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ODONTOPEDIATRÍA: Agenesias y Supernumerarios: A propósito de un caso. Imprimir E-mail


Agenesias y Supernumerarios: A  propósito de un caso.


Las agenesias dentarias son la malformación cráneofacial más frecuente. Su prevalencia alcanza el 20% en la dentición permanente, y su expresión puede variar desde la ausencia de una sola pieza, generalmente un tercer molar, hasta la de toda la dentición Goméz G, Melara A, Sáez S, Bellet L.Agenesias y Supernumerarios: A  propósito de un caso. Rev Oper Dent Endod  2008; 5:88

Agenesias y Supernumerarios: A  propósito de un caso.



Genoveva  Goméz Antón *
Andrea Jeanette Melara Munguía*
Sandra Sáez Martínez**
Luís Jorge Bellet Dalmau***

*Alumnos del Master de Odontopediatría
**Profesor Asociado al Área de Odontopediatría
***Director del Master de Odontopediatría Integral.


Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona, España


INTRODUCCIÓN
Las alteraciones dentarias se clasifican en anomalías de número, tamaño y forma, relacionándose con las etapas del desarrollo dentario en las que ocurren.
Las anomalías de número tales como dientes supernumerarios o hiperodoncia (formación de mayor número de dientes), y ausencias congénitas o hipodoncia (disminución en el número de dientes), constituyen uno de los factores locales asociados a la etiología de maloclusiones, ya que pueden causar alteraciones en la alineación dentaria y crear problemas más complejos de maloclusión (1).

EPIDEMIOLOGÍA

Las agenesias dentarias son la malformación cráneofacial más frecuente. Su prevalencia alcanza el 20% en la dentición permanente, y su expresión puede variar desde la ausencia de una sola pieza, generalmente un tercer molar, hasta la de toda la dentición (2,3).

Los dientes supernumerarios o hiperdoncia tienen una incidencia que oscila entre 0,1% y 3,8%, de acuerdo a la población que se estudie, correspondiendo un tercio de los casos a mesiodens (un diente cónico entre los incisivos centrales maxilares) (4).

CLASIFICACIÓN

Los dientes supernumerarios se pueden clasificar de acuerdo a su morfología y localización. En dentición primaria su morfología es usualmente normal o cónica. La morfología de los supernumerarios presentes en dentición permanente es más variable, con los siguientes 4 tipos que han sido descritos: (5,6,7)
Cónico: es el más común, usualmente se presenta como mesiodens entre los 2 incisivos centrales maxilares pero rara vez erupciona labialmente. Ocasionalmente se puede encontrar en una situación alta e invertido en el paladar, pero en la mayoría de los casos el eje longitudinal del diente tiene una inclinación normal.
Tuberculado: este tipo de supernumerarios son de mayor tamaño que los cónicos, poseyendo más de una cúspide o tubérculo. Casi siempre tiene forma de barril y puede estar invaginado. Se desarrolla después que el diente cónico, con una incompleta o total ausencia de formación de raíz. Se encuentran comúnmente  en la zona palatina a nivel de los incisivos centrales maxilares.
Suplementarios: los dientes supernumerarios suplementarios se refieren a una duplicación en la formación normal de los dientes. El suplementario más común es el incisivo lateral maxilar permanente. La mayoría de los supernumerarios encontrados en dentición primaria son de tipo suplementarios y raramente están impactados.
Odontoma: a pesar de que no existe una aceptación universal, la mayoría de los autores están de acuerdo en que el odontoma representa un hamartoma de origen odontogénico, compuesto por los mismos tejidos que forman el diente (8).

Primosch (9) clasificó a los supernumerarios de acuerdo a su forma en suplementarios y rudimentarios. Los suplementarios se refieren a los supernumerarios de forma y tamaño normal y los rudimentarios a aquellos que tienen forma y tamaño anormal como son los cónicos, tuberculados y molariformes.

También se puede hacer una clasificación de los dientes supernumerarios de acuerdo a su localización: (5)

Mesiodens : entre los incisivos centrales maxilares. A su ver puede ser único o múltiple, unilateral o bilateral, erupcionado o impactado, vertical, horizontal o invertido.
Paramolar: es un molar supernumerario, normalmente pequeño y rudimentario, situado bucal o lingualmente a un molar maxilar o en el espacio interproximal entre el segundo y tercer molar.
Distomolar: Localizado en la cara distal del tercer molar, pequeño y rudimentario, raramente impide la erupción normal de los dientes.


DIAGNÓSTICO

SUPERNUMERARIOS

Generalmente es un hallazgo fortuito en la observación radiográfica y principalmente en el examen clínico donde se puede presumir su presencia, por la erupción fallida de un diente, retención de una o más piezas temporales, erupción ectópica de un diente permanente o su asociación a cualquier síndrome. Algunos autores sugieren que para el diagnóstico de un diente supernumerario se realice un examen rutinario en la dentición temporal y otros en la dentición mixta, siendo la radiografía de elección la panorámica, complementada con radiografía oclusal o periapical en diferentes angulaciones (10,11).

AGENESIAS

El diagnóstico puede llevarse a cabo durante un examen radiológico de rutina durante la edad infantil o por la presencia de alteraciones funcionales o estéticas como son la presencia de espacios entre los dientes o la relación incorrecta entre los dientes maxilares y mandibulares.




ETIOLOGIA

AGENESIA
El complicado proceso de formación y calcificación dentaria puede sufrir alteraciones que cuando dañen la formación de la lámina dental se traducirá en una agenesia total de dientes temporales y permanentes. Si por el contrario, se afecta solamente la formación de la proliferación de la lámina dental del germen del deciduo a partir de la cual se forman los dientes permanentes, habrá agenesia de dos dientes permanentes (4).  
Entre las causas que pueden explicar la aparición de esta condición, cabe destacar la teoría filogenética propuesta por Oven quien explica la agenesia como una disminución fisiológica de la dentición del hombre moderno, lo que es citado por Mendoza. Mayoral también hace referencia a este aspecto y señala que hay muchos signos que demuestran la posibilidad de que la fórmula dentaria se reduzca en el futuro. Otros de los factores causales mencionados son la displasia ectodérmica, las infecciones localizadas, los procesos infecciosos generales como la rubéola, la sífilis, la tuberculosis y las radiaciones. La herencia ha sido aceptada como factor causal por diversos autores, al observar en la gran mayoría de los casos una distribución familiar de esta enfermedad (4).


SUPERNUMERARIOS

La etiología de los dientes supernumerarios es incierta, pero existen varias teorías que sugieren el porque de su aparición.  Una de las teorías mas antiguas es la filogenética, pero autores como Primosch la descartan, debido a que predominantemente es una anomalía solitaria y que aparece de manera ectópica (5,12).

Los factores ambientales y la dicotomía del germen dental es otra teoría acerca del desarrollo de un diente supernumerario. Según Taylor el germen dental  se divide en dos partes iguales o de diferente tamaño, lo que trae como resultado dos dientes de igual tamaño o uno normal y el otro dismórfico (13).

La teoría más aceptada acerca del desarrollo de los dientes supernumerarios es la de la hiperactividad de la lámina dental. Esta teoría sugiere que los dientes supernumerarios se forman como un resultado de la hiperactividad localizada e independiente de la lámina dental.   La extensión lingual de un germen dental que se encuentra de manera adicional en la lamina dental hace que se forme un diente amórfico (14).  

La herencia también  juega un papel importante en la aparición de los dientes supernumerarios. Sedano y Gorlin  indicaron que la aparición de estos dientes esta asociado a un gen autosómico dominante. Por su parte Brunnig y cols asocian la presencia de estos dientes con el sexo; concluyendo que hay una mayor predilección por el  sexo masculino (12,13).

Brook propuso que los dientes supernumerarios se deben a la combinación de factores genéticos y ambientales (5).
Como conclusión la etiología de  dientes supernumerarios es multifactorial, en el que la hiperactividad de la lámina dental juega un papel importante (5).


TRATAMIENTO

SUPERNUMERARIOS

La detección de dientes supernumerarios es a través de la exploración clínica y radiográfica. El diagnóstico temprano de este tipo de anomalía es de suma importancia para prevenir o minimizar complicaciones.   El tratamiento dependerá de la posición y  clase de supernumerario, así como su efecto sobre el diente adyacente. Esta indicada su extracción cuando la erupción del diente adyacente ha sido  retrasada o inhibida, provoca el desplazamiento del diente permanente, ocasiona interferencias con el tratamiento ortodóncico o esté generando algún tipo de  patología (14).

En caso que el supernumerario primario sea en la región anterior, pueden ocurrir anomalías tales como:
1.    Alguna estructura anatómica accesoria en el diente permanente.
2.    Un diente anterior supernumerario.
3.    Agenesia de algún diente anterior permanente.


AGENESIAS
Las agenesias dentales pueden producir una alteración en el espacio de la arcada, exfoliación tardía del diente  primario o una erupción tardía del diente permanente.  El manejo del paciente dependerá de la severidad de cada caso.  Puede que no se requiera ningún tratamiento en el caso que solo haya un diente ausente, o por lo contrario si son múltiples agenesias se recurrirá a la colocación de prótesis dentales. En caso de niños y jóvenes se pueden hacer puentes de resina para mejorar la función estética y masticatoria. Se debe esperar la maduración completa de todos los dientes para realizar un tratamiento dental definitivo. Entre las opciones de tratamiento están  la colocación de implantes dentales o el uso de prótesis fija (15).



CASO CLÍNICO 1

Presentamos el caso de un paciente de  10 años de edad, del sexo femenino, que no refiere antecedentes médicos de interés. Acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria  de Odontología de la Universitat Internacional de  Catalunya, cuyo motivo de consulta es una revisión dental.  Como antecedentes psicológicos y emocionales señalamos que la  paciente es colaboradora y responde favorablemente a las técnicas de manejo de conducta sencillas. No se aprecia presencia de hábitos. Al hacer la evaluación radiológica se encuentra la agenesia del segundo premolar superior izquierdo (Figura 1). Al evaluar clínicamente el segundo molar primario izquierdo, no presenta caries ni defectos de estructura que puedan comprometerla (Figura 2).


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Figura 1. Ortopantomografía donde se observa agenesia del segundo premolar superior izquierdo.

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Figura 2. Fotografía oclusal en donde se observa el segundo molar primario superior izquierdo sin ninguna lesión cariosa.



El segundo molar superior izquierdo se deja en observación y no se realiza ningún tratamiento.  Se conservará el mayor tiempo posible en la cavidad oral.  Se le explicó a los padres y se les advirtió de la necesidad de un control periódico del diente;  ya que  en un futuro podría ser necesario la colocación de un implante dental.

CASO CLINICO 2

Se presenta la hermana de la paciente descrita en el caso clínico anterior. La paciente tiene 6 años de edad, no refiere antecedentes médicos de interés. Acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria  de Odontología de la Universitat Internacional de  Catalunya, cuyo motivo de consulta es una revisión dental.  Como antecedentes psicológicos y emocionales señalamos que la  paciente es colaboradora y responde favorablemente a las técnicas de manejo de conducta sencillas. No se aprecia presencia de hábitos. Al hacer la evaluación clínica se observa la presencia de un diente supernumerario primario en la región superior derecha, con las características de un canino temporal (Figura 1). Se analiza la ortopantomografía  y se observa la presencia de este diente, con todas las características de un diente primario (Figura 2).

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Figura 1. Diente supernumerario en región anterior superior derecha.


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Figura 2. Ortopantomografía en la que se observa la presencia de un diente supernumerario.
El diente supernumerario se deja en observación ya que no esta causando ningún tipo de daño. Se habla con los padres de la paciente y se recomienda una revisión periódica.

CONCLUSIONES
•    Las agenesias dentarias son la malformación cráneofacial más frecuente.
•    En un tercio de los casos, el  supernumerario mas frecuente es el mesiodens.
•    Para un correcto diagnostico la radiografía de elección es la panorámica, complementada con radiografía oclusal o periapical en diferentes angulaciones.
•    La herencia esta asociado a la presencia de agenesias dentales.
•    La hiperactividad de la lámina dental es el factor etiológico más aceptado con respecto a la presencia de dientes supernumerarios.



BIBLIOGRAFIA
1.    Méndez A, Dilia C, Contreras R, Chiara C. Anomalías de número en pacientes con dentición mixta.  Revisión latinoamericana de ortodoncia y Odontopediatría
2.    Kolenc FJ. Agenesias dentarias: en busca de las alteraciones genéticas responsables de la falta de desarrollo. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9(5). NovDec.
3.    Hansen L, Kjaer I. A premaxilla with a supernumerary tooth indicating  a developmental region with a variety of dental abnormalities:  report of nine cases. Acta Odontol Scand 2004; 62: 30-35  
4.    Pardo R, Castillo S, Vieira A.  Estudio genético de una familia chilena con tres fenotipos dentales diferentes. Rev Med Chil 2006; 134: 1541-1548
5.    Rajab L, Hamdan A. Supernumerary teeth: review of the literature and a survey of 152 cases. International Journal of Paediatric Dentistry 2002; 12: 244–254
6.    Backman B, Wahlin B. Variations in number and morphology of permanent teeth in 7 year old Swedish children. International Journal of Paediatric Dentistry 2001; 11:11-17
7.    Madkarniu U, Munshi A, Damle G. Unusual presentation of talon cusp: two cases reports. International Journal of Paediatric Dentistry 2002; 12: 332-335 CLASIFICACION
8.    Yeung K, Cheung R, Tsang M. Compound Odontoma associated with an unerupted and dilacerated maxillary primary central incisor in a young patient. International Journal of Paediatric Dentistry 2003; 13: 208-212
9.    Primosch R. Anterior supernumerary teeth assesment and surgical intervention in children. Pediatr Dent 1981; 3:204-215
10.    Salas M, Lucena I. Dientes supernumerarios: un problema frecuente en odontopediatría. Revista odontológica de los Andes 2006; 1: 20-25
11.    Cho S, So H, Lee K, Chan Y. Late forming supernumerary tooth in the premáxila: A case report.  International Journal of Paediatric Dentistry 2000; 10: 335-340.
12.    Patchett C, Crawford D, Cameron A, Stephens C.  The Management of Supernumerary teeth in childhood-a retrospective study of practice in Bristol Dental Hospital- Eangland and Westmead Dentl Hospital, Sydney, Australia. International Journal of Paediatric Dentistry 2001; 11: 259-265
13.    Moore S, Wilson D, Kibble J. Sequential development of multiple supernumerary teeth in the mandibular premolar region – a radiographic     case report. International Journal of Paediatric Dentistry 2002; 12: 143–145.
14.    Roberts A, Barlow S, Collard M, Hunter M. An unusual distribution of supplemental teeth in the primary dentition. International Journal of Paediatric Dentistry 2005;15: 464–467
15.    Neville B, Damm D, Allen C, Bouquet J. Oral and Maxillofacial pathology. 2002. 2o  ed. Saunders Company. Estados Unidos de América. Página 72.





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