| ODONTOPEDIATRIA:Dientes supernumerarios: presentación de dos casos clínicos. |
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Dientes supernumerarios: presentación de dos casos clínicos. El diagnóstico temprano de un diente supernumerario, a través de un examen clínico y radiográfico de rutina, evita y explica una serie de complicaciones: dientes que no han erupcionado o que están retrasados en su erupción, rotaciones, desplazamientos dentales, exfoliaciones prematuras, etc. El plan de tratamiento sugerido es la exodoncia, aunque dependerá de cada caso en particular. Se presentan dos casos clínicos de dientes supernumerarios de dos pacientes de 6 y 10 años de edad respectivamente, que fueron tratados en el Máster de Odontopediatria de la Universidad Internacional de Cataluña (Barcelona, España). Contreras M, Salinas A, Sáez S, Bellet L.Dientes supernumerarios: presentación de dos casos clínicos. Rev Oper Dent Endod 2007;5:60 Dientes supernumerarios: presentación de dos casos clínicos.Miguel Fernando Contreras Somoza* Alfredo Salinas Noyola* Sandra Sáez Martínez** Luís Jorge Bellet Dalmau*** *Alumnos del Master de Odontopediatría **Profesor ***Director del Master de Odontopediatría Integral. Universitat Internacional de Catalunya Barcelona,España INTRODUCCION Los dientes supernumerarios son los dientes presentes adicionales o en “exceso” al número determinado de dientes primarios (20 piezas dentarias) y dientes permanentes (32 piezas dentarias). A la presencia de los dientes supernumerarios se le conoce con el nombre de hiperdoncia (1). La etiología exacta de los dientes supernumerarios es desconocida, sin embargo, se han postulado algunas teorías para intentar explicar su presencia (2). Las dos teorías más aceptadas son: la teoría de la hiperactividad de las células epiteliales embrionarias y la teoría de la escisión del folículo dental (3). El diagnóstico temprano de esta anomalía es necesario para evitar el desarrollo de consecuencias más serias. El manejo de dientes supernumerarios dependerá de su morfología, posición, el efecto o efecto potencial en los dientes vecinos y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral (4). CONCEPTO Si los supernumerarios se asemejan morfológicamente a los dientes adyacentes, se denominan dientes suplementarios (eumórficos). Por el contrario, si los supernumerarios presentan anormalidades en forma y tamaño a los dientes adyacentes, se les denominan dientes rudimentarios (heteromórficos) (3,5). Primo et al y Mattick et al observaron que los supernumerarios tienen la tendencia a poseer una forma anatómica rudimentaria, diferente a los dientes normales (6). Las anomalías en número, como por ejemplo la hiperdoncia, son las desviaciones más comunes en la dentición permanente. Los supernumerarios pueden ocurrir aisladamente o en asociación a algún síndrome generalmente hereditario, y ocurren también en los casos de fisura labio-palatina (7,8,9). Existen tres tipos de hiperdoncia: 1. Hiperdoncia simple: cuando existe un solo diente supernumerario 2. Hiperdoncia múltiple: varios supernumerarios en una o varias series dentarias. Su presentación es rara, suelen coexistir dientes supernumerarios a nivel de la series anterior y premolar, y no se asocian a ningún síndrome 3. Hiperdoncia asociada a síndromes complejos: displasia cleidocraneal, síndrome de Gardner, querubismo, síndrome de Fabry, síndrome Hallemann-Strieff(7) . Los supernumerarios tipo conoide son los que presentan corona cónica y raíz rudimentaria. Pueden estar en posición invertida y muchas veces erupcionan. Los del tipo tuberculado tienen una corona con tubérculos y una raíz única, arqueada y curvada. Rara vez erupcionan, pueden estar invertidos, acostumbran a colocarse por palatino de los dientes adyacentes normales y tienen una formación radicular incompleta, por formarse más tarde que los conoides, por ello para algunos autores son parte de una tercera dentición. Los suplementarios son similares a un diente normal y presentan invaginaciones hacia dentro de la corona. Los de tipo moraliformes son los observados con forma de molar o premolar (3). EPIDEMIOLOGÍA DE SUPERNUMERARIOS Existe una diversidad de estudios en distintas poblaciones sobre supernumerarios, por lo cual, se encontrarán numerosos índices sobre su existencia, predilección por algún maxilar, tipo de dentición, lugar y género. Sintetizando, se puede afirmar que la presencia de supernumerarios en la dentición permanente, en general, oscila entre el 0.1% y el 3.8% (1-14). Comparando la presencia de dientes supernumerarios entre los tipos de dentición, se observa que la mayoría de los casos se encuentran en la dentición permanente (3,4,7,8,9,13). La proporción permanente:primario es de 5:1 (3). Tienen predilección por el maxilar superior, en un 90-98 % de los casos (3,4,5,13). La premaxila es el lugar donde más se han observado (3,4,13) con un rango del 89.6-98% (3,11), y sobresale su presencia en la línea media en un 25% (11). El hallazgo de supernumerarios es más común en hombres que en mujeres (2,3,6,11,13), donde la relación hombre-mujer más aceptada es la de 2:1 (3,11). Los dientes supernumerarios más comunes, en orden de frecuencia, son (3,5): 1. Supernumerarios en línea media del maxilar superior (mesiodens). 2. Cuarto molar superior, distomolar superior o retromolar: según Martínez y cols., el 76% son más pequeños que el tercer molar y de forma redondeada o cónica. 3. Paramolares superiores (son del tipo rudimentario, generalmente en bucal o lingual de las molares superiores). 4. Premolares inferiores: son casi siempre eumórficos, suelen estar situados en posición intermedia, entre vestibular y lingual, y son difíciles de extraer. El diagnóstico generalmente es en la segunda y tercera década de la vida. 5. Incisivos laterales superiores. 6. Cuarta molar inferior. 7. Premolares superiores (5). ETIOLOGÍA La etiología de los dientes supernumerarios no es bien conocida y varias son las teorías que han tratado de explicarlo (2,3,6 ,13) entre las que destacan: • Por el tipo de dentición que presenta la especie humana (difiodonta, heterodonta) y las variaciones sufridas en la evolución filogenética (3,7, 11). Difiodonta por tener dos tipos de denticiones y heterodonta por poseer distinta morfología en cada grupo dentario (3). • Los supernumerarios pueden aparecer de forma espontánea en una generación, aunque en algunos casos hay tendencia hereditaria a presentarlos (2,3, 6, 8). La herencia probablemente autonómica recesiva o ligada al cromosoma X (9). Otras teorías que afirman que la causa de los supernumerarios pueden ser factores medioambientales (7, 9, 11). DIAGNÓSTICO En la mayoría de los casos son asintomáticos y son comúnmente descubiertos en un examen radiográfico de rutina (2). La cuarta parte de los supernumerarios erupcionan total o parcialmente, el resto están incluidos (3). Según Sian, Hurlen y Humerfelt, los supernumerarios pueden ser diagnosticados radiográfica y clínicamente por la presencia de signos que sugieren condiciones patológicas (6). Son signos de dientes supernumerarios: - Dientes retenidos o retraso en la erupción - Erupciones ectópicas - Malposición dentaria y problemas oclusales - Diastemas - Desplazamiento dental - Problemas estéticos - Problemas funcionales - Quistes derivados del folículo del supernumerario - Caries en los dientes vecinos por el aumento de retención de placa por el supernumerario - Rizolisis (reabsorción prematura dental) y lesiones periodontales por la compresión sobre las raíces de los dientes adyacentes - Pérdida de vitalidad dental (1-14). Para el diagnóstico de los dientes supernumerarios, se realizan maniobras de diagnostico, las cuales son: inspección, palpación y radiología. El visualizar el supernumerario en la cavidad oral o cualquiera de los signos anteriores nos facilitaría el diagnóstico. En ocasiones mediante la palpación podemos notar una protuberancia en la zona del supernumerario (3). Las radiografías son el método más fiable y definitivo para el diagnóstico. Los métodos radiológicos más utilizados son: radiografía panorámica extraoral (ortopantograma), radiografía periapical y oclusal. Mattick, Taylor y Ferguson tras realizar estudios comparativos de las radiografías intraorales con panorámicas, llegan a la conclusión de que una radiografía panorámica será el mejor método de diagnóstico (3, 6). En los casos muy difíciles de poder localizar un supernumerario y en aquellos casos de connotaciones terapéuticas importantes, el TAC es útil para saber la ubicación exacta en los 3 planos del espacio (3). El diagnostico diferencial se realiza con: Odontomas, tumor adenomatoide, cementoblastoma (3). TRATAMIENTO El manejo de dientes supernumerarios dependerá de su morfología, posición, el efecto real o efecto potencial en los dientes vecinos, y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral (4). El tratamiento a elegir para cada caso deberá ser analizado individualmente (6). El tratamiento de un supernumerario normalmente es la extracción, por motivos estéticos, funcionales, y para evitar las posibles complicaciones (2, 3, 9). En ciertos casos, la extracción debe ser quirúrgica, y en otros casos es necesario un tratamiento ortodóncico (3). Para Koch y Shwartz, la extracción precoz de un supernumerario (antes de los 10-12 años) no debe realizarse para evitar el riesgo de lesión de dientes adyacentes, cuyo ápice se está formando. Estos autores no recomiendan la extracción precoz a menos que el supernumerario esté produciendo un retraso en la erupción, interfiera con el desarrollo simétrico y haya evidencia de formación de un quiste. Otros autores coinciden con Koch y Shwartz, en que es preferible el control de los supernumerarios, cuando son asintomáticos y no dañan ninguna estructura vecina, a la extracción. Sin embargo,al seguir esta tendencia de tratamiento, varios estudios evidencian complicaciones, tales como la pérdida de longitud de arcada (2, 3, 5, 9, 13). Otros autores como Hogstrom y Andersson, consideran que la extracción precoz de los supernumerarios no afecta al desarrollo radicular, ni a la fuerza eruptiva de los dientes adyacentes (3). El tiempo ideal para la exodoncia de supernumerarios en la región anterior es aproximadamente a los 6-7 años de edad, cuando las raíces de los incisivos centrales están en desarrollo, pero no completamente formadas. Es importante monitorizar el espacio y la oclusión durante este periodo. Una cirugía temprana puede causar daño al brote dental, sin embargo, la intervención retrasada puede ser igualmente peligrosa (6). CASO CLÍNICO # 1 Paciente de 6 años de edad, sexo femenino, no refiere enfermedades sistémicas ni medicación actual. Acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya, por “caries”. Su evaluación psicológica y emocional es colaboradora y responde favorablemente a las técnicas de manejo de conducta sencillas. Presenta dentición primaria completa (fig.1). Mucosa y tejidos blandos normales. Se diagnostica caries en 9 piezas dentales. Hábito de chupete hasta los 3 años. Dieta equilibrada. ; "Image") Fig.1- Fotografía de frente en oclusión En el examen intraoral, se observan dos incisivos laterales superiores derechos (fig.2). Debido a la diferencia de tamaño, se asume que el diente más pequeño es el diente supernumerario. ; "Image") Fig.2- La pieza 52 más pequeña es el supernumerario ; "Image") Fig.3- Ortopantomografía La radiografía oclusal de la arcada superior (fig.4) nos indica que existe un supernumerario 52 (pieza más pequeña) y un supernumerario 12 (incisivo lateral superior derecho permanente) en “exceso”. ; "Image") Fig.4- Piezas supernumerarias 52 y 12 Debido a la edad de la paciente, el plan de tratamiento apropiado para las piezas supernumerarias fué mantener en la arcada tanto el supernumerario temporal como el 52 hasta su exfoliación y esperar la erupción del supernumerario permanente para su posterior extracción y así dejar espacio para el 12. CASO CLÍNICO # 2 Paciente de 10 años de edad, sexo femenino, no refiere enfermedades sistémicas ni antecedentes médicos de interés. Acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya, para “revisión general y unos dientes que no le salen”. Es colaboradora y responde favorablemente a las técnicas de manejo de conducta sencillas. Presenta dentición mixta (fig.1). Se diagnostica caries en 2 piezas dentales. Mucosa y tejidos blandos normales. Dieta no equilibrada. Mala higiene oral. ; "Image") Fig.1- Fotografía de frente en oclusión En el examen clínico, el diente supernumerario tiene la apariencia de un lateral superior (fig.2). ; "Image") Fig.2- Fotografía lateral izquierda en oclusión La radiografía panorámica confirma la presencia del supernumerario (fig.3). ; "Image") Fig.3- Ortopantomografía. El tratamiento para el supernumerario fue la extracción (fig.4), para permitir la erupción correcta del lateral y canino superiores izquierdos permanentes. ; "Image") Fig.4- Exodoncia del supernumerario CONCLUSIONES 1. Los supernumerarios se observan con mayor frecuencia en la dentición permanente (0.1%-3.8%). La proporción permanente: primario más aceptada es de 5:1. Son más comunes en hombres que en mujeres. 2. El lugar de predilección por los supernumerarios es el maxilar superior (90-98%), donde la premaxila es el lugar más afectado y sobresale la presencia en la línea media del mesiodens. 3. La etiología exacta de los supernumerarios es desconocida. Las dos grandes tendencias explicativas son: hiperactividad de las células epiteliales embrionarias (en donde la teoría de hiperactividad de la lámina dental es más aceptada) y escisión del folículo dental (en donde la teoría de la dicotomía es más aceptada). 4. El tratamiento de elección para supernumerarios es la extracción. El tiempo para realizar la exodoncia ha sido muy debatido. El manejo de supernumerarios dependerá de su morfología, posición, el efecto o efecto potencial en los dientes y estructuras vecinas, edad del paciente, y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral. BIBLIOGRAFIA 1. Peñarrocha MA, Peñarrocha M, Larrazábal C, Mínguez I. Dientes supernumerarios, consideraciones quirúrgicas y ortodóncicas. Archivos de Odontoestomatología. 2003; 19(4): 263-272. 2. Solares R, Romero MI. Supernumerary premolars: a literature review. Pediatr Dent. 2004; 26: 450-458 3. Backman B, Wahlin YB. Variations in number and morphology of permanent teeth in 7-year-old Swedish children. International Journal of Paediatric Dentistry. 2001; 11: 11-17. 4. Hansen L, Kjaer I. A premaxila with a supernumerary tooth indicating a developmental region with a variety of dental abnormalities: a report of nine cases. Acta Odontol. 2004; 62: 30-36. 5. Olsen CB, Johnston T, Desai M, Peake GG. 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