ESTETICA :Manejo del riesgo a caries.

Manejo del riesgo a caries.  La caries dental es una enfermedad infecciosa y contagiosa que produce una pérdida de minerales de la estructura del diente que genera en algunas ocasiones pero no siempre una cavitación. La forma en la que se concibe la enfermedad hoy en día y por ende su tratamiento, es producto de un sin fin de investigaciones en el  área. El flujo  salival, el número de colonias de los principales microorganismos asociados a la caries dental Streptococco mutans y  el Lactobacilo, la presencia de restauraciones, mal posiciones dentarias y lesiones nuevas son considerados elementos indicadores del riesgo a caries. La intención de esta ponencia, producto de una revisión bibliohemerografica es proporcionar un protocolo  de acción, frente a pacientes que posean un riesgo a caries alto, moderado y bajo.       Orellana N, Akram Ali. Manejo del riesgo a caries.Manejo del riesgo de caries. Rev Oper Dent Endod 2008;5:85 Manejo del riesgo a caries.   Noe Orellana* Akram Ali** *Alumno del Master de Estética Dental **Profesor Asociado Universitat Internacional de Catalunya Barcelona,España  INTRODUCCIÓN La caries dental es una enfermedad infecciosa y multifactorial (1) que se caracteriza por ser un  proceso dinámico de desmineralización y remineralización que ocurre en la superficie del diente como producto del metabolismo bacteriano (2).  Basándonos en esta definición híbrida o ecléctica, podríamos pensar que  el   tratamiento de la caries dental,   debería concebirse desde modelo medico, el cual  consiste en la eliminación del agente causal y el reforzamiento del huésped o  lo que es lo mismo,   reducir el número de bacterias cariogénicas y aumentar la resistencia de la superficie del diente a la desmineralización. Gráfico 1. Digrama de Keyes Modificado. La Academia de Operatoria Dental en sus recomendaciones para la práctica clínica (3) proporciona una definición de dos conceptos que emplearemos a lo largo del  desarrollo de este artículo. Valoración de Riesgo  y Manejo de Riesgo. La valoración de riesgo es considerada como la “Determinación de la probabilidad de sufrir un daño". También envuelve la probabilidad de que existiera un cambio en el tamaño o actividad de la lesión en la boca   a través de la valoración de riesgo a caries. El manejo de riesgo a caries no es más que el método o proceso de influenciar o controlar la posibilidad de padecer daño (3).  Y esta basado según Margherita Fontana  y Domenick Zero (4) en un tratamiento preventivo y uno restaurador, dependiendo de los hallazgos que  han permitido al Consejo Científico de la ADA clasificar a los pacientes de acuerdo a su riesgo en tres grupos: bajo riesgo a caries, moderado riesgo a caries y alto riesgo a caries (5). BAJO RIESGO A CARIES Son considerados pacientes de bajo riesgo a caries,  todos aquellos que no presenten lesiones incipientes o cavidades de caries primarias o secundarias durante los últimos tres  años y que no presenten factores de riesgo como restauraciones emergentes, tratamientos de ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o abuso de drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, higiene oral deficiente y dieta cariogénica.   . Fig.1 Paciente de bajo riesgo a caries sin lesiones incipientes ni factores de riesgo. MANEJO DE PACIENTES CON BAJO RIESGO A CARIES El manejo de este tipo de pacientes según  Steven Steinberg y  Arnold D. Steinberg  (6) consiste básicamente  en un monitoreo de la higiene oral y un mantenimiento preventivo, controlar la dieta para ayudar a suprimir la actividad del Streptococo mutans y  controles regulares cada seis o doce meses para mantener la higiene oral. MODERADO RIESGO A CARIES Los pacientes mayores de 6 años de edad que presenten una  o dos  lesiones incipientes o cavidades de caries primarias y secundarias en los últimos tres  años son considerados pacientes de moderado riesgo a caries. También entran dentro de este grupo aquellos pacientes que no poseen lesiones incipientes o cavidades de caries primarias y secundarias en los últimos tres años, pero existe la  presencia de por lo menos un factor de riesgo.  (Restauraciones emergentes, tratamientos de ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o abuso de drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, higiene oral deficiente y dieta cariogénica) Fig.2 Paciente de moderado riesgo a caries que presenta  dos lesiones de caries incipientes en  mesial de los incisivos laterales superiores y  abundante placa bacteriana. MANEJO DE MODERADO RIESGO A CARIES El manejo de pacientes con moderado riesgo a caries esta basado en dos tratamientos, uno preventivo y uno restaurador (6). En el tratamiento preventivo se remueve la placa dental, se sellan las  fosas y fisuras, y se recomiendan los enjuagues con clorhexidina al 0,12 % dos  veces al día en casa, después del desayuno y la cena durante dos semanas seguidas.  Al realizar un conteo de bacterias (con  CRT bacteria o similar)   y observar la disminución de las mismas, se continúa con el tratamiento solo que, por dos semanas seguidas una  vez al mes.  Luego de seis meses seguidos con niveles de microorganismos bajos no es necesario continuar con la terapia. También es necesario las topificaciones con cubetas de fluor fosfato acidulado al 1,23 % en el consultorio una vez a la semana por un  mes; al disminuir el conteo de microorganismos una  vez cada tres meses y después de seis meses seguidos con niveles bajos de microorganismos se realizan topificaciones una vez al año. Además de todo esto se debe hacer un monitoreo de higiene oral y un estricto control de la dieta. En cuanto al tratamiento restaurador, es necesario  la remoción de la lesión o lesiones  de caries cavitadas  y la restauración de las estructuras perdidas. ALTO RIESGO A CARIES La presencia de  tres o mas lesiones incipientes o lesiones de caries primarias o secundarias durante los últimos tres  años, además de la  presencia de múltiples factores de riesgo como una baja exposición de flúor y xerostomía  en pacientes mayores de seis se les considera como pacientes de alto riesgo. Fig.3 Paciente masculino de 40 años de edad que presenta gran cantidad de lesiones primarias y secundarias con una subsiguiente  pérdida de la estructura dentaria. Fig 4 Paciente masculino de 16 años de edad que presenta  gran cantidad de lesiones incipientes y primarias con  pérdida de estructura dentaria. MANEJO DE ALTO RIESGO A CARIES En pacientes de alto riesgo a caries es importante eliminar la mayor cantidad de  lesiones de caries  en una sola sesión con la finalidad e eliminar los nichos de bacterias   y  restaurar  provisionalmente  con ionomero de vidrio.  El empleo de clorhexidna fluor, control de dieta y  monitoreo de medidas de higiene oral debe hacerse de la misma manera que se ha descrito anteriormente para el manejo de pacientes con moderado riesgo.   Finalmente se realizan  las restauraciones definitivas en citas control a los tres  meses si y solo si,  el conteo de microorganismo esta por debajo de 100 unidades formadores de colonias(6). Es importante  efectuar controles periódicos  ya que el riesgo a caries no es estable en el tiempo si no que varía dependiendo de los hábitos de higiene del paciente dieta y otros factores. En todo caso la meta final será  reducir el reisgo de los apcientes a padecer caries dental. Bibliografía 1.    Seif R, Tomas. Cariologia (Prevención, Diagnóstico y Tratamiento Contemporáneo de la Caries Dental. 1997. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamerica. Caracas-Venezuela. 2.    Featherstone JD. The caries balance: the basis for caries management by risk assessment. Oral Health Prev Dent. 2004;2 Suppl 1:259-64. 3.    The academy of operative dentistry recommendations for clinical practice. Operative Dentistry 2001;137:1151-1159. 4.    Margherita Fontana  and Domenick Zero. Assessing patients` caries risk. J.A.D.A. 2006;137(9):1231-9. 5.    American Dental Association Council on Scientific Affairs. Professionally applied topical fluoride evidence-based clinical recommendations. J Am Dent  Assoc 2006;137:1151-1159. 6.    Steven Steinberg and Arnold D. Steinberg. Dental Caries Treatment as an Infectious Disease University of Illinois  College of Dentistry. Disponible en el sitio web http://www.uic.edu/classes/peri/peri343/carilec4/lowrisk.htm

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