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ODONTOPEDIATRIA: Traumatismos Dentales en Dentición Permanente Joven: A propósito de un caso Imprimir E-mail
Traumatismos Dentales en Dentición Permanente Joven: A  propósito de un caso

En niños de edad pre-escolar los traumatismos orales son los segundos accidentes físicos más comunes. Los traumatismos de tejidos duros son los más frecuentes, seguidos de las lesiones de tejidos extraorales y por último, lesiones del hueso alveolar (6). Aunque hoy en día los traumatismos dentales son la segunda causa de atención odontopediátrica tras la caries, en un futuro muy cercano, la incidencia de las lesiones traumáticas constituirá el principal motivo de consultas (7).




Vanessa B, Boix H, Saez S, Bellet L.Traumatismos Dentales en Dentición Permanente Joven: A  propósito de un caso. Rev Oper Dent Endod 2008;5:84

Traumatismos Dentales en Dentición Permanente Joven: A  propósito de un caso.


Vanessa Belinda Teixeira Antunes *
Helena Boix Domingo*
Sandra Sáez Martínez**
Luís Jorge Bellet Dalmau***
*Alumnos del Master de Odontopediatría
**Profesor Asociado al Área de Odontopediatría
***Director del Master de Odontopediatría Integral.

Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona, España



INTRODUCCIÓN
Los accidentes infantiles son un problema importante de salud pública. En España causan una elevada morbimortalidad en la infancia precoz (1). Los traumatismos tienen un lugar destacado entre estos accidentes. En el caso que nos ocupa, los traumatismos dentales no influyen en la mortalidad, si lo hacen en la morbilidad de la dentición primaria y de la permanente. Para Andreasen y Ravn, cerca de un 30% de niños menores de 7 años han sufrido un traumatismo dental en algún momento de su vida (2).
Los estudios epidemiológicos revelan que el trauma dentario constituye un serio problema de salud  que se acompaña tanto de daños estéticos y  psicológicos como sociales (3, 4). Pueden variar desde simples fracturas de esmalte hasta avulsiones, pudiendo observarse diferentes tipos de lesiones: fracturas óseas, lesiones de tejidos blandos, fracturas dentales o lesiones de los tejidos periodontales conocidas como luxaciones o desplazamientos (5).
En niños de edad pre-escolar los traumatismos orales son los segundos accidentes físicos más comunes. Los traumatismos de tejidos duros son los más frecuentes, seguidos de las lesiones de tejidos extraorales y por último, lesiones del hueso alveolar (6). Aunque hoy en día los traumatismos dentales son la segunda causa de atención odontopediátrica tras la caries, en un futuro muy cercano, la incidencia de las lesiones traumáticas constituirá el principal motivo de consultas (7).

INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La prevalencia de lesiones traumáticas en dientes primarios oscila del 11 al 30% (8-11). En cuanto a dientes permanentes, varía desde el 2.6% al 50% (12,13). La gran variación en la prevalencia puede ser debido a varios factores como la selección de pacientes, los métodos de estudio y de recogida de datos o el criterio de diagnóstico aplicado (12).
Más niños que niñas presentan trauma en sus dientes. La predominancia masculina está relacionada con la tendencia que éstos tienen de ser más enérgicos y porque  suelen escoger juegos más activos y vigorosos (14), estando de acuerdo con varios estudios (15, 16, 17, 18, 19) tanto en dentición decidua como  en permanente (18).
No obstante, hay algunos autores que no hallan una relación entre el género y los traumatismos: así Burden, sugiere un aumento de la participación de las niñas en deportes y otras actividades que conducen a una mayor predisposición de éstas al trauma dental (20). García Ballesta afirmó que los chicos son más propensos a sufrir lesiones en la dentición permanente que las chicas, no ocurriendo lo mismo en la dentición temporal en la que la prevalencia entre los sexos es similar (21).
Los dientes traumatizados con más frecuencia en ambos sexos pertenecen al grupo de dientes permanentes. Así, Sandalli et al. mostraron en su estudio con una muestra de 161 dientes afectados que 69 eran dientes primarios y 92 dientes permanentes (15). En cuanto a la dentición temporal, los dientes más comúnmente afectados por lesiones como la intrusión y la extrusión son los incisivos superiores debido a su localización, siendo más vulnerables a la fractura. Gondim y Moreira en su estudio sobre dientes intruidos observaron que el 91% eran incisivos centrales superiores y un 9 % eran incisivos laterales superiores (22). El incisivo central superior es el diente más afectado (23) y las fracturas coronales son las lesiones más prevalentes en dentición permanente (24).
Según Andreasen, en dentición temporal la luxación (39.6%) y la afracción de esmalte (82.4%) son las lesiones más comunes (25).

FACTORES ETIOLÓGICOS

Existen varios factores etiológicos de los traumatismos dentales en niños. La mayoría de los autores describe como más frecuentes: las caídas, accidentes de coche y de bicicleta, las colisiones y las actividades deportivas (26, 27).

Las caídas en la infancia:
Las causas de los distintos tipos de traumatismos dentales se pueden explicar según la edad del niño (21).
En dentición temporal suelen ocurrir un mayor número de accidentes en los primeros 3 años de vida, y es en esta fase cuando se verifican las caídas en la infancia. Este  hecho se debe a que durante este periodo, el niño pasa de un estado de dependencia total de movimientos a una relativa situación de estabilidad, pues aprende a agacharse, gatear, ponerse de pie y andar (21). Todos los niños se caen repetidamente cuando están aprendiendo a mantenerse erguidos y a caminar. No es raro que golpeen sus dientes contra el borde de una cuna, la mesa del salón o el suelo. Más tarde vendrán los golpes en el triciclo, en el columpio o con la cabeza de un compañero (28).
Sandalli y cols. en su estudio en Turquia llegarón a la conclusión que cuando los niños empiezan a andar, entre los 18 y los 30 meses, aumenta al doble el riesgo de trauma dental (15).

Accidentes de bicicleta:
El resultado de un accidente de este tipo es un severo trauma del tejido extraoral y duro, debido a la velocidad y  a la altura del impacto. La velocidad elevada provoca que sean más comunes las  fracturas de corona y no las lesiones de los tejidos de soporte, siendo la energía del impacto transmitida a la raíz del diente. Los pacientes con este tipo  de trauma presentan frecuentemente múltiples fracturas de corona y lesiones del labio superior y de la mejilla (25).

Actividades deportivas:
Durante la edad escolar, con un pico máximo aproximado a los 9 años, encontramos el grupo de mayor riesgo a sufrir lesiones dentales (21), porque el trauma está más relacionado con los deportes (29).
Las lesiones traumáticas son muy frecuentes en actividades deportivas, sobretodo en la adolescencia. Hoy en día, no sólo hay muchos niños que practican deporte, sino que cada vez empiezan a edades más tempranas y practican en niveles superiores de competición (7). La prevalencia de los traumatismos dentales durante la práctica deportiva se eleva a un 45%, siendo más frecuentes las luxaciones y las fracturas dento-alveolares. Existen muchos estudios que reflejan la severidad de este problema  y describen que cada año, del 1.5% a  al 3,5% de los niños que participan en deportes de contacto suelen tener traumatismos (25).
Las lesiones traumáticas son más comunes durante el transcurso de los partidos, en los deportes no organizados (practicados en la calle sin la supervisión de un profesional) y en niños que practican más de un deporte (30).También ocurren en los deportes de equipo como: baloncesto, waterpolo, balonmano, béisbol y rugby. Esto es  debido al mayor número de contactos. Sin embargo, las lesiones menos graves suelen darse en deportes individuales como por ejemplo el esquí  (31).
En resumen, los factores más comunes son las caídas, accidentes de bicicletas o  de coche, colisiones y actividades deportivas (26, 27, 32, 16).
Los traumatismos varían con la edad (33), siendo las fracturas dentales  más frecuentes en niños y adolescentes que en adultos, debido a que éstos están más expuestos a deportes y juegos (25).


TIPOS DE TRAUMATISMOS Y SUS POSIBLES CONSECUENCIAS
Los tipos de traumatismos son muy diversos en función de la magnitud de la fuerza del impacto, de su dirección, de la forma y fortaleza de los dientes.
Las consecuencias dependen directamente de las variables anteriores, pudiendo ir desde una pequeña fractura del esmalte hasta la pérdida completa del diente (34).

Clasificación de los traumatismos
Actualmente es prácticamente universal el uso de la clasificación de Andreasen, que es una modificación de la propuesta por la Organización  Mundial de Salud en su catalogación internacional de enfermedades aplicada a la Odontología y a la Estomatología, en 1995. La clasificación se refiere tanto a las lesiones de los tejidos duros dentales y de la pulpa, así como a los tejidos periodontales, mucosa y hueso. Presenta la ventaja de que se puede aplicar tanto en dentición temporal como en permanente (21).

Según afectación de tejido dentario:
Fractura incompleta (infracción) - correspondería a una fractura de esmalte no existiendo, por tanto, pérdida de sustancia dentaria (21).
Fractura no complicada de corona - fractura que afecta al esmalte exclusivamente o que afecta tanto al esmalte como a la dentina, pero sin exponer la pulpa (21).
Fractura complicada de corona en dientes con pulpa vital o necrótica - fractura que afecta al esmalte y la dentina con exposición pulpar. Para su tratamiento se deberá evaluar si el diente tiene el ápice cerrado (diente maduro) o si tiene el ápice abierto (diente inmaduro), además, debe considerarse el estado pulpar (pulpa vital, pulpitis irreversible  o pulpa necrótica).  Un factor importante en el tratamiento es el tiempo postrauma y las condiciones del traumatismo. (21).

Dientes Inmaduros

Apicogénesis
Su objetivo es posibilitar el desarrollo normal de la raíz por el mantenimiento de la vitalidad pulpar radicular (21).
 Si la exposición pulpar es muy pequeña a consecuencia de un traumatismo en la que haya transcurrido pocas horas u ocasionada al eliminar el tejido afectado por caries, se debe limpiar el área expuesta y aplicar un recubrimiento pulpar en el área expuesta. Para una exposición pulpar de mayor tamaño sucedido en un tiempo superior a 12 horas, conviene realizar una Biopulpectomía Superficial o Cvek, en la que sólo se amputa varios milímetros de la pulpa con una fresa de diamante de tamaño adecuado a la exposición, seguida de la aplicación de hidróxido cálcico. Cuando la exposición pulpar es de gran tamaño o el tiempo transcurrido supera las 24 horas se indicaría la realización de una Biopulpectomía Cervical, consiste en la extirpación de la pulpa cameral hasta el inicio del conducto radicular consiguiendo una hemostasis en un tiempo adecuado y posteriormente la colocación de hidróxido cálcico. La restauración debe ser realizada de acuerdo a los procedimientos estándar (34).  

Apicoformación
Su propósito es conseguir una barrera de tejido duro en un ápice que no puede completar (ni podemos inducir) su cierre apical por presentar una necrosis pulpar (21).
Si la exposición es de gran tamaño, con más de 24 horas postrauma, existe evidencia de pulpitis irreversible o necrosis pulpar, y el ápice está abierto, el tratamiento de elección es la apicoformación (21).  
El tejido afectado debe ser eliminado por completo, seguidamente se pasa a la desinfección del conducto radicular irrigando constantemente durante la remoción de la pulpa necrótica y secando con puntas de papel de calibre elevado, dejando hidróxido cálcico bien sea de forma permanente verificando el cierre apical a través de controles radiográficos periódicos o durante una semana como medicación intraconducto, para luego culminar la apicoformación con Mineral Trióxido Agregado (MTA). Finalmente, una vez se evidencie el cierre apical, el paso a seguir es la obturación con gutapercha (34).  

Dientes Maduros

Endodoncia
Si la exposición es de gran tamaño, con más de 24 horas postrauma, existe evidencia de pulpitis irreversible o necrosis pulpar, y el ápice está cerrado, el tratamiento electivo es la Endodoncia (21, 34).
Fractura no complicada de la corona y de la raíz - Afecta al esmalte, a la dentina y al cemento, pero sin exponer a pulpa (21).
Fractura complicada de corona y de la raíz – Fractura que afecta el esmalte, dentina y cemento y produce exposición pulpar (21).
Fractura de la raíz – Fractura que afecta a cemento, dentina y pulpa (21).

Según afectación de tejidos periodontales:
Concusión - Lesión mínima de los tejidos de soporte. El diente es sensible a la percusión, pero no hay presencia de movilidad ni evidencias de sangrado en el surco (21).
Subluxación- El diente conserva su posición en la arcada igual que la concusión, pero hay un aumento de la movilidad en sentido horizontal y presencia de sangrado a nivel del surco gingival indicando una lesión del tejido periodontal (21).
Luxación lateral- En la luxación lateral una fuerza horizontal directa en vestibular desplaza la corona del diente hacia palatino y el ápice a vestibular, llegando a romper la tabla ósea externa. Normalmente se produce una interferencia oclusal, excepto en el caso que el niño presente mordida abierta anterior o un resalte anterior aumentado (21).
Luxación extrusiva- Es un tipo de luxación que se produce por recibir un golpe desde arriba y el diente se desplaza parcialmente del alveolo, y se puede considerar como una avulsión parcial. En este tipo de lesiones el resultado es la ruptura del ligamento periodontal asociada a un daño de los vasos apicales. Clínicamente se aprecia que el diente esta elongado e inicialmente es móvil, se observa sangrado a nivel del surco gingival y el sonido a la percusión es apagado (mate). Las pruebas de vitalidad son negativas, pero si hay un alargamiento de los vasos sanguíneos, entonces la respuesta es positiva (21).
Intrusión- Se define como un desplazamiento del diente hacia el alveolo, produciendo una extensa y aguda afectación del ligamento periodontal, lesiones óseas por compresión del alveolo y rotura del tronco neurovascular (21).
Avulsión- El diente afectado se desaloja totalmente de su cavidad alveolar (21).


Caso clínico:

Se presenta el caso de una niña de 8 años de edad que acude de urgencia al área de odontopediatría de la Universidad Internacional de Cataluña con una fractura coronal complicada, con exposición pulpar, a causa de un traumatismo producido 6 horas antes.
La paciente presenta resalte y sobremordida normal. Las fractura coronal sigue una dirección oblicua en sentido distomesial y afecta a los dientes 11 y 21. El 21 presenta movilidad de grado 2.

   
                                     Image                                                
Fig 1: niña de 8 años con fractura coronal complicada del 11 y 21.

Se le realiza una radiografía periapical para observar el estado radicular.
Debido a el tamaño de la exposición pulpar (mayor de 1mm) y al estado del desarrollo periapical (estadio 9 de Nolla) se  le realiza una biopulpectomía parcial cervical siguiendo los siguientes pasos:

- Anestesia infiltrativa y aislamiento absoluto con dique de goma.



                                           
                                  Image                                       
Fig 2: aislamiento absoluto del 11 y 21.

- Apertura cameral y amputación de la pulpa cameral.
- Lavado y hemostasia de la superficie pulpar amputada con bolitas de algodón y suero    fisiológico.
-  Revestimiento pulpar con hidróxido de calcio.
-  Colocación de ionómero de vidrio fotopolimerizable.

         
                                        
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Fig 3: 11 y 21 tras la colocación del hidróxido de calcio y el ionómero de vidrio.

- Preparación del fragmento  dentario: remoción de cualquier resto de tejido pulpar de los cuernos pulpares en el fragmento dentario. Biselado de la superficie fracturada.

- Biselado de la superficie dentinaria remanente para conseguir que los prismas del esmalte se sitúen perpendiculares a la superficie y lograr la mejor superficie de adhesión posible.

- Prueba del fragmento dentario.

- Aplicación de grabado ácido y adhesivo tanto en el diente como en el fragmento.
- Aplicación de la resina compuesta fotopolimerizable en la estructura dentaria remanente y en el fragmento dentario.

- Unión del fragmento y polimerización.


                                     
Image         
Fig 4: 11 y 21 tras la unión de los fragmentos con adhesivo y composite fluido.


Ferulización del 11 y 21 con fibra de vidrio mediante la siguiente técnica:

- Grabado con ácido fosfórico de la superficie vestibular de los dientes.
- Aplicación de adhesivo.
- Cortamos trozos de fibra de vidrio y las fijamos una a una mediante adhesivo, polimerizando 20 segundos tras la aplicación de cada trozo.



                        
                    Image                                
Fig 5: ferulización del 11 y 21 con fibra de vidrio.


Protocolo de revisiones:

- A la semana: la paciente presenta movilidad de grado dos en el 21 y el test de vitalidad al frío es negativo.
Se le realiza una radiografía oclusal de control.


                  
                         Image                           
Fig 6: radiografía oclusal de control del 11 y 21.


- A los 15 días: retiramos la férula de fibra de vidrio. El 21 presenta movilidad de grado 1.
                          

                         Image                           
Fig 7: retirada de la ferula de fibra de vidrio.


Se le realiza una radiografía oclusal de control.


                   Image                          
Fig 8: radiografía oclusal de control del 11 y 21.


- Control al mes: no presenta dolor ni movilidad. Las pruebas de vitalidad al frio son positivas. Se le realiza una radiografía oclusal de control. No presenta signos de patología.




                                Image                               
Fig 9: Radiografía oclusal de control al mes.
                             
                                                Image                                               
Fig 10: Control del 11 y 21 al mes.



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