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PERIODONCIA:Regeneración tisular guiada con injerto óseo para el tratamiento de defectos periodontal Imprimir E-mail

Regeneración tisular guiada con injerto óseo para el tratamiento de defectos periodontales infraóseos.A propósito de un caso

Las terapias regenerativas tienen como objetivo mejorar la anatomía local, regenerando los tejidos periodontales previamente destruidos y restaurando un estado periodontal completamente normal, mejorando así el pronóstico del diente. En este artículo se presenta el caso de una mujer caucásica, de 64 años de edad, en la que se le ha realizado la regeneración de un defecto infraóseo, utilizando la técnica combinada de membrana de colágeno con xenoinjerto de hueso (Bio-oss ®).


CampsM.*;  Calvo J, Santos A. Regeneración tisular guiada con injerto óseo para el tratamiento de defectos periodontales infraóseos. A propósito de un caso.Rev Oper Dent Endod 2007;5:63

Regeneración tisular guiada con injerto óseo para el tratamiento de defectos periodontales infraóseos.A propósito de un caso


Mª del Mar Camps Meliá*
Javier Calvo Zuluaga**
António Santos Alemany ***

*Alumna de Master de Periodoncia
**Profesor asociado del Master de Periodoncia 
*** Profesor y director del Master de Periodoncia

Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona - España



INTRODUCCIÒN:

Uno de los objetivos de la terapia periodontal es la corrección de defectos óseos que derivan de la periodontitis.
Los defectos óseos se pueden diferenciar en supraóseos, infraóseos e interradiculares. Los infraóseos, a su vez, se dividen en dos tipos: intraóseos, cuando el componente infraóseo afecta principalmente a un diente. Según el número de paredes óseas remanentes, éstos se subdividen en defectos de una, dos o tres paredes, o combinados. Cuando el defecto implica dos superficies radiculares, se denomina cráter.
Respecto a la etiología de los defectos infraóseos, éstos suelen ser más frecuentes en un hueso alveolar grueso. Además, según Tal en 1984, se observó que era más probable que éstos ocurran si la distancias interdental era más ancha (> 2.6mm) (1).
El diagnostico es únicamente quirúrgico, pero nos podemos ayudar del sondaje clínico y de la imagen radiológica. (1).
El tratamiento para la corrección anatómica de dichos defectos suele ser quirúrgico, y puede realizarse con técnicas resectivas o bien regenerativas, según el tipo de defecto. Con la terapia quirúrgica resectiva se pretende obtener una anatomía ósea alveolar fisiológica aunque a un nivel más apical; sin embargo, con la cirugía regenerativa se consigue la restauración de los tejidos funcionales de soporte (incluyendo el hueso alveolar, el cemento y el ligamento periodontal), previamente destruidos y la restauración de un estado periodontal completamente normal.
Entre las terapias regenerativas de los defectos infraóseos, una de las más utilizadas es la regeneración tisular guiada, que se puede combinar o no, con injerto óseo. (2).

Regeneración tisular guiada (RTG):
    Se refiere a las técnicas que permiten la repoblación del defecto periodontal por células capaces de formar una nueva inserción de tejido conectivo y hueso alveolar. Melcher en 1976 refiere que en función de las células que migren primero, se determinará la naturaleza de la inserción. (3). De esta forma, cuando se realiza una  RTG, se excluye la repoblación con células epiteliales y del tejido conectivo, y se promueve la migración de células del ligamento periodontal y del hueso.
    La RTG consiste en la utilización de una membrana, que funciona como material de barrera, para evitar que las células epiteliales sean las primeras en migrar al defecto. Estas membranas tienen que tener una serie de propiedades ideales: biocompatibles, inertes, estériles, crear un espacio, oclusivas, fáciles de manejar, lentamente reabsorbibles y resistir a la infección si se expone. (4).
    En el mercado existen varios tipos de membranas. Éstas se clasifican en: no reabsorbibles ( PTFE-e, titanio, etc…)  y reabsorbibles (colágeno, polímeros sintéticos poliglicosilados, etc.). Las membranas reabsorbibles presentan ciertas ventajas respecto las no reabsorbibles: sólo requieren un tiempo quirúrgico, son menos traumáticas y menos costosas para el paciente, no traumatizan el tejido neoformado y tienen menos riesgo de exposición. (5), (6).
El éxito de las membranas depende de factores relacionados con el paciente (salud general, higiene oral, tabaco, cumplimiento, etc.)  y con el tipo de defecto óseo (anchura y profundidad del defecto; nº de paredes del defecto, cantidad de encía queratinizada). Los principales factores que influyen de forma negativa en la RTG son: un inadecuado control de placa, el tabaco y la exposición prematura de la membrana. (7), (8).

Injertos óseos:
En diferentes estudios se ha combinado el tratamiento por colgajos con la colocación de injertos óseos o materiales de implante dentro de los defectos óseos, con el fin de estimular la regeneración periodontal. Los diversos materiales de injerto e implantes usados hasta ahora pueden ser ubicados en cuatro categorías:
-    Injertos autógenos: injertos transferidos de una posición a otra dentro del mismo individuo (zona donante intraoral o extraoral).
-    Aloinjertos: injertos transferidos entre miembros de la misma especie genéticamente diferentes (MFDBA, DFDBA).
-    Heteroinjertos o xenoinjertos: injertos tomados de un donante de otra especie. (Bio-Oss ®)
-    Materiales aloplásticos: materiales para implantes inertes utilizados como sustitutos de los injertos de hueso (fosfato tricálcico beta, hidroxiapatita).
Las razones para usar injertos óseos o materiales aloplásticos es la suposición
que el material puede contener células óseas neoformadoras (osteogénesis), o servir como andamiaje para la neoformación ósea (osteoinducción) o también que la matriz de los injertos óseos contiene sustancias inductoras de hueso (osteoinducción) que podrían estimular tanto la neoformación de hueso alveolar como la formación de una nueva inserción
        
    El valor del empleo de injertos óseos en la regeneración periodontal fue estudiado principalmente en informes de casos clínicos; en cambio, son limitados los estudios clínicos controlados y la evidencia histológica de una nueva inserción. Existe un estudio clásico con evidencia histológica con DFDBA. (9).
 Los resultados de los informes varían y la documentación presentada suele consistir en niveles de inserción por sondaje preoperatorio y postoperatorio, en interpretación radiográfica o procedimientos de reentrada. Una serie de estudios han evaluado la validez y predecibilidad de esa técnica:
    - Tonetti y cols. 2004, en un estudio clínico multi-céntrico randomizado, observaron que el tratamiento con las técnicas de RTG de defectos infraóseos profundos realizada por diferentes profesionales en diversas poblaciones de pacientes dio lugar a unas ganancias de inserción clínica mayores y más predecibles que con las técnicas de colgajo convencionales. (10).
- Tonetti & Cortellini 2004, observan una mayor ganancia de inserción con DFDBA (2,8 ± 1,6mm) que con un colgajo de acceso (1,6 ± 1,3mm). (11).
- Trombelli 2002, compara, a partir de estudios clínicos, la cantidad de ganancia de inserción entre colgajos convencionales con colgajos usando injertos óseos. Obtiene como resultados una ganancia de 1mm a favor de los injertos. (12)
- A partir de revisiones sistemáticas de injertos óseos realizadas por Trombelli
2002, y Reynolds 2003, se llegan a las siguientes conclusiones: el uso de injertos óseos produce una mayor ganancia de inserción, una mayor reducción de la profundidad de sondaje y un mayor relleno óseo que el colgajo convencional. Se observó gran variabilidad en los resultados según el material de injerto evaluado, poca información en los resultados a largo plazo y gran heterogeneidad entre los estudios.(13).
    - Laurell y cols, 1998 observó que la RTG mostraba los mejores resultados en cuanto a ganancia de inserción y relleno óseo. El beneficio de los injertos óseos como coadyuvante a la RTG para aumentar la ganancia de inserción no fue demostrado en estos estudios.
    - Needleman y cols, 2005 comparó RTG vs colgajo de acceso y RTG + injerto de hueso vs colgajo de acceso y llegó a las siguientes conclusiones: 11 de los 16 estudios mostraron una mayor ganancia de inserción para la RTG que para el colgajo de acceso. Sin embargo, los resultados tras la RTG son muy variables entre estudios y dentro de un mismo estudio. Se obtiene poco beneficio añadido del uso de RTG + hueso.
    La evidencia concluye que la regeneración periodontal en humanos es posible tras el uso de injertos óseos, de la RTG y tras la combinación entre ellos. Actualmente, no existe o existe muy poca literatura que sugiera que las técnicas combinadas mejoran los resultados en defectos infraóseos. (14).

    
CASO CLINICO:

Una paciente mujer, de raza caucásica de 64 años de edad acude al Departamento de Periodoncia de la Universidad Internacional de Catalunya para tratar su patología periodontal. La paciente no refiere ninguna patología sistémica asociada. Se realiza chequeos y analíticas anuales con resultados dentro de la normalidad. Como antecedentes médicos de interés refiere una intervención quirúrgica de menisco hace 7 años.
No toma medicación actualmente, ni refiere alergias a medicamentos conocidas. Presenta antecedente familiares de periodontitis (padre). No refiere hábitos tóxicos.
La paciente acudía de forma esporádica a la consulta dental y su régimen de higiene oral a la primera visita consistía en cepillado con cepillo medio 3 veces al día y esporádicamente usaba los cepillos interproximales. Inicialmente se realizó una fase higiénica, la cual consistió en raspado y alisado radicular por cuadrantes y bajo anestesia con enjuagues de clorhexidina al 0,12%.  Pasado un mes y medio se realizó una reevaluación del caso y se decidió a programar cirugía periodontal para las piezas 1.4, 1.3 y 1.2.



El periodontograma inicial y el de reevaluación se indican a continuación (Tabla 1.1 y 1.2)


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Tabla. 1.1: Periodontograma inicial

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Tabla. 1.2: Periodontograma  a la reevaluación


Tras anestesiar la zona, se realizó el sondaje a hueso (Fig.1), que junto a las radiografías periapicales (Fig.2) nos hizo sospechar en la presencia de un defecto infraóseo en mesial de 1.3.

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Fig.1 – Vista  clínica pre- operatoria
              
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Fig.2 – Vista  radiológica


Se realizó un diseño del colgajo con propósitos regenerativos. En vestibular se realizó una incisión crestal en distal de 1.4. A continuación se realizó la técnica de preservación de papila simplificada de Cortellini(15),  de 1.4. mesial a 1.3 distal, y de 1.2 mesial a 1.1 distal. Esta técnica se basa en la realización  de una incisión oblicua desde el margen gingival en vestibular desde la línea ángulo hasta alcanzar la porción media de la papila debajo del punto de contacto hasta el diente adyacente. Entre mesial de 1.3 y distal de 1.2 se utilizó la técnica de preservación de papila modificada de Cortellini (16), que se caracteriza por realizar una incisión horizontal por vestibular en encía queratinizada en la base de la papila. Fig. 3.

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Fig. 3 . Preservación de papila modificada de Cortellini 1995 en mesial de 1.3.

 En palatino se realizaron incisiones intrasulculares de 1.4. distal (que se une con la incisión crestal) a 1.1 mesial. Fig.4

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Figura 4. Incisiones por palatino.

Se levantaron los colgajos vestibular y palatino a espesor total. Se procedió a la remoción de todo el tejido de granulación, depósitos radiculares y restos de tejido para exponer el hueso. Fig.5. Se controló la hemorragia del defecto con gasas estériles. Se observan un defecto óseo mesial de 1.3.:   un defecto combinado de 3 paredes apical y dos paredes más coronal de 4mm de altura. Fig.6

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Fig. 5. Defecto infraóseo en mesial de 1.3. (observado desde vestibular)

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Fig.6. Defecto infraóseo en mesial de 1.3. (observado desde palatino).

Realizando una valoración general, nos encontramos ante una situación con una paciente que presenta un buen estado de salud general, no fumadora y un control de placa adecuado. Respecto al tipo de defecto, éste era contenido y estrecho ( < de 25º y con una profundidad mayor de 3mm). Ante estas características, según Cortellini y Bowers, 95´,el tratamiento más adecuado en este caso era la RTG con membrana reabsorbible y relleno óseo. (17).
Se optó por utilizar una membrana reabsorbible de colágeno Bio-Guide (dermis porcina; tipo I y III), la cual recortamos en forma de reloj de arena, para que se adaptara mejor al espacio interdental entre 1.3 y 1.2. Fig. 7.

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Fig. 7: membrana reabsorbible de colágeno (Bio-Guide)

Se colocó la membrana, sólo por la parte palatina, dejando descubierta la parte vestibular, para poder introducir el material de injerto óseo. En este caso se utilizó un xenoinjerto, hueso bovino desproteinizado (Bio-oss). Fig.8.

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Fig. 8: colocación del relleno óseo.

Posteriormente se cubrió el material de relleno con la membrana por la parte vestibular. Fig.9.

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 Fig.9. Adaptación de la membrana por vestibular.
Finalmente, se procedió a suturar los colgajos, de tal forma, que quedaran totalmente adaptados y evitar la exposición de la membrana. Se realizaron puntos simples, excepto en mesial de 1.3 que se realizó un punto colchonero vertical, reforzado con un punto en X. Fig. 10 y 11.

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Fig 10: sutura por vestibular

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Fig 11: sutura por palatino


Se prescribió amoxicilina 750mg 1c/8h durante 7 días; Ibuprofeno 600 mg 1 c/8horas durante 7 días y enjuagues con clorhexidina al 0,12% durante 15 días. A parte de las recomendaciones postquirúrgicas habituales se recomendó no cepillarse la zona operada durante 15 días.
A la semana de la intervención se citó al paciente para un control de la herida y tras 15 días, se procedió a la retirada de las suturas.
Finalmente se hicieron controles al mes (fig. 12,13) y  6 meses (fig.14, 15).

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Fig. 12 y 13. Control a 1 mes
                                          
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 Fig 14 y 15. Control a 5 meses.

A los 6 meses se pudo realizar un nuevo sondaje. (Tabla 1.3). Se puede observar como a mesial de 1.3, el sondaje ha disminuído de 6mm a 2mm en vestibular, y de 5mm a 2 mm en palatino. La movilidad inicial de 1 también ha disminuído.

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Tabla 1.3: Periodontograma  a los 6 meses

Se añaden una comparación de las periapicales: pre-qurúrgicas (fig.16); al mes (fig. 17), y  a los 6 meses (fig.18).

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Fig. 16. Rx preoperatorio   

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Fig. 17. Rx al mes      

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Fig. 18: Rx a los 6 meses



CONCLUSIÓN

Como conclusión, se puede observar que la regeneración tisular guiada con injerto óseo (Bio-ossR) como tratamiento de defectos infraóseos, es una técnica quirúrgica adecuada, y sus resultados se observan clínicamente (a los 6 meses) a través de la disminución de la profundidad de sondaje y radiológicamente, en la que se observa que el  defecto que aparecía con una imagen radiolúcida, ha sido rellenado por hueso (imagen radioopaca).

BIBLIOGRAFÍA

(1) Tal.H. Relationship between the interproximal distance of roots and the prevalence of intrabody pockets. J Periodontol. 1984 10: 604-7.
(2) Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New attacment following surgical treatment of human periodontal disease, J Clin Periodontol 9:290-296.
(3) Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. J. Periodontol. 1976. 47:256-260.
(4)    Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti. Periodontal regeneration of human infrabony defects I Clinical measures. J. Periodontol. 1993. 4: 254-60.
(5)    Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti. Periodontal regeneration of human infrabony defects II. R-entry procedures and bone measures. J. Periodontol. 1993. 4: 261-68.
(6)    Pini Prato G, Tonetti, Cortellini.  Periodontal regeneration of human infrabony defects III. Diagnostic strategies to detect bone gain.. J. Periodontol. 1993. 4: 269-77
(7)    Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti. Periodontal regeneration of human infrabony defects IV. Determinants of healing response. 1993. 10: 934-40.
(8)    Cortellini & Bowers. Int j Periodontol & Rest Dent. 1995.
(9) Bowers GM et al. Histologic evaluation of new attachment apparatus formation in humans. Part II- III.. J. Periodontol. 1989: 675-93.
(10)  Tonetti, Cortellini et al. Clinical outcomes following treatment of human intrabony defects with GTR/bone replacement material or access flap alone. A multicenter randomized controlled clinical trial.
J Clin Periodontol. 2004 Sep;31(9):770-6.
(11) Tonetti, Cortellini et al. Long-term tooth survival following regenerative treatment of intrabony defects.
J Periodontol. 2004 May;75(5):672-8.
(12) Trombelli. Bone graft. A systematic review. J. Clinical Periodontol 2002.
(13) Reynolds and cols. Bone graft. A systematic review.Ann Periodontol 2003.
(14) Murphy et al. Guide tissue Regeneration for the treatment of periodontal intrabony and furcation defects. A systematic review. Ann Periodontol 2003.
(15) Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The simplified papilla preservation flap. A novel surgical approach for the management of soft tissues in regenerative procedures. Int. J Periodontics Restorative Dent. 1999 Dec; 19 (6): 589-99.
(16) Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The modified papilla preservation technique. A new surgical approach for the interproximal regenerative procedures. J Periodontol.1995; 66 (4): 261-6.
(17) Cortellini P, Bowers. Periodontal regeneration of intrabony defects: an evidence-based treatment approach. Int J Periodontics Restorative Dent. 1995 Apr;15(2):128-45.



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