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ODONTOPEDIATRIA:Consecuencias de traumatismos en dentición temporal sobre el germen del diente perma

Consecuencias de traumatismos en dentición temporal sobre el germen del diente permanente en desarrollo.

Los traumatismos en dentición primaria así como el tratamiento inadecuado de los mismos, pueden repercutir negativamente sobre el germen del permanente en desarrollo. Son múltiples las alteraciones que pueden producirse, cuya gravedad va a depender de la intensidad del traumatismo y de la fase del desarrollo en la que se produzca. Se presentarán varios casos clínicos de diversas complicaciones en dientes permanentes posteriores a traumatismos en su predecesor temporal, tratados en el Máster de Odontopediatria de la Universidad Internacional de Cataluña (Barcelona, España).

Boix H, Gomes G, Sáez S, Bellet L.Consecuencias de traumatismos en dentición temporal sobre el germen del diente permanente en desarrollo. Rev Oper Dent Endod 2007;5:76

Consecuencias de traumatismos en dentición temporal sobre el germen del diente permanente en desarrollo.

Helena Boix Domingo*
Genoveva Gomez Antón*
Sandra Sáez Martínez**
Luís Jorge Bellet Dalmau***

*Alumnos del Master de Odontopediatría
**Profesor
***Director del Master de Odontopediatría Integral.

Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona,España

INTRODUCCIÓN

La dentición primaria puede afectarse por diferentes tipos de lesiones traumáticas.
La prevalencia varía en los diferentes estudios y se establece en un rango de entre un 11% y 30%. No existen diferencias significativas entre niños y niñas durante el primer año de vida, y los estudios recogen una mayor prevalencia en niños a partir de esta edad
( 1,2:1-1,82:1). Los dientes primarios que más frecuentemente resultan afectados son los incisivos maxilares ( 63-92%) (1,2).
Los incisivos primarios son altamente susceptibles a sufrir luxaciones que constituyen el 21-81% de las lesiones traumáticas de estos dientes (3,4).
Debido a la proximidad del germen del diente permanente en desarrollo al predecesor temporal traumatizado, éste puede sufrir diferentes tipos de alteraciones cuya prevalencia es del 41% (5).
El peligro de afectación de la dentición permanente es mayor cuanto más joven es el niño (6).
Cuando el traumatismo ocurre a los 2 años de edad la frecuencia de alteraciones en el permanente es del 94,5%. Así, las alteraciones más graves ocurren cuando el traumatismo se produce en menores de 3 años (3).
El diente más afectado es el incisivo central maxilar por su posición en la arcada dentaria (7).
TIPOS DE TRAUMATISMOS

El tratamiento de las complicaciones inmediatas de un traumatismo dental suele limitarse a medidas de urgencia, mientras que la monitorización de las posibles complicaciones posteriores del desarrollo de la dentición permanente suele pasarse por alto.
El resultado de un traumatismo puede ser concusión, luxación, fractura, desplazamiento o avulsión, y puede producir separación o aplastamiento de los tejidos de soporte (8).

La avulsión traumática y la luxación intrusiva son los tipos más frecuente de traumatismos que afectan al desarrollo del sucesor permanente (3,9,10).
La luxación intrusiva ocurre como consecuencia de un impacto con una fuerza axial que desplaza al diente dentro de su alveolo provocando con frecuencia un desarrollo anormal del diente permanente (18-69%) (11).
La intrusión es total cuando el diente está completamente sumergido en el alveolo y es parcial cuando el borde incisal de la corona es visible. Esto es un factor que va a influir en el pronóstico del traumatismo (10).
La avulsión constituye un 7-13% de todas las lesiones en los dientes primarios. La cercana relación topográfica entre el ápice del diente primario y el germen del permanente en desarrollo, explica el riesgo de provocar alteraciones en el diente permanente tras la avulsión de su predecesor.
En un estudio llevado a cabo por Cristophersen y col. (12) en Dinamarca con una muestra de 35 dientes que habían sufrido avulsión, se vio que 10 de los dientes permanentes sufrieron alguna alteración (el 35%), y era más frecuente si el traumatismo se había sufrido a una edad temprana. En los 10 dientes afectados se observó una decoloración, y en 5 de ellos se observó más de un tipo de alteración: 3 mostraron también hipoplasia (9%) y 2 hipoplasia horizontal del esmalte (6%). No se encontraron dilaceraciones coronales.
En este estudio se encontró una frecuencia de avulsión de un 0,8%, la cual es mucho menor que la mencionada por Andreasen en el “libro de texto y atlas en color de lesiones dentales traumáticas” que establece una prevalencia de 7-13% (13).

Selliset mencionó que el riesgo de producir un daño grave al diente permanente es mayor cuando el traumatismo se produce antes de los 2 años. Este autor lo explica argumentando que a esta edad el hueso circundante está menos calcificado y por ello no protege al germen del diente permanente como en edades posteriores. Otra explicación podría ser que el ápice de los dientes primarios tienen una angulación vestibular antes de que su reabsorción fisiológica se inicie. Se necesita un desplazamiento hacia palatino para que el diente se avulsione por lo que se incrementa el riego de daño al permanente (12).

TIPOS DE ALTERACIONES EN DENTICIÓN PERMANENTE

Se han observado multitud de alteraciones en el diente permanente tras el traumatismo del diente predecesor, desde defectos en la formación de la matriz a alteraciones en la mineralización o ambos. Estas alteraciones pueden ser simples o complejas, extensas o locales, afectando a la corona, raíz o a todo el germen dental (7,3).
Las secuelas de un traumatismo en dentición primaria incluyen cambio de color, necrosis pulpar, obliteración del canal pulpar, retracción gingival, desplazamiento del diente primario, reabsorción patológica de la raíz o pérdida prematura del diente temporal(11).
Muchas secuelas se pueden encontrar en la región coronal, tales como alteraciones estructurales asociadas a hipoplasia de esmalte, hipomineralización, dilaceración coronal y discoloraciones blancas, amarillas o marrones.
Las que afectan a la región radicular incluyen duplicación o dilaceración radicular e interrupción parcial o completa de la formación de ésta (11).

La hipoplasia del esmalte es la más frecuente. Otras alteraciones menos frecuentes son el secuestro del germen del permanente y formación de odontomas (3,7). También se puede producir la metaplasia de la pulpa con calcificación de la raíz y obliteración de la cámara pulpar (5,8).

Las coloración blanca del esmalte se produce debido a la aceleración del depósito de minerales como consecuencia del traumatismo durante la etapa de maduración del esmalte dental.
La coloración amarillo-marrón es debido al depósito de derivados de la hemoglobina debido a la hemorragia en el área periapical. La destrucción de los ameloblastos en el epitelio activo del esmalte produce hipoplasia del esmalte (8).
En el caso de traumatismos con separación, se altera la estructura intercelular, si por el contrario se trata de un traumatismo con aplastamiento, se altera la estructura celular e intercelular. Los neutrófilos, macrófagos y osteoclastos acuden para reparar el tejido dañado. Esto puede producir la pérdida de la capa protectora odontoblástica y la vaina epitelial de Hertwig´t. La exposición de la dentina resulta en reabsorción radicular.
Si el traumatismo indirecto no basta para dañar la vaina de Hertwig´s, se produce malformaciones radiculares. Otras complicaciones pueden producirse debido a la presencia o ausencia de cementoblastos vitales y la condición pulpar, isquémico y estéril o necrótico e infectado.
Un traumatismo en el germen de un diente permanente suele producir inflamación pulpar postraumática. Si esto ocurre antes de la maduración de la corona y durante la formación radicular, se altera la actividad odontoblástica e induce la aceleración del depósito de tejido duro en la pulpa cameral. Esto conduce a la obliteración completa del canal radicular en pocos años (5,8).

En un estudio realizado en el 2006 en 106 niños que habían sufrido traumatismos en dentición temporal se observaron posteriormente alteraciones en el sucesor permanente en 16 pacientes. Así, cuatro dientes presentan decoloraciones, 3 con falta de esmalte sin decoloración y 3 con una combinación de ambos, 5 dientes con malformación coronal o radicular y 5 con alteración de la erupción (7).

El odontoma es una anomalía que afecta a los dientes permanentes tras el traumatismo de la dentición primaria. Es una masa de tejido mineralizado muy similar al germen dental y puede tener raíces normales o rudimentarias. Esta malformación puede detectarse incluso un año después del traumatismo (3).
Otra alteración posible pero poco frecuente es la obliteración del canal radicular del permanente en desarrollo. Esto no interrumpe necesáreamente su erupción. Se debe realizar un examen periódico para determinar el estado de la pulpa y la necesidad de tratamiento endodóncico en el caso de una necrosis pulpar (9).

MANEJO CLÍNICO

El tratamiento de un diente temporal intruído está muy discutido. No se ha observado relación entre complicaciones en permanentes con o sin extracción del diente primario intruido. La mejor opción es esperar su reerupción espontánea que ocurre de 1 a 6 meses a menos que se detecte la afectación del germen del permanente y haya evidencia de fractura alveolar (6).
Si se observan signos de reabsorción radicular debe tratarse lo antes posible mediante tratamiento endodóncico y la administración de antibiótico.
En el caso de avulsiones o luxaciones extrusivas, los dientes no deben ser reposicionados por el riesgo de afectación del germen del permanente (5,6).
Debe realizarse un seguimiento clínico y radiológico cada 6 meses para detectar precozmente cualquier tipo de complicación postraumática, especialmente en el caso de intrusiones en menores de 3 años (5,7).

CASO CLÍNICO # 1

Niña de 6 años de edad que acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya, con una hipoplasia del esmalte (fig 1) en el borde incisal del 11. La historia clínica refiere un traumatismo en el 51 a los 3 años de edad, que no recibió tratamiento.

Fig 1: Hipoplasia del esmalte en borde incisal del 11.

CASO CLÍNICO# 2

Niña de 7 años que acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya, con hipoplasias del esmalte de color marrón en 11, 12, 21 y 22, como consecuencia de un traumatismo a los 4 años de edad en sus predecesores temporales.

Fig 2: Hipoplasia del esmalte en 11, 12, 21 y 22.

CASO CLÍNICO# 3

Niña de 6 años de edad que acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya, con un sobrecrecimiento de encía en el 11 (Fig 3). La historia clínica revela la luxación extrusiva del 51 a los 3 años de edad que fue reimplantado por un dentista. Tras la eliminación de la encía con el bisturí eléctrico se observa la lesión producida en la corona del 11. (fig 4)

Fig 3: Incisivo central superior permanente derecho con sobrecrecimiento de encía y mancha marrón en la corona.

Fig 4: Lesión tras la eliminación de la encía con bisturí eléctrico.

CASO CLÍNICO# 4

Niño de 7 años de edad que acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya, con una desviación en la trayectoria de erupción del 21 sin una exfoliación previa del 61 (fig 5). Su historia clínica revela un traumatismo previo en el 61 con una posterior necrosis pulpar del mismo.

Fig 5: 61 con coloración marrón y erupción del 21 por palatino.

CASO CLÍNICO# 5

Niño de 7 años de edad que acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya. En una radiografía panorámica se observa la retención del 21 como consecuencia de la luxación intrusiva del 61 a los 4 años de edad. (fig 6)

Fig 6: Radiografía panorámica donde se observa la retención del 21.

CASO CLÍNICO # 6

Niño de 9 años de edad que acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya. En una radiografía panorámica se observa la retención y alteración en la angulación del germen del 21 como consecuencia de la luxación intrusiva del 61 a los 3 años de edad.

Fig 7 : Retención y alteración en la posición del 21.

CONCLUSIONES

1.   La prevalencia de alteraciones de los dientes permanentes tras el traumatismo del predecesor temporal es del 41%.
2.   La avulsión traumática y la luxación intrusiva son los tipos más frecuente de traumatismos que afectan al desarrollo del sucesor permanente.
3.   El tipo de alteración más frecuente es la hipoplasia del esmalte.
4.   La gravedad de la alteración va adepender de la intensidad del traumatismo y de la edad del niño.
5.   Las complicaciones más graves se dan en menores de 3 años.
6.   Debe realizarse un seguimiento clínico y radiológico cada 6 meses para detectar precozmente cualquier tipo de complicación postraumática, especialmente en el caso de intrusiones en menores de 3 años.

BIBLIOGRAFÍA

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13)   Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and Color Atlas of Traumatis Injuries to the Teeth 3rd ed. Copenhagen: Munksgaard;1994.

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