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Caries de Primera Infancia: A  propósito de un caso

La Caries de Primera Infancia usualmente empieza en los incisivos primarios superiores, como una mancha opaca y área de desmineralización a lo largo del margen gingival. A medida que la condición se desarrolla, la caries progresa y empieza a rodear los cuellos de las piezas dentarias. En situaciones avanzadas, las coronas de los incisivos superiores, se llegan a destruir completamente, dejando solo  la raíz del diente. Los molares inferiores primarios, con frecuencia, se ven afectados por el estancamiento de líquidos cariogénicos...

Belinda V,Melara A, Saez S, Bellet L. Caries de Primera Infancia.Rev Oper Dent Endod 2007;5:77

Caries de Primera Infancia.A  propósito de un caso.


Vanessa Belinda Teixeira Antunes *
Andrea Jeanette Melara Munguía*
Sandra Sáez Martínez**
Luís Jorge Bellet Dalmau***

*Alumnos del Master de Odontopediatría
**Profesor Asociado al Área de Odontopediatría
***Director del Master de Odontopediatría Integral.


Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona, España





INTRODUCCION

El termino Caries de Primera Infancia (ECC) fue descrito en 1999 por el Instituto Nacional para la Investigación Dental y Craneofacial (NIDCR). La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) define la ECC como la presencia de una o más caries (lesiones cavitadas o no cavitadas), ausencia de piezas dentales (debido a lesiones cariosas) o superficies obturadas de cualquier diente primario en  niños de  71 meses de edad (1, 2, 3, 4).
Todos los niños menores de  3 años de edad con lesiones cariosas cavitadas o no cavitadas son diagnosticados como Caries de Primera Infancia Severa (S-ECC) (1, 2).
Los niños con dicha patología tienen mayor probabilidad de tener caries en la dentición permanente. Así mismo, los niños que toman biberón por la noche con leche u otros agentes cariogénicos durante el primer año de vida, tienen mayor susceptibilidad a la enfermedad (5, 6).


CARACTERISTICAS CLINICAS

La Caries de Primera Infancia afecta a los dientes primarios, presentando las siguientes características (2, 7):
•    Varios dientes afectados.
•    Caries de progresión rápida, tan pronto como erupcionan lo dientes
•    Se desarrolla en superficies dentales que tienen baja incidencia de caries, tales como: superficies vestibulares de incisivos centrales superiores, superficies linguales y bucales de molares superiores e inferiores.

La Caries de Primera Infancia usualmente empieza en los incisivos primarios superiores, como una mancha opaca y área de desmineralización a lo largo del margen gingival. A medida que la condición se desarrolla, la caries progresa y empieza a rodear los cuellos de las piezas dentarias. En situaciones avanzadas, las coronas de los incisivos superiores, se llegan a destruir completamente, dejando solo  la raíz del diente. Los molares inferiores primarios, con frecuencia, se ven afectados por el estancamiento de líquidos cariogénicos.   Otras superficies dentales pueden cariarse, dependiendo de la duración y frecuencia de los malos  hábitos alimenticios (5, 8, 9).

Una característica importante de esta patología es la ausencia de caries a nivel  de los incisivos inferiores, debido a la acción protectora de la lengua y por la proximidad que existe con las glándulas salivales mayores (5).


ETIOLOGIA

La Caries de Primera Infancia es una enfermedad multifactorial. En su compleja etiología existe una interacción inexplicable de factores tales como: la infección por Streptococcus Mutans (MS), la  educación de la madre (o cuidador), lactancia materna prolongada, el estrés, autoestima, estructura familiar y social, utilización del biberón impregnado en miel o azúcar (como relajante o para que el bebe se duerma), frecuencia de alimentación del niño, o el consumo de  alimentos o bebidas azucaradas, entre otros (10, 11, 12).

Subirá y cols. (13) presentaron un estudio para determinar cuál es el factor de riesgo de caries que mayor relación tiene con los escolares. Concluyeron que la presencia de Streptococcus Mutans tiene mayor relación con la prevalencia de caries que otras variables como el nivel socioeconómico, el uso de fluoruros o la frecuencia de cepillado. Tatay y cols. (14) han hallado resultados similares analizando los factores de riesgo de caries en la dentición temporal; la presencia de streptococcus mutans y lactobacillus presentan una fuerte asociación con la caries dental.  De la misma manera, no observaron una  relación significativa con otros factores como la dieta y la presencia de placa bacteriana.


INCIDENCIA Y PREVALENCIA

Es difícil determinar con exactitud, la prevalencia de la Caries de Primera Infancia. Los datos son inexactos debido a: que se realizan en niños en  edad preescolar, y  muchas veces no colaboran durante la exploración; las muestras no son representativas, la alimentación varía en diferentes grupos étnicos y culturales (5, 12). Su prevalencia es del 1-12% en países desarrollados y del 70% en países en desarrollo (15). Otros estudios determinan que los niños de padres con bajo nivel económico tienen una mayor prevalencia que los niños con alto nivel socioeconómico (12, 16, 17).


FACTORES DE RIESGO

Varios son los factores de riesgo que se han relacionado con  Caries de Primera Infancia, tales como:





Dieta:

La utilización del biberón con sustancias edulcoradas es la causa más frecuente  de Caries de Primera Infancia. La enfermedad también puede ocurrir en niños con lactancia materna prolongada y/o hábito  de chupete impregnado en sustancias azucaradas  (5).

El líquido se estanca alrededor de los dientes, particularmente en los niños que se quedan dormidos durante la alimentación.  Cuando están dormidos, la salivación disminuye, se reducen las capacidades de amortiguamiento y los efectos protectores de la saliva.  Si los líquidos contienen azúcar, éstos son metabolizados por microorganismos que se encuentran en la boca, produciendo ácidos orgánicos que causan la desmineralización de los dientes.  Si estos líquidos cariogénicos son consumidos frecuentemente, los dientes son expuestos a condiciones cariogénicas durante períodos prolongados de tiempo, únicamente con intervalos cortos de reparación o remineralización del diente desmineralizado (5, 18).
 
La leche es menos cariogénica que otros azúcares contenidos en líquidos, debido a que la lactosa tiene un menor potencial cariogénico que la sacarosa y a su contenido en  fosfoproteínas que inhiben la disolución del esmalte; además de tener propiedades antibacterianas que interfieren con los ácidos metabólicos. Por lo tanto, la leche puede facilitar la remineralización  del esmalte (18).  

Historias prenatales y perinatales:

Estudios recientes han mostrado una correlación entre caries de primera infancia y bajo peso, estatus nutricional deficiente y niños con complicaciones fetales o nacimientos prematuros.  Los niños con malnutrición tienen una erupción retardada de sus dientes primarios, y presentan una alta prevalencia de defectos estructurales (hipoplasia) haciéndolos más  susceptible a la caries dental (6, 11).  

Factores microbiológicos:

La Caries de Primera Infancia se debe a un mal hábito en la alimentación por exposición frecuente y duradera de los dientes a una fuente de hidratos de carbono refinados, especialmente durante el sueño. Cuando existe un aporte abundante de estos hidratos, se produce un aumento de las cepas cariógenas: Streptococcus Mutans y Lactobacillus, que producen, fundamentalmente, ácido láctico más difícil de neutralizar. Un estudio mostró que los Streptococcus Mutans constituyen menos del 1% de la flora oral en el niño con bajo índice de caries dental, en comparación con el niño que padece   Caries de Primera Infancia, en el cual existe del 30 al 50% de estas bacterias. Así mismo, se ha expuesto que niños que son tratados con antibióticos durante periodos prolongados de tiempo, desarrollan menos lesiones cariosas debido a que estos fármacos disminuyen o eliminan las concentraciones de Streptococcus Mutans (4, 9).





PREVENCIÓN DE CARIES DE PRIMERA INFANCIA

Las estrategias preventivas estarán enfocadas hacia cada uno de los factores asociados a la etiología de esta patología.



Estudios quimioterapéuticos:

Solo una investigación se ha hecho sobre agentes quimioterapéuticos para prevenir o reducir  la incidencia de Caries de Primera Infancia. Entre las recomendaciones cabe destacar la aplicación de fluoruro de sodio al 1.1%  o fluoruro de estaño al 0.4%.  Se debe de  tener en cuenta, que debido a que la mayoría de estos pacientes tienen bajo peso, puede ocasionárseles una toxicidad si no se controlan las dosis (5, 19).

Educación y Actividades:

La prevención ha sido enfocada hacia la educación de los padres, haciendo hincapié en una correcta alimentación e higiene de sus hijos (13).


Intervenciones conductuales:

Cambios en los hábitos alimenticios y de higiene.
Se debe sugerir a los padres alternativas viables a los hábitos cariogénicos de sus hijos. Algunas recomendaciones son (6, 20):
•    No dejar al niño dormirse con el biberón en la boca.
•    No  colocar  zumo, miel o líquidos azucarados en el biberón.
•    Opciones para eliminar el biberón: darlo sólo con agua o reducir el volumen, aumentar el intervalo entre biberones, eliminarlo  de forma súbita.
•    Reducir el número de golosinas y bebidas azucaradas.
•    Cepillado dental diario.
•    Aplicaciones de flúor tópico.
•    Uso de suplementos de flúor.
•    Visitas regulares al Odontopediatra.

En descalcificaciones se pueden  usar barnices de flúor y colocar ionómero de vidrio en lesiones pequeñas  que  no requieren el uso de anestesia y turbina (11).

En general, podemos establecer tres niveles de prevención de la Caries de Primera Infancia (20-22):

1.)    A nivel de la comunidad:
a.)    Educación a las madres: orientada hacia una dieta equilibrada, prevención de la Caries de Primera Infancia e higiene oral.
b.)    Fluorización del agua.
c.)    Programas preventivos comunitarios y personales para comunidades de alto riesgo.

2.)    A nivel profesional (clínicas dentales):
a.)    Detección temprana.
b.)    Asesoramiento dietético.
c.)    Flúor.
d.)    Clorhexidina.
e.)    Selladores.

3.)    A nivel del cuidado en casa:
a.)    Hábitos en la dieta
b.)    Dentífricos con flúor
c.)    Suplementos de flúor
d.)    Higiene oral


CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente de  5 años de edad, del sexo femenino, que no refiere antecedentes médicos de interés. Acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria  de Odontología de la Universitat Internacional de  Catalunya, con policaries en los dientes temporales.

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Fig.1- Fotografía de frente en oclusión

 Como antecedentes psicológicos y emocionales señalamos que la  paciente es colaboradora y responde favorablemente a las técnicas de manejo de conducta sencillas. No se aprecia presencia de hábitos. Sin embargo, la madre refiere un alto consumo de azúcares (chocolates).Se observa sobremordida con pérdida de la dimensión vertical a consecuencia de las caries que se encuentran en los molares temporales.


Al examen intraoral se muestra caries en casi todos los dientes de la arcada superior y en la región de los  molares de la arcada inferior. Cabe señalar que los dientes anteriores inferiores no se ven afectados; característica principal de la Caries de Primera Infancia.

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Fig. 2- Fotografía de arcada superior e inferior

Radiográficamente  (fig. 3) se puede observar una caries profunda en: 55, 74 y 85.

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Fig. 3- Radiografías interproximales


Se realizaron obturaciones en todos los dientes de la arcada superior con composite, a excepción del 55 en la  que se realizó una pulpotomía y posteriormente se colocó la corona de acero inoxidable. (Figura 4).

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Fig.4- Fotos Extraorales finales, tras el tratamiento.




 Con    respecto a la arcada inferior se llevaron a cabo obturaciones de composite en el 75 y 84.  En el 74 y 85 se realizaron pulpotomias y se restauraron con coronas de acero inoxidable.  (Figura 5).

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Fig. 5- Fotos Intraorales finales.




CONCLUSIONES

1.    Según la Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) la ECC se define como la presencia de una o más caries en las superficies dentales, ausencia de piezas dentales (debido a lesiones cariosas) o superficies obturadas de cualquier diente primario en  niños a los 71 meses de edad.
2.    La etiología es multifactorial; entre los agentes causales están: la infección temprana por  Streptococcus Mutans , educación de la madre (o cuidador),  el estrés, autoestima, estructura familiar y social, utilización del biberón con sustancias edulcoradas, frecuencia de alimentación del niño,  alimentos o bebidas azucaradas.
3.    Afecta la superficie vestibular de incisivos centrales superiores, superficies linguales y bucales de molares superiores e inferiores; a excepción de las piezas anteriores inferiores.
4.    La prevención ha sido enfocada hacia la educación de los padres, que haya control de la dieta de los niños; además de evitar el uso de biberón acompañado de sustancias azucaradas.  


BIBLIOGRAFIA

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Manitoba Community: A pilot Study. Pediatric Dentistry 2005; 27(2): 114-120.
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Epidemiol 1998; 26 (1): 67-81.
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19.    Weinstein P. Public health issues in early childhood caries. Community Dent
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20.    Policy on Early Childhood Caries (ECC): Unique Changes and treatment
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21.    Yu S, Bellamy H, Kogan M, Dunbar J, Schwalberg R, Schuster M. Factors That
Influence Receipt of Recommended Preventive Pediatric Health and Dental Care. Pediatr Dent 2002; 110 (6): 1-8.
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