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Frenectomia lingual: a  propósito de un caso

La lengua es un poderoso órgano muscular, con gran inervación sensorial, sensitiva y motora que debe gozar de gran movilidad para poder realizar diversas funciones dentro de la cavidad oral, siendo un importante regulador del desarrollo del aparato masticatorio. La limitación en la movilidad lingual con frecuencia se debe a la presencia de un frenillo lingual corto o engrosado. El frenillo lingual corto o hipertrófico es una anomalía que se considera leve y de fácil resolución, bien con un tratamiento conservador o mediante un tratamiento quirúrgico. Presentamos un caso clínico de un paciente tratado mediante una frenectomia lingual que responde con éxito tras el tratamiento realizado.


Ribelles M, Sáez S, Bellet L.
Frenectomia lingual: a  propósito de un caso..Rev Oper Dent Endod 2007;5:72

Frenectomia lingual: a  propósito de un caso

Marta Ribelles Llop*
Sandra Sáez Martínez**
Luís Jorge Bellet Dalmau***

*Alumna del Máster de Odontopediatría Integral.
**Profesora asociada del Área de Odontopediatría.
 ***Director del Máster de Odontopediatría Integral.

Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona, España



1) INTRODUCCIÓN.

La lengua es un poderoso órgano muscular, con gran inervación sensorial, sensitiva y motora que debe gozar de gran movilidad para poder realizar diversas funciones dentro de la cavidad oral, siendo un importante regulador del desarrollo del aparato masticatorio. La limitación en la movilidad lingual con frecuencia se debe a la presencia de un frenillo lingual corto o engrosado (1).
El frenillo lingual, elemento patológico frecuente,  es una banda fibrosa que une la lengua con el suelo de la boca o con el proceso alveolar. Se inicia en la cara inferior de la lengua, en las proximidades de su extremo apical, recorre el tercio anterior de ésta y se vuelve hacia delante, insertándose en la línea media de la mucosa del suelo de la boca. El extremo anterior del frenillo lingual se asienta en la cara lingual de la mandíbula, entre los incisivos centrales. Es importante recordar que, además de las estructuras musculares existentes en esta zona ( músculos geniogloso y genihihoideo), el frenillo lingual se relaciona con el conducto de Wharton y su carúncula de salida, y con el conducto de Rivini ( que drena saliva de la glándula sublingual y los vasos linguales) (2,3,4).

Dependiendo de los componentes predominantes del frenillo podemos distinguir: a) frenillo fibroso, compuesto de tejido conectivo y de mucosa; b) frenillo muscular, en el frenillo lingual encontramos los músculos geniogloso y genihioideo; c) frenillo mixto o fibromuscular (4).

En los casos de acortamiento extremo produce anquiloglosia, donde la porción libre de la lengua pierde su movilidad. La movilidad lingual más afectada por un frenillo insertado se dará en movimientos del tercio anterior de la lengua (5) Esto, conlleva en los casos extremos, dificultades para la alimentación del bebé, pero en la mayoría de los casos lo que les ocurre a nuestros pequeños pacientes es una dificultad en el lenguaje , con la imposibilidad de pronunciar determinados sonidos. Dicha anomalía puede originar un rotacismo; es decir, la doble  r ”, típica de nuestro idioma será muy difícil de pronunciar ; parcialmente también puede afectarse la pronunciación del fonema “ l ”. También produce una ausencia de proyección  de la lengua fuera de la boca provocando un aspecto bífido de la lengua (Foto 1) (6).

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 Foto 1.  Aspecto bífido de la lengua

El frenillo lingual corto o hipertrófico es una anomalía que se considera leve y de fácil resolución, bien con un tratamiento conservador o mediante un tratamiento quirúrgico. Si se descubre a tiempo y se interviene debidamente es posible evitar los trastornos físicos y psicológicos que produce a largo plazo. El diagnóstico y el tratamiento son sencillos, poco costosos y apenas causan molestias al paciente.


2) SIGNOS CLÍNICOS

Según Peñarrocha y cols, en circunstancias patológicas de tamaño o inserción, o de las dos, el frenillo puede ocasionar básicamente tres problemas: anquiloglosia, diastema interincisivo y desajustes de los aparatos ortodóncicos (2,3,4).

La anquiloglosia o lengua persa (7) es la restricción física del movimiento normal anterior de la lengua, como consecuencia de un frenillo lingual corto. Los movimientos de la lengua están disminuidos, el paciente no puede tocar el paladar con ella, estando la boca abierta. En los intentos de movilización la lengua adquiere una forma helicoidal (2,3,4). En esta alteración el frenillo lingual se encuentra adherido muy hacia delante de la lengua, causando restricción del movimiento de la misma El frenillo lingual, cuando es corto, altera la fisiología mecánica de la lengua, pudiendo también traer consigo alteraciones anatómicas y funcionales en otras estructuras de la boca y aumentando la prevalencia de maloclusión dental  (Fotos 2,3) (8).                
                                                           
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Foto 2. Anquiloglosia lingual      

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Foto 3. Lengua asociada con frenillo lingual corto

La anquiloglosia provoca una serie de alteraciones (2,3,4,9): problemas ortodóncicos, alteraciones en la deglución y diastema interincisal inferior.


3) INDICACIONES

Existe una gran controversia sobre las indicaciones quirúrgicas del frenillo lingual, aunque la mayoría de autores coinciden en que debe realizarse en los casos de  restricción de la movilidad lingual y alteraciones del habla. Por otro lado, si en la época perinatal las dificultades de succión o deglución derivadas de un frenillo lingual corto ocasionan dolor e irritación del pezón materno, también estaría indicada la frenectomía. Este tipo de dificultades representan el 10% de los casos (9).
Así debemos tener en cuenta que la indicación para realizar una frenectomia ha de basarse en criterios funcionales donde exista una limitación de la movilidad del ápice, observando una lengua bífida cuando se intenta la profusión lingual anterior y/o imposibilidad de contactar el ápice lingual anterior con la zona retrodental superior constatándose un aumento de la pálidez del frenillo (10).

Pérez y López, tras analizar mediante un estudio descriptivo longitudinal y prospectivo el diagnóstico y tratamiento de la anquiloglosia en niños de edades comprendidas entre los 5 y 11 años, establecieron unas indicaciones para la práctica de la frenectomia lingual, cuando las siguientes condiciones locales lo justifican (11):

    Interferencia en la funcionalidad de la lengua, dificultando su movimiento.
    Fonación deficiente.
    Diastema entre los incisivos centrales inferiores.
    Irritación del frenillo lingual y ulceración.
    Alteraciones periodontales.
    Alteraciones autoclísis y del desarrollo evolutivo normal de la mandíbula.
    Hábitos orales anómalos.


4) DIAGNÓSTICO

El odontopediatra puede ser el primer profesional al que consulten los padres de niños con problemas del habla y articulación del lenguaje. Por lo tanto, es aconsejable que conozca la secuencia normal del desarrollo del habla y del lenguaje en la infancia, los principales trastornos asociados, así como los servicios profesionales para el diagnóstico y tratamiento de los problemas de comunicación (11). Es importante previamente al exámen clínico, elaborar una historía clínica completa con una anamnesis bien detallada, enfocada para que el niño pronuncie ciertas palabras y letras.

Clínicamente, debemos observar las características propias del frenillo sano: inserción, grosor , extensión y longitud (Fotos 4,5).

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Foto 4. Aspecto sano del frenillo lingual
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Foto 5. Extensión correcta de la lengua


La restricción en el movimiento normal de la lengua causada por un frenillo lingual hipertrófico se diagnostica cuando la lengua no puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando no puede protuirse más de 1-2 mm por fuera de los incisivos inferiores (2,3,4).

Otro posible método o técnica para establecer si un frenillo lingual es corto se establece tras realizar la siguiente maniobra. Se coloca un espejo intraoral entre las caras oclusales de molares superiores e inferiores y hacemos que el niño intente estirar la lengua hacia la punta de la nariz. Dependiendo del alcance de la punta de la misma establecemos la necesidad o no de practicar el tratamiento bien conservador o quirúrgico.

La hipertrofia del frenillo lingual puede manifestarse con una intensidad variable y no siempre provoca problemas funcionales. Si el frenillo altera la locución o la alimentación de un niño, el logopeda y el odontopediatra deben colaborar estrechamente para determinar si requiere tratamiento quirúrgico (7,12).


5) TRATAMIENTO

El tratamiento del frenillo lingual hipertrófico o corto, puede ser conservador o quirúrgico. Mediante el tratamiento conservador se enseñan una serie de ejercicios apropiados que permiten obtener el elongamiento del frenillo lingual. El tratamiento quirúrgico es la frenectomia lingual y para realizarla  se debe identificar el problema y establecer una correcta indicación de la cirugía (2,3,4).


6) PRONÓSTICO

El pronóstico tras la cirugía presenta un porcentaje elevado de éxito, siempre y cuando el paciente realice una serie de ejercicios que se le explica para que realice en casa inmediatamente tras la cirugía.

Generalmente las complicaciones tras la cirugía son raras, aunque se puede presentar (11): lengua anudada, inflamación lingual, sangrado, infección y daño de las glándulas submandibulares.


8. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RESECCIÓN SIMPLE: CASO CLÍNICO.

Paciente de 6 años y 5 meses que acude al máster de odontopediatría, de la Clínica Universitaria  de Odontología de la Universitat Internacional de  Catalunya, con caries en varios dientes temporales que precisan tratamiento conservador.

Como antecedentes psicológicos y emocionales señalamos que el paciente es colaborador y responde favorablemente a las técnicas de manejo de conducta sencillas.
Al valorar los antecedentes personales y médicos , no presenta ningún tipo de alteración que influya en el tratamiento.
En el análisis de la historia odontológica destacaríamos la higiene oral regular, combinada con un consumo de azúcar excesivo.
No se aprecian presencia de hábitos ni maloclusiones, con los planos sagital, vertical y horizontal correctos, aunque en la exploración clínica diagnosticamos anquiloglosia del frenillo lingual inferior que precisaba  tratamiento quirúrgico.

Tras la programación de la cirugía, se empleó la técnica quirúrgica de recesión simple
La escisión simple mediante un corte transversal con una tijera suele conducir a la recidiva, por lo que se hace necesario hacer una escisión de todo el frenillo. Tras la anestesia en la punta de la lengua, pasamos un punto de sutura de seda del 0 en la punta lingual, para de esta forma poder traccionar la lengua y a la vez inmovilizarla, evitando así movimientos involuntarios del paciente. . Otra manera para obtener la inmovilización de la lengua durante la cirugía es mediante la utilización de un instrumento llamado dentacánula. Ese instrumento además de ayudar en la inmovilización, permite una buena visualización del frenillo, orientando al operador sobre el lugar correcto donde deberá ser realizada la incisión.

Tras pasar la seda por la lengua, utilizamos una anestesia troncular lingual bilateral. A continuación, se realiza una incisión transversal a través de la mucosa 1 cm por arriba de las carúnculas de salida de los conductos de drenaje de las glándulas submaxilares, apoyando la hoja del bisturí del nº 15 sobre el frenillo , a la vez que traccionamos de la lengua, logrando de esta forma la resección completa del frenillo. Una vez pasada la mucosa, la disección se limita a la línea media. Después de realizada la incisión del frenillo, puede ser necesaria la ejecución de un debridado para dar una mayor amplitud a la herida quirúrgica, con el objetivo de obtener posteriormente una unión casi linear de los bordes. El músculo geniogloso puede seccionarse transversalmente con las tijeras, hasta que se obtenga el grado de movilidad lingual deseado.

El sangrado en el fondo de la herida, en forma de diamante o romboidal, se controla fácilmente en este caso con sutura, aunque también podría haberse utilizado una técnica de electrocoagulación. Con esta técnica evitamos dañar, aunque debemos ser muy cuidadosos con los conductos de Wharton. Al realizar la sutura podemos dejar, en este caso, un cierre suelto, sobre todo en el suelo de la boca, que puede realizarlo por segunda intención, permitiendo así una mejor movilidad lingual.


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Fotos 6-15. Frenillo corto e hipertrófico. Anestesia  en punta de lengua. Pasamos punto de sutura. Anestesia sublingual. Corte transversal. Desbridamiento I. Desbridamiento II Retirada de fibras.Comprobación funcional. Sutura.

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Foto 7. Anestesia  en punta de lengua.

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Foto 8. Punto de sutura.

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Foto 9. Anestesia sublingual.
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Foto 10. Corte transversal.

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Foto 11.Desbridamiento I.

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Foto 11. Desbridamiento II .


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Foto 11.Eliminación de fibras. 

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Foto 12. Eliminación de fibras.

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Foto 13. Comprobación funcional.


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 Foto 14. Sutura final.



Después de realizada la sutura se le pide al paciente para que coloque la lengua hacia fuera y hacia arriba con el objetivo de evaluar y observar si existe la necesidad de orientarlo a realizar ejercicios linguales o inclusive de encaminarlo a una interconsulta con el logopeda.

El postoperatorio usualmente presenta algún tipo de incomodidad al paciente, debido al dolor provocado durante los movimientos linguales. La sección del frenillo resuelve la dificultad anatómica, pero la correcta utilización de la lengua requiere una rehabilitación funcional post-operatoria.
Deben emplearse un programa de ejercicios tan pronto como sea posible y deberán realizarse como mínimo durante dos meses. Si la cirugía se indicó para corregir un problema de lenguaje, sería absurdo operar al paciente sin tener al alcance o haber previsto el tratamiento por el logopeda. Se promoverán tras la cirugía una serie de ejercicios para promover hábitos orales correctos de respiración nasal, sellado de labios que estimulan la posición normal de la lengua y el tono de la misma, promoviendo un desarrollo armónico del macizo facial, estableciéndose un circuito interrelacionado entre estructura-función.




BIBLIOGRAFÍA

1.    Martínez- González JM y cols. Frenillos Bucales. Nuevo Enfoque Terapéutico. Revista Europea de Odonto- Estomatológica 1993; 6(5): 377- 82.
2.    Peñarrocha M. Frenillos bucales. En: Cirugía Bucal. Valencia: Promolibro, 2000   
      cap 16 p 309-330.
3.    Peñarrocha MA y cols. Frenillos bucales. Tratamiento quirúrgico y consideraciones ortodóncicas. Archivos de Odontoestomatología. 2003; 19 (1): 23- 32.
4.    Dauder Añón MD y cols. Cirugía de los Frenillos Bucales. Oris 1995; 2: 27-35.
5.    Ruiz P. Los Hábitos. En: El Paciente de Ortodoncia. Barcelona: Club de Autores, 2004; cap 6: 217-240.
6.    Boj JR y cols. Procedimientos asociados a cirugía oral en el paciente infantil y adolescentes. En: Odontopediatría. Barcelona: Masson SA, 2004; cap 29: 333- 42.
7.    Guedes-Pinto AC. Cirugía en Odontopediatría. En: Rehabilitación Bucal en Odontopediatría. Atención Integral. Caracas, Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica CA 2003, cap 12, p 201-227
8.    Abu Alhaija ES. Prevalence of maloclussion in 13-15 year-old North Jordanian school children. Community Dental Health 2005; 22(4): 266-71.
9.    Ruffoli R y cols. Ankyloglossia: a morphofunctional investigation in children. Oral Diseases 2005; 11: 170.
10.    Sánchez-Ruiz I y cols. Sección del frenillo sublingual ¿ Son las indicaciones correctas ? Cirugía Pediátrica 1999; 12: 161-4.
11.    Pérez N, López M. Anquiloglosia en niños de 5 a 11 años de edad. Diagnóstico y tratamiento. Revista Cubana Estomatológica 2002; 39(3).
12.     Marchesan IQ. Lingual frenulum: quantitative evaluation proposal. International Journal Orofacial Myology 2005; 31: 39-48.











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