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ODONTOPEDIATRIA: Zapatilla distal como tratamiento en pérdida prematura de dos segundos molares prim Imprimir E-mail

Zapatilla distal como tratamiento en pérdida prematura de dos segundos molares primarios: a propósito de un caso II.


Presentamos el caso clínico de un paciente tratado con una zapatilla distal, tras realizarle la extracción de dos segundos molares temporales inferiores. Destacamos de este tipo de tratamiento, su finalidad principal
Pérez M, Quaresma S, Sáez S. Zapatilla distal como tratamiento en la perdida prematura de dos segundos molares primarios: a próposito de un caso II.Rev Oper Dent Endod 2007;5:83


Zapatilla distal como tratamiento en pérdida prematura de dos segundos molares primarios: a propósito de un caso II.


Maricruz Pérez Pérez*
Sara Quaresma Miranda*
Sandra Sáez Martinez**

*Alumno del Máster de Odontopediatria Integral
**Profesor Asociado

Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona,España






INTRODUCCIÓN

En odontopediatría es frecuente la pérdida prematura de piezas temporales, debido entre otras causas, a caries.  El profesional debe ser consciente de la necesidad de conocer las causas fundamentales que provocan la pérdida de espacio, saberlas diagnosticar a tiempo y aplicar las medidas pasivas o activas requeridas para que se produzca una correcta guía oclusal.
Presentamos el caso clínico de un paciente tratado con una zapatilla distal, tras realizarle la extracción de dos segundos molares temporales inferiores. Destacamos de este tipo de tratamiento, su finalidad principal: mantenimiento del espacio del segundo premolar y guiar la erupción del primer molar permanente.








1.Pérdida prematura del segundo molar temporal.

Si bien todos los dientes son importantes en la dentición temporal, habría que destacar la importancia del segundo molar temporal, sobre todo antes de la erupción del primer molar permanente, ya que este molar temporal no sólo ha de mantener el espacio para el segundo premolar, sino también guiar la erupción del primer molar permanente ( 1-3).
Ante la pérdida de los segundos molares temporales, el riesgo de pérdida de espacio aumenta, por lo que siempre será necesario colocar mantenedor de espacio, teniendo en cuenta dos situaciones:

•    Antes de la erupción de los primeros molares temporales (intraóseos o extraóseos / subgingivales ).
•    Después de la erupción de los primeros molares permanentes (antes de la intercuspidación / después de la intercuspidación).

En casos donde existe pérdida prematura de segundos molares temporales después de la erupción de los primeros molares permanentes, el objetivo se basa en mantener el espacio para el segundo premolar. El tratamiento se basará en la colocación de mantenedor corona-ansa con corona en el primer molar temporal, antes de la intercuspidación, o bien si se ha producido la intercuspidación se coloca banda-ansa con banda en el primer molar permanente (1,4,5).
En casos donde existe pérdida prematura de segundos molares temporales antes de la erupción de los primeros molares permanentes, el objetivo se basa en mantener el espacio para el segundo premolar y guiar la erupción del primer molar permanente, evitando oclusiones anómalas (5,6).
Clásicamente, el mantenedor usado en estos casos es el mantenedor intragingival o comúnmente conocido como  “ zapatilla distal ”, porque es el que cumple mejor el objetivo, pero debido a las posibles complicaciones que este tipo de mantenedor puede producir, como la infección del folículo del germen del molar permanente, se ha diseñado el mantenedor propioceptivo. Mendoza, considera que en el proceso eruptivo fisiológico dental, el problema se plantea, cuando ante la ausencia de un segundo molar temporal, el primer molar permanente realiza movimientos verticales y horizontales que ocasionarán la pérdida de espacio en el sector posterior de la arcada y producen rotaciones del primer molar superior antagonista. Destaca la importancia de la función que desempeña el ligamento periodontal en el último periodo de la fase pre-eruptiva, cuando el ligamento periodontal entra en contacto con el epitelio oral; la capacidad de recepción propioceptiva que tiene el ligamento, puede ser utilizada desde el inicio de este proceso, para evitar pérdidas de espacio . Se aprovechan las propiedades del ligamento periodontal, al aplicar una presión sobre el epitelio oral a través del tramo terminal del mantenedor, presión que es captada por los receptores propioceptivos del ligamento periodontal, que permite el movimiento eruptivo correcto del diente, evitándose migraciones mesiales. Esta presión deberá ser mantenida hasta que el diente perfore el epitelio oral y haga su aparición en boca (1,4,7,8).
El mantenedor intragingival, según la mayoría de autores, mantienen el espacio para el segundo premolar y guia la erupción del primer molar permanente con gran éxito. Sin embargo, presenta ciertas limitaciones respecto a su uso , y están contraindicados: en la mala higiene bucal del niño, ya que favorece las infecciones locales, pudiendo afectar al folículo del germen del permanente ,como hemos dicho anteriormente; en ciertos estados patológicos, niños susceptibles de endocarditis bacteriana subaguda, discrasias sanguíneas, diabetes,... Casos donde se recomienda el uso de mantenedores propioceptivos, aunque sabiendo que el resultado no es tan exitoso (9).
El objetivo del presente trabajo es mostrar la aplicación clínica de un mantenedor de espacio fijo (mantenedor arco lingual con zapatilla distal) en la pérdida prematura de dos segundos molares temporales antes de la erupción de los primeros molares permanentes.

2. Caso clínico.
Paciente varón de 5 años que acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria  de Odontología de la Universitat Internacional de  Catalunya, con caries en 55,54,53,52,63,65, 74,84,85.
Como antecedentes psicológicos y emocionales señalamos que el paciente es colaborador y responde favorablemente a las técnicas de manejo de conducta sencillas.
Al valorar los antecedentes personales y médicos, no presenta ningún tipo de alteración que influya en el tratamiento.
No se aprecia presencia de hábitos ni mal oclusiones, con los planos sagital, vertical y horizontal correctos (figura 1).

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Figura 1. Foto arcada inferior.


Para conocer el diagnóstico  y establecer el plan de tratamiento, realizamos una serie de pruebas radiográficas complementarias: radiografías periapicales y ortopantomografía, (Figuras 2 y 3 ) se decide realizar la exodoncia 85 y 75 combinada con mantenedor de espacio tipo zapatilla distal con coronas de acero inoxidable en 84 y 74, por la gran destrucción coronaria y no es posible la restauración.

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Figura 2. Ortopantomografía

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Figura 3. Radiografías aletas de mordida

El procedimiento a seguir una vez establecimos el plan de tratamiento, se realizó en dos visitas.
En una primera visita se procedió a anestesiar con técnica troncular el cuadrante inferior izquierdo. A continuación se realizó un aislamiento absoluto de la zona correspondiente a la pieza 74 con dique de goma para evitar contaminación y filtraciones y conseguir protección y confort del paciente. Se realizó el tallado de las piezas 74 en la primer cita y 84 en la segunda cita siguiendo el mismo protocolo, seleccionándose el tamaño adecuado de la corona metálica preformada (DUR3),  adaptándola y colocándola en los dientes para la toma de una impresión de arrastre que se enviará  al laboratorio, que será el encargado de fabricar de manera indirecta el mantenedor.
Después de tomar la impresión con los registros oclusales, debe tomarse una radiografía.
El modelo de trabajo se realizará después que las coronas se coloquen en la impresión. Deben marcarse las medidas del largo de la herradura distal en el modelo (Figura 4).

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Figura 4. Modelo para confeccionar zapatillas distales.


Luego la porción correspondiente en el modelo se recorta para obtener el espacio necesario.
La forma de la herradura distal se diseña en la radiografía. El largo mesio-distal debe ser igual al ancho máximo del segundo molar primario y el largo vertical debe ser 1 mm por debajo del contorno mesial del primer molar permanente sin erupcionar.
Durante la semana de confección del mantenedor, se cementó provisionalmente dos coronas de acero inoxidable (DUR3), para evitar extrusión y mesialización de los dientes antagonistas y adyacentes.
Conviene señalar como se confecciona la zapatilla distal en el laboratorio. Se usa una barra prefabricada de una aleación de cromo-cobalto de 3,8 mm de ancho y 1,3 mm en altura. La superficie plana de la barra se dobla, asegurándose que la relación vertical de la porción horizontal de la herradura distal no contacte con los dientes opuestos.
 Se realizó también un arco lingual soldado a las coronas que unen a las dos zapatillas para conseguir una mayor estabilidad. La herradura distal se suelda a la corona de metal y se pule ( Figura 5) .

Figura 5. Zapatillas distales terminadas

En la tercera visita, anestesiamos el cuarto cuadrante con anestesia tópica y troncular y  el cuadrante correspondiente a las piezas 74 y 75 con anestesia infiltrativa. A continuación se realizó la extracción del 85 y 75, controlando la hemostasia y comprobando el asentamiento correcto de las zapatillas distales clínica y radiograficamente.
Se debe tomar una radiografía para confirmar la localización correcta de la herradura distal en relación al primer molar permanente el cual está en desarrollo (Figura 6). Pueden necesitarse algunos ajustes en este momento. Finalmente, cementamos las coronas del mantenedor en la pieza 84 y 74 con cemento de ionómero de vidrio. Es importante que controlemos el fraguado autopolimerizable del cemento con aislamiento relativo con rollos de algodón, Dry Tips® y aspiración, para evitar la contaminación, especialmente por  la saliva. Una vez fraguado, debemos eliminar restos de cemento que queden en la zona cervical de las superficies dentarias con ayuda de sondas exploradoras y con seda dental (Figura 7).
Se realizan revisiones hasta la erupción de los molares permanentes, momento en el que cambiaremos las zapatillas distales por un arco lingual con bandas en los molares permanentes erupcionados(Figura 8).

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Figuras 6. Comprobación radiográfica previa al cementado

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Figura 7. Zapatillas distales cementadas

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Figura 8. Control al mes de colocación de zapatilla distal con arco lingual





BIBLIOGRAFÍA

1.    Mendoza A, Solano E Nuevas soluciones ante la pérdida de segundos molares temporales ( mantenedor propioceptivo). Odontología pediátrica 1992 ; 1 ( 2): 19- 26.
2.    García C y cols. Mantenedor de espacio con guía eruptiva. Odontología pediátrica 1993; 2 (1): 20- 24.
3.    Yonezu T, Machida Y. Occlusal migration of the maxillary first primary molars subsequent to the loss of antagonists. Bull Yokyo Dent Coll 1997 ; 38 (3): 201-6.
4.    Mendoza A, Solano E Mantenimiento del espacio. En : Odontopediatria. Barcelona: Ed Masson, 2001, cap 20 : 227-239.
5.    González M, García I, Méndez M. Descripción y aplicación del mantenedor de espacio de Mayne. Odontostomatología & Implantoprotesi. 1993; 3: 132-40.
6.    Bijoor RR, Kohlí K. Contemporary space maintenance for the pediatric patient. N Y State Dent J 2005; 71 ( 2): 32-5.
7.    Yilmaz Y y cols. Fixed space maintainers combined with open-face steel crowns.  J Contemp Dent Pract 2005; 2 (7): 95- 103.
8.    Dogan MC, Dogan SK, Kendi E. Complications of pediatric denture misuse: a case report. Oral Health Prev Dent 2005; 3 (2) : 127-30.
9.    Espasa E, Boj JR, Ustrell JM. Indicaciones en la colocación de un mantenedor de espacio. Anales de Odontoestomatología 1994; 2-3: 59-65.
10.    Muawia A y cols. The use of space maintainers at a UK pediatric dentistry department. J Dent Child 1999; Nov-Dec: 383- 86.
11.    Muawia A y cols. The longevity of space maintainers: a retrospective study. Pediatr Dentist 1998; 20 (4): 267- 72.  




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