Fig 10. Control a los 2 meses A los 6 meses se pudo realizar un nuevo sondaje

Tabla 1.3. Periodontograma a los 6 meses.

 


Fig. 11. Vista postoperatoria a los 6 meses




Fig 12. Sondaje a los 6 meses

 




Fig 13. Vista radiológica postoperatoria a los 6 meses

Las evidencias de la regeneración del periodonto se obtienen con técnicas clínicas, radiográficas, quirúrgicas de reentrada o histológicas 16. En este caso se han comparado las mediciones clínicas preoperatorios y posoperatorias de profundidad de sondaje y de recesión a los 6 meses de la cirugía regenerativa. Los valores del sondaje han disminuido a expensas del relleno óseo y del aumento de la recesión. Las determinaciones clínicas del nivel de inserción son más útiles que la profundidad de bolsa estricta, puesto que el sondaje cambia como efecto del desplazamiento apical del margen gingival. La profundidad de sondaje ha disminuido 3 mm a nivel interproximal aunque la recesión ha aumentado unos 2 mm en la totalidad del diente. La evaluación radiográfica mediante técnica estandarizada con paralelizador evidencia el relleno óseo apical de los defectos infraóseos.

La literatura avala la elección de la RTG versus el colgajo de acceso en el tratamiento de defectos infraóseos y furcas. En la regeneración tisular guiada los resultados en cuanto a la reducción de la profundidad de sondaje y a la ganancia de inserción clínica son superiores.12 La estabilidad de los niveles de inserción ganados en la RTG se asocian al control estricto de higiene oral por parte del paciente y a la visitas periodontales de mantenimiento.17

1. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. J. Periodontol. 1976. 47:256-260.

2. Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti M. Periodontal regeneration of human infrabony defects II. Re-entry procedures and bone measures. J. Periodontol. 1993; 4: 261-68.

3. Pini Prato G, Tonetti, Cortellini. Periodontal regeneration of human infrabony defects III. Diagnostic strategies to detect bone gain.. J. Periodontol. 1993; 4: 269-77

4. Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti. Periodontal regeneration of human infrabony defects IV. Determinants of healing response. J. Periodontol.1993; 10: 934-40. 5. Cortellini & Bowers. Periodontal regeneration of intrabony defects: an evidence-based treatment approach. Int J Periodontics Restorative Dent. 1995; Apr;15(2):128-45.

6. Consensus report. Periodontal regeneration around natural teeth.Ann Periodontol. 1996; Nov;1(1):667-70.

7. Goldman HM, Coohen DW. The infrabony pocket: classification and treatment. J Periodontol 1957;29:272-297.

8. Selvig KA, Kersten BG, Wikesjö UM.Surgical treatment of intrabony periodontal defects using expanded polytetrafluoroethylene barrier membranes: influence of defect configuration on healing response.J Periodontol. 1993; Aug;64(8):730-3.

9. Anderegg CR, Metzler DG, Nicoll BK. Gingiva thickness in guided tissue regeneration and associated recession at facial furcation defects. J Periodontol. 1995; May;66(5):397-402.

10. Laurell L, Gottlow J, Zybutz M, Persson R. Treatment of intrabony defects by different surgical procedures. A literature review. J Periodontol. 1998; Mar;69(3):303-13.

11. Cortellini P, Carnevale G, Sanz M, Tonetti MS.Treatment of deep and shallow intrabony defects. A multicenter randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 1998; Dec;25(12):981-7

12. Murphy et al. Guide tissue Regeneration for the treatment of periodontal intrabony and furcation defects. A systematic review. Ann Periodontol 2003.

13. Pontoriero R et al Guided tissue regeneration in degree II furcation-involved mandibular molars. A clinical study. J Clin Periodontol. 1988; Apr;15(4):247-54

14. Van Swol RL et al. Collagen membrane barrier therapy to guide regeneration in Class II furcations in humans. J Periodontol. 1993; Jul;64(7):622-9.

15. Wang HL et al. Evaluation of an absorbable collagen membrane in treating Class II furcation defects. J Periodontol. 1994; Nov;65(11):1029-36.

16. Machtei EE. Outcome variables for the study of periodontal regeneration. Ann Periodontol 1997; 2:229.

17. Cortellini P, Pini-Prato G, Tonetti M. Regeneración periodontal de defectos infraóseos en humanos. Efecto de la higiene oral respecto a la estabilidad a largo plazo. J.Clin Periodontol. 1994: 21:606-610.