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ESTETICA :PLANIFICACIÓN DE UN CASO DE REHABILITACIÓN COMPLETA Imprimir E-mail

Planificación de un caso de rehabilitación completa

Se presenta un caso de una paciente de sexo femenino, de 55 años de edad,  bruxista, en cuanto a los antecedentes odontológicos a la paciente le habían realizado previamente alargamiento de bordes incisales con composite y acudió a la clínica universitaria para arreglarse los dientes.
Al examen clínico extraoral  se examinan las características faciales. El análisis se hace utilizando líneas de referencia horizontales y verticales. La línea interpupilar sí es paralela...


Fenoy P, Jané L. Planificación de un caso de rehabilitación completa..Rev Oper Dent Endod 2007;5:82

Planificación de un caso de rehabilitación completa


Pilar Fenoy Illacer*
Luis Jané Noblom**

* Alumna del Máster de Estética Dental
**Director del Máster de Estética Dental

Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona,España


Caso Clínico

Se presenta un caso de una paciente de sexo femenino, de 55 años de edad,  bruxista, en cuanto a los antecedentes odontológicos a la paciente le habían realizado previamente alargamiento de bordes incisales con composite y acudió a la clínica universitaria para arreglarse los dientes.
Al examen clínico extraoral  se examinan las características faciales. El análisis se hace utilizando líneas de referencia horizontales y verticales. La línea interpupilar sí es paralela al plano horizontal, es la referencia más idónea para el análisis facial correcto, se examinan las líneas supraciliar, intercomisural y bipupilar, para crear una armonía total. Estas son las referencias para orientar el plano incisal, oclusal y el contorno gingival. Se evalúa también la línea media, la cual es perpendicular a la línea interpupilar.

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Figura 1 Fotografía facial inicial



La forma de la cara es ovalada, y en cuanto a la proporción de los tercios faciales, el tercio facial inferior esta ligeramente disminuido, los cual indica una posible pérdida de dimensión vertical.

La paciente tiene sonrisa media, ya que muestra entre un 75% y un 100% los dientes anteriores, en sonrisa muestra los ocho dientes anteriores, tiene una sonrisa contactante, ya que los bordes incisales de los incisivos superiores contactan con el labio inferior.


                                           
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Figura 2 Fotografía inicial de sonrisa

    

En cuanto al análisis intraoral, se observa el desgaste dental, sobre todo en 1.4 y 1.5, también se aprecia el alargamiento de bordes incisales con composite.

                          
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Figura 3 Fotografia intraoral.Máxima intercuspidación


La guía anterior se había restaurado previamente composite al realizar el alargamiento de los bordes incisales.
                          
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Figura 4 Protrusiva inicial


Desde una vista oclusal, se observa el severo desgaste en las caras oclusales de premolares,  en forma de cúspide invertida, así como de las caras palatinas de incisivos superiores, este patrón de desgaste es típico de ácidos.


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Figura 5 Fotografias oclusales iniciales



Los ácidos causantes del desgaste pueden ser de origen exógeno o endógeno, entre los ácidos de origen exógeno se incluyen alimentos como frutas cítricas (limón, naranja, kivi, etc), bebidas ácidas (coca-cola, etc), algunos medicamentos, como por ejemplo la vitamina C efervescente. Los ácidos de origen intrínseco engloban ácidos incluidos en el interior del tracto digestivo, que llegan a la cavidad oral como consecuencia de bulimia (vómito) ó reflujo gastroesofágico  ( hernia de hiato).
Antes de comenzar el tratamiento de rehabilitación dental es importante diagnosticar la causa de las erosiones y tratarla. La paciente no ingería con frecuencia frutas ácidas, ni bebidas ácidas,  negaba tener vómitos con frecuencia, la única posibilidad es que tuviese reflujo gastroesofagico, la remitimos al gastroenterologo, con el fin de que realizase las pruebas pertienentes para llagar a un diagnóstico de certeza, tras realizar una endoscopia, diagnosticó una hernia de hiato, la cuál producía reflujo gastroesófagico.

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Figura 6 Hernia de hiato

                            

El tratamiento de la hernia de hiato incluye:
    Medidas dietéticas (evitar consumo de frutas cítricas, café, chocolate, pimienta, especies , tomate).
    Medidas posturales, elevar la cabecera de la cama unos 10 centímetros.
    Tratamiento farmacológico: antiacidos ó antisecretores.

Posteriormente se planifico el tratamiento dental, con los modelos montados en articulador se realizó un encerado diagnóstico, primero se enceraron los dientes anteriores, devolviéndoles la longitud perdida, así el incisivo central se aumento 4 mm ( de 7 mm a 11 mm), una vez encerados los dientes anteriores, se enceraron los posteriores, basándonos en la longitud aumentada en los dientes anteriores.
                  
 
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Figura 7 Encerado diagnóstico


Con una plancha vacuum se transfirió a boca el encerado y se provisionalizó,  se realizaron ajustes oclusales  y se mantuvo provisionalizado durante tres meses, para que la paciente se acostumbrase a la nueva dimensión vertical.



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Figura 8 Provisionalización



EL plan de tratamiento constó de  4 fases:

Fase higiénica
    Tartrectromía
Fase restauradora
    Obturaciones clase I en 4.6 y 4.7
    Incrustaciónes sector posteroinferior
    Carillas de cerámica feldespáticas  en sector anteroinferior.
    Coronas cerámicas  arcada superior.
Fase quirúrgica
    Elevación de seno, injerto hueso, e implante 1.6, 1.7
Fase de mantenimiento
    Férula de descarga

Se decidió aumentar la dimensión vertical con incrustaciones, por ser más conservadoras,  en los dientes anteriores se realizaron carillas porque únicamente se había destruido el borde incisal, sin embargo en la arcada superior fue necesario realizar coronas debido a la gran destrucción de caras palatinas y la pérdida de longitud de los dientes.
Para controlas los grosores del tallado nos ayudamos de llaves de silicona.

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Figura 9 Fresa de galgas


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Figura 10 Guía de silicona



En los premolares y molares se realizaron overlays de composite, en la cara oclusal se talló muy poco, ya que se estaba aumentando la dimensión vertical, para controlar el espacio en la cara oclusal se utilizó la  hoja vacuum del encerado diagnóstico, en la cual se comprobó que hubiese  espacio suficiente para las restauraciones. Por la cara vestibular el tallado fue ligeramente supragingival, ya que las exigencias estéticas de la paciente eran muy altas, y no quería que se notase transición de color entre el diente natural y la restauración.

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Figura 11 Tallado arcada inferior


En la arcada superior se realizaron coronas Empress E-Max, el grosor requerido para este tipo de coronas es de 1.5 mm en vestibular, y 1 mm por mesial, distal y palatino. En los incisivos no fue necesario tallar por palatino debido a las erosiones presentes, únicamente se preparó el margen de la preparación.

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Figura 12 Tallado arcada superior



Primero se cemento la arcada inferior, las incrustaciones y carillas feldespáticas, el cementado se realizó con aislamiento absoluto, se cementó con Variolink Veneer®,  es un cemento de resina fotopolimerizable.

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Figura 13 Restauraciones inferiores. Carillas. Incrustaciones



En la fig. 14 podemos observar la arcada inferior rehabilitada,  el cementado se realizó con dique de goma, los dientes en primer lugar se limpiaron con polvo de piedra pómez, posteriormente se grabó con ácido ortofosfórico al 37%, posteriormente se aplicó adhesivo Excite, Ivoclar-vivadent®, se fotopolimerizó el adhesivo durante 10 segundos, y se cemento la carila ya preparada con Variolink Veneer, Ivoclar-vivadent®. Se retiraron los excesos y se fotopolimerizó durante 90 segundos por palatino y 60 segundos por vestibular, para finalizar se eliminaron los restos de cemento con un bisturí.

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Figura 14 Final arcada inferior



En la Figura 15 se obsevan los provisionales de la arcada superior, con la arcada inferior ya cementada.  

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Figura 15 Provisionales arcada superior.

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Figura 16 Coronas superiores


Para finalizar se cementaron las coronas superiores, observese la similitud entre las coronas definitivas y los provisionales, en estética dental para lograr el éxito es fundamental la comunicación entre paciente, odontólogo y protésico dental. Si la comunicación con el paciente y el protésico no es adecuada el resultado estético pasa a depender del azar, en algunos casos llegando al fracaso.


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Figura 17 Fotografía máxima intercuspidación. Final



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Figura 18 Fotografia de sonrisa final


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