| PERIODONCIA: Importancia del control de placa en las manifestaciones gingivales del embarazo. A prop |
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Durante el embarazo, hay un aumento importante de progesterona y estrógenos. Estas alteraciones hormonales inducen cambios en la permeabilidad vascular produciendo edema gingival y una respuesta inflamatoria aumentada sobre la placa bacteriana. La microbiota subgingival se modifica habiendo un aumento importante de Prevotella Intermedia, y la enfermedad periodontal preexistente puede aumentar su severidad. El embarazo en sí mismo no produce alteraciones gingivales, es necesaria la presencia de factores irritantes locales y placa. Entre las alteraciones más frecuentes encontramos agrandamientos gingivales generalizados y o la aparición de épulis o tumor del embarazo. El caso clínico que se presenta muestra los efectos que un mal control de placa puede tener en una paciente con un granuloma del embarazo y agrandamientos gingivales que se eliminaron mediante gingivectomía a bisel externo. Traveria S, Vicario M, Violant D, Vives T, Santos A. Importancia del control de placa en las manifestaciones gingivales del embarazo. A propósito de un caso.Rev Oper Dent Endod 2007;5:80 Importancia del control de placa en las manifestaciones gingivales del embarazo. A propósito de un casoTraveria Comellas S * Vicario Juan M ** Violant Holz D ** Vives Bonet T ** Dr. Santos Alemany A *** *Alumna Máster de Periodoncia ** Profesor Asociado del Máster de Periodoncia *** Profesor y director del Máster de Periodoncia Universitat Internacional de Catalunya Barcelona, España RESUMEN Los cambios gingivales en el embarazo fueron ya descritos a finales de siglo XIX aún sin conocer los cambios hormonales que se producían. Durante el embarazo, hay un aumento importante de progesterona y estrógenos. Estas alteraciones hormonales inducen cambios en la permeabilidad vascular produciendo edema gingival y una respuesta inflamatoria aumentada sobre la placa bacteriana. La microbiota subgingival se modifica habiendo un aumento importante de Prevotella Intermedia, y la enfermedad periodontal preexistente puede aumentar su severidad. El embarazo en sí mismo no produce alteraciones gingivales, es necesaria la presencia de factores irritantes locales y placa. Entre las alteraciones más frecuentes encontramos agrandamientos gingivales generalizados y o la aparición de épulis o tumor del embarazo. El caso clínico que se presenta muestra los efectos que un mal control de placa puede tener en una paciente con un granuloma del embarazo y agrandamientos gingivales que se eliminaron mediante gingivectomía a bisel externo. MARCO TEÓRICO La placa bacteriana ha sido establecida como el factor etiológico primario para el inicio de la enfermedad periodontal (1). Se ha visto que los patógenos periodontales son necesarios pero no suficientes para el desarrollo de la enfermedad y por tanto los factores sistémicos del huésped podrán afectar la progresión y severidad de la enfermedad (2), siendo las hormonas sexuales un factor importante que influirá en la patogénesis de la enfermedad periodontal (3). Los efectos de las hormonas se reflejan en cambios fisiológicos y patológicos en la mayoría de tejidos del cuerpo incluyendo a los periodontales (4). Los estrógenos y la progesterona tienen acciones biológicas diversas en la cavidad oral (5,6,7). Los estrógenos influyen en la citodiferenciación del epitelio escamoso estratificado y la síntesis y mantenimiento del colágeno (8). Los receptores de estrógenos se encuentran en el hueso y en los fibroblastos del periostio, de la lámina propia (9) y del ligamento periodontal (10), teniendo las hormonas por tanto, un efecto directo sobre los tejidos periodontales. Clínicamente, pacientes con presencia de placa bacteriana y niveles disminuidos de estrógenos tienen una inflamación gingival incrementada respecto a pacientes con niveles de estrógenos normales (11). Esto sugiere que los mediadores inflamatorios pueden estar afectados por los niveles de estrógenos que pueden atribuirse a la producción de prostaglandinas. Por este motivo se cree que niveles circulantes normales de estrógenos pueden ser esenciales para la protección periodontal. De hecho la cantidad de estradiol circulante parece estar inversamente correlacionado con la prevalencia de enfermedad periodontal (12). La progesterona es otra hormona que ha demostrado tener efectos directos sobre el periodonto. Es activa en el metabolismo óseo y puede jugar un rol importante en la reabsorción/formación de hueso (13). Los factores que influirán sobre las hormonas que afectarán al periodonto son: el sexo, la edad, la pubertad, el ciclo menstrual, el embarazo, la menopausia y los anticonceptivos . El género juega un rol importante en los cambios de densidad ósea del cuerpo y las mujeres son afectadas más que los hombres (osteoporosis). Hombres y mujeres tienen la misma cantidad y calidad de bacterias subgingivales por lo que la patogénesis de la enfermedad periodontal entre sexos parece ser similar (14). De todas formas la disminución de estrógenos durante la menopausia produce una mayor pérdida de hueso alveolar y una disminución de la densidad ósea crestal y subcrestal (15). En la pubertad los cambios en los niveles de hormonas se han relacionado con un aumento de la prevalencia de gingivitis seguido de una remisión, una situación que no se asocia necesariamente con un acúmulo de placa bacteriana (16). La microflora subgingival está alterada ya que las bacterias aumentan en cantidad y en calidad; hay un incremento de Prevotella intermedia (P.i) y especies de Capnocytophaga (17,18). La P.i posee la habilidad de sustituir los estrógenos y progesterona por vitamina K (esencial factor de crecimiento), este hecho explicaría la asociación entre elevadas concentraciones de estrógenos y de P.i (19). Generalmente durante el ciclo menstrual el periodonto no exhibe cambios evidentes. Aún así, se han demostrado dos hallazgos clínicos frecuentes durante este periodo: sangrado gingival e incremento en la producción de exudado gingival (20,21) Los estudios apuntan que hay una relación entre la menopausia y signos aumentados de enfermedad periodontal y reducción de altura de hueso alveolar. Las mujeres que tienen buena salud gingival/periodontal no deberían ser consideradas de riesgo de sufrir enfermedad periodontal, aunque estas condiciones fisiológicas pueden afectar la severidad de la enfermedad periodontal preexistente (8). Los anticonceptivos inducen una condición hormonal que estimula un estado de embarazo para prevenir la ovulación. Los anticonceptivos actuales consisten en dosis bajas de estrógenos (30 μg/día) y/o Progestinas (1.5 mg/día) (21). La influencia de éstos sobre el periodonto no se limita a aumentar la inflamación y la cantidad de exudado gingival (22), también se han asociado a un aumento en la prevalencia de alveolitis seca posextracción (23) y acelerado de la progresión de la enfermedad periodontal cuando son usadas por largos periodos. Por contra, algunos autores no han encontrado influencias significativas sobre los parámetros clínicos periodontales al compararlos con pacientes control (24). Con las bajas dosis de anticonceptivos actuales, el riesgo mencionado ha disminuido y los anticonceptivos orales modernos pueden no afectar la respuesta inflamatoria de la encía a la placa bacteriana (25). EMBARAZO Durante el embarazo, los estrógenos y la progesterona están elevados debido a la continua producción de éstas por el cuerpo lúteo. A finales del tercer trimestre, los estrógenos y la progesterona llegan a niveles plasmáticos elevados, de 10 a 30 veces superiores a los niveles observados durante el ciclo menstrual que de por si ya están aumentados (26,27). Durante el embarazo la susceptibilidad a la infección periodontal aumenta debido a los cambios hormonales y a las alteraciones del sistema inmunitario (supresión de la actividad de las células-T (28), disminución de la quimiotaxis y fagocitosis de los neutrófilos, alteración de la respuesta limfocitaria y depresión de la producción de anticuerpos (29)). También pueden influir el estrés maternal crónico (30) e incluso las deficiencias nutricionales asociadas a las demandas incrementadas de la madre y el feto (31). Estos cambios inmunitarios pueden ser también responsables de patologías periodontales observadas durante el embarazo tales como gingivitis del embarazo (32, 33, 34, 35, 36), granuloma del embarazo, periodontitis y caries (37). La síntesis aumentada de PGE2 observada cuando los estrógenos y la progesterona están elevadas puede contribuir a estos cambios patológicos (38). Por otro lado, patógenos periodontales como Prevotella intermedia y Porphyromonas gingivalis pueden utilizar estas dos hormonas como fuente de nutrientes y factores de crecimiento. Estas bacterias están generalmente aumentadas en el fluido crevicular gingival de las embarazadas, hecho que está correlacionada positivamente con la severidad de la gingivitis del embarazo (39). El metabolismo alterado de las hormonas del embarazo en los tejidos gingivales facilitan la colonización del surco gingival por bacterias anaerobias. Esta situación microbiológica normalmente se mantiene después del parto (40) pero un autor reportó que Pi persistió después del embarazo (41). Así, las embarazadas tendrán mayor susceptibilidad de padecer gingivitis (un 50% de las embarazadas experimentan una inflamación de leve a moderada), sangrado al sondaje (42), mayor profundidad de sondaje (42), fluido crevicular gingival aumentado (43) y el patrón microbiano subgingival específico. De todas formas, las embarazadas con buena salud oral y general, raramente experimentarán cambios gingivales significativos (44). Histológicamente la encía inflamada de la embarazada no es diferente de una encía inflamada de una paciente no embarazada (45). La severidad de la gingivitis experimenta una reducción parcial a los 2 meses posparto y después de 1 año la condición gingival es comparable a la previa al embarazo (46). Aún así, la encía no vuelve a su estado pre-embarazo mientras los factores locales sigan presentes y por eso debe tratarse. GRANULOMA DEL EMBARAZO Durante el embarazo pueden aparecer granulomas o tumores del embarazo y su prevalencia es de 1,8-5% (47) después del tercer mes del embarazo. Es un agrandamiento gingival de aspecto tumoral, es una respuesta inflamatoria a la placa bacteriana modificada y aumentada por la condición de la paciente. La gingivitis y los granulomas del embarazo son de causa bacteriana con lo que mejorando las medidas de higiene oral y eliminando los depósitos bacterianos pueden ser reversibles (33). Si no se eliminan los factores irritantes locales que las causan las lesiones pueden recidivar. Los granulomas del embarazo pueden reducirse de tamaño al finalizar el embarazo pero para eliminar la lesión inflamatoria residual se requiere la remoción de todos los depósitos y factores locales que promovieron su aparición. Clínicamente, la lesión aparece como una masa esférica de tamaño variable que protruye desde el margen gingival, más comunmente desde el espacio interproximal y está adherido por una base pediculada (sésil). Tiende a expandirse lateralmente, de superficie lisa y es de color rojizo mostrando a menudo numerosos puntos violáceos profundos. Es una lesión superficial, no invade el hueso subyacente. La consistencia es variable, suele ser semifirme con diferentes grados de dureza. Es indolora a menos que interfiera con la oclusión o acumule detritus por debajo causando ulceración (47). Histopatológicamente se presenta como una masa central de tejido conectivo con numerosos y difusos capilares y con un estroma moderadamente fibroso con variables grados de edema e infiltrado inflamatorio crónico. El epitelio escamoso estratificado está engrosado con diferentes grados de edema intra y extracelular, prominentes puentes intercelulares e infiltrado leucocítico. Aunque los hallazgos microscópicos son característicos no son patognomónicos, el granuloma del embarazo no es distinto histológicamente al granuloma piogénico el cual es de origen inflamatorio (47). El segundo trimestre es el periodo más seguro para llevar a cabo cualquier tratamiento dental. El objetivo de la terapia periodontal en el embarazo es minimizar la potencial respuesta inflamatoria exagerada a la placa bacteriana. Las instrucciones de higiene oral deben ser enseñadas, reforzadas y monitorizadas durante todo el embarazo. Las profilaxis y raspados pueden llevarse a cabo a intervalos más cortos en pacientes susceptibles si son necesarios. La cirugía periodontal se aconseja posponerla a después del parto a menos que el tumor del embarazo interfiera con la masticación, sangre, supure con frecuencia o produzca molestias. PRESENTACIÓN DEL CASO Historia médica y dental: La paciente acude a la Clínica odontológica de la UIC tres meses después del parto y su motivo de consulta es: “Tengo un bulto en la encía”. Tiene 34 años, no tiene antecedentes médicos ni familiares de interés y nunca ha fumado. No toma ninguna medicación y hace 4 años dejó de tomar anticonceptivos orales. Refiere que el supuesto granuloma del embarazo apareció al poco tiempo de estar embarazada y fue aumentando de tamaño paulatinamente. Después del parto su tamaño se estabilizó y no ha cambiado. La última visita al dentista y profilaxis dental fue hace 3 años y su régimen de higiene oral es de 1 vez al día (por la noche) con cepillo manual pero refiere dolor y sangrado en las encías, por lo que evita cepillarlas. No realiza higiene interproximal ni utiliza colutorios. Examen gingival: Hay presencia de inflamación gingival generalizada y un agrandamiento gingival vestibular en sectores anteriores. En la arcada superior, la encía aparece enrojecida, edematosa, brillante y con pérdida del festoneado, contorno y presencia de un supuesto granuloma del embarazo a nivel apical del 1.2. En la arcada inferior la encía es más fibrosa y los agrandamientos son más papilares (fig.1). ; "Image") Fig.1 Foto Inicial Pérdida ósea inicial horizontal. El espacio del ligamento periodontal está aumentado y la lámina dura ausente. Tratamiento endodóntico en 1.2. Caries 1.1 mesial, 2.1 mesial y distal ; "Image") Fig. 2 Radiografías periapicales iniciales Diagnóstico: Según clasificación del Workshop del 1999: La paciente presenta una periodontitis crónica inicial generalizada asociada al embarazo. Presencia de un granuloma del embarazo a nivel del 1.2 y agrandamientos gingivales que producen pseudobolsas entre 2-6mm en el sector anterosuperior. La etiología se basa en un componente sistémico (embarazo) y local: Acumulación de placa y cálculo a lo largo de la vida de la paciente y presencia de factores retentivos de placa como son las obturaciones mal ajustadas a nivel de los incisivos superiores. Tratamiento: Fase I: Instrucciones de higiene oral y control de placa: Índice de placa inicial (48): 80% e Índice de sangrado (49): 100%. Se realiza una profilaxis y raspado y alisado radicular por cuadrantes Revaluación: El índice de placa era del 22% y el de sangrado del 30%. Los agrandamientos gingivales anteriores y el granuloma persistieron a las 4 semanas de finalizada la fase I (fig.3) por lo que se decide proceder a su exéresis quirúrgica. ; "Image") Fig. 3 Foto revaluación Fase II: Se realiza una gingivectomía a bisel externo y una gingivoplastia de los agrandamientos. El granuloma se elimina por su base pediculada (fig. 4,5,6). ; "Image") Fig. 4 Diseño incisiones ; "Image") Fig. 5 Gingivectomía a bisel externo ; "Image") Fig. 6 Gingivectomía finalizada Cicatrización a la semana (fig.7): Se aplicó gel de clorhexidina al 0,2% 2 veces al día. ; "Image") Fig. 7 Cicatrización una semana Procesamiento de la muestra: Posteriormente a su exéresis se sumerge el granuloma en formol al 10% (fig.8) y se manda a analizar. ; "Image") Fig. 8 Muestra en formol ; "Image") Fig. 9 Informe de anatomía patológica Control a los 6 meses: (fig.10) - La paciente no acude a los controles periodontales. - Los agrandamientos gingivales han recidivado. - El control de placa es inadecuado y no se ha cambiado las restauraciones filtradas y desbordantes. ; "Image") Foto final, a los 6 meses CONCLUSIONES - No todos los pacientes y su periodonto, responderán igual a cantidades circulantes similares de hormonas del embarazo. - La enfermedad periodontal no tratada previa al embarazo, la mala higiene oral y la presencia de factores retenedores de placa aumentó la severidad de la enfermedad desarrollando un granuloma y agrandamientos gingivales en el sector anterosuperior. - En el embarazo, la presencia de progesterona altera la reacción inflamatoria a la placa bacteriana resultando en una gingivitis exagerada, así, la influencia de las hormonas sexuales puede ser minimizada con un buen control de placa. - No hubo respuesta clínicamente significativa al tratamiento inicial con raspados. - A los 6 meses de la cirugía, el agrandamiento gingival anterior recidiva. Las bolsas periodontales persisten ya que la paciente no continúa con el tratamiento periodontal necesario. Se puede apreciar un ligero aumento del diastema interincisivo tras 6 meses. - El control de placa y un buen mantenimiento periodontal son decisivos para el éxito de cualquier tratamiento periodontal y asimismo para evitar la recidiva de agrandamientos gingivales del embarazo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Löe, H., Theilade, E. & Jensen, B. (1965) Experimental gingivitis in man. Journal of Periodontology 36, 177–187. 2. Lang, N. P., Kiel, R. A. & Anderhalden, K. (1983) Clinical and microbiological effects of subgingival restorations with overhanging or clinically perfect margins. Journal of Clinical Periodontology 10, 563–578. 3. Mariotti, A. (1994) Sex steroid hormones and cell dynamics in the periodontium. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine 5, 27–53. 4. Gornstein, R. A., Lapp, C. A., Bustos-Valdes, S. M. & Zamorano, P. 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