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ODONTOPEDIATRIA:Indicación quirúrgica de los frenillos bucales: a propósito de un caso Imprimir E-mail

Indicación quirúrgica de los frenillos bucales: a  propósito de un caso.

En odontopediatría es frecuente la presencia de frenillos labiales patológicos.  Se trata de unas estructuras que suelen pasar desapercibidas en la inspección intraoral ya que normalmente no son fuente de patología. Sin embargo, pueden ocasionar problemas de tipo periodontal, protésicos, ortodóncicos y fonéticos. El profesional debe conocer los signos clínicos, sus consecuencias y saberlos diagnosticar a tiempo aplicando el procedimiento más adecuado dentro de los distintos que hoy día tienen vigencia.
Presentamos un caso clínico de un paciente que presentaba un frenillo labial superior prominente de inserción baja. Destacamos de este tipo de tratamiento, su finalidad principal: eliminación de las fibras de inserción del frenillo, causa del diastema.
Barroso J,Sáez S, Bellet L. Indicación quirúrgica de los frenillos bucales: a propósito de un caso. Rev Oper Dent Endod 2007;5:56


Indicación quirúrgica de los frenillos bucales: a  propósito de un caso.


Joana Andreia Barroso Macedo Barbosa*
Sandra Sáez Martínez**
Luís Jorge Bellet Dalmau***

*Alumno del Máster de Odontopediatria
**ProfesorAsociado
***Director del Máster de Odontopediatría Integral.


Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona,España




1. INTRODUCCIÓN

Los frenillos son bandas de tejido conectivo fibroso, muscular o ambos, que unen el labio y las mejillas a la mucosa alveolar o a la encía y al periostio subyacente. Son estructuras dinámicas y que cambian y esta sometido a  variaciones en forma, tamaño y posición durante las diferentes fases de crecimiento y desarrollo. (1-8)
Según su localización, los frenillos se pueden clasificar en: a) mediales: frenillo labial superior, frenillo labial inferior y frenillo lingual; y b) laterales (a la altura de los premolares superior o inferior). (1, 8)
La cronología dentaria, tanto al considerar su erupción como su evolución, hace que podamos delimitar dos épocas en las que estos frenillos son objeto de análisis. Por un lado, debemos considerar la edad infantil, donde la inserción de este trayecto fibroso puede ocasionar problemas que conducen a la necesidad de un tratamiento ortodóncico. Por otro lado, y coincidiendo con edades avanzadas, la presencia de los diferentes frenillos en la cavidad bucal van a plantear en numerosas ocasiones problemas prostéticos, ya sea dificultando la retención de la prótesis o bien siendo esta misma la que produce fenómenos irritativos sobre los propios frenillos. (9)   
El frenillo labial, en edades infantiles, conduce en algunos casos a la formación de diastemas que pueden ser inicialmente corregidos mediante tratamientos ortodóncicos; sin embargo, no siempre se consigue el objetivo deseado, por lo que  resulta necesaria la práctica de un tratamiento quirúrgico mediante resección del frenillo. (9)
El diastema interincisal superior es habitual en el 98% de los niños de edades comprendidas entre los 6 y 7 años, pero su incidencia disminuye al 7% en la población comprendida entre los 12 y 18 años.  Por lo tanto, el frenillo labial superior puede valorarse mejor tras la erupción de los caninos permanentes constituyendo este el momento más adecuado para la ejecución de cirugías, ya que en este periodo ya se han producido todas las fuerzas de crecimiento y desarrollo de la oclusión que colaboran en el cierre de los espacios. (10)
Actualmente se desconoce si el frenillo es el causante del diastema en todos los casos, ya que hay sujetos con un frenillo labial hipertrófico que no presentan diastema y otros que presentan un gran diastema no asociado con un frenillo llamativo. (1)

2. INDICACIONES Y DIAGNÓSTICO

La principal indicación  de la frenectomía es la presencia de un frenillo labial superior prominente de inserción baja, en la papila palatina, en un paciente con diastema central en el que al menos han erupcionado los incisivos laterales. Otras indicaciones son las periodontales, en los casos en que el frenillo pueda producir una recesión gingival (11,12)
El diastema en la zona incisiva superior puede ser causado por inclinación axial divergente de los incisivos centrales, protrusión, tamaño diferencial de los dientes o malos hábitos. (12)
 El diagnóstico lo realizamos mediante un examen clínico y radiológico, descartando otras causas, como los dientes supernumerarios. (11,13)
Los exámenes radiográficos son imprescindibles para el diagnóstico. Son necesarias radiografías panorámicas y periapicales del sector anterosuperior  a fin de evaluar la edad dental del paciente, obstáculos físicos, agenesias, morfología sutural, anquilosis, problemas de erupción y alineamiento (14, 15)
En algunas ocasiones es necesario obtener registros ortodoncicos completos, como modelos de estudio, fotografías clínicas y análisis de Boltón si el caso lo requiere (14)
Antes de diagnosticar un frenillo labial como causa etiológica de un diastema debemos descartar otras causas: dientes supernumerarios (mesiodens); succión digital; quiste fisurario del conducto nasopalatino; aumento del perímetro maxilar y agenesias dentarias (especialmente de los laterales). (11)
Se considera que el signo de papila es positivo, cuando al estirar el frenillo se producen una isquemia y un movimiento de la papila interdental. (1,16).  (fig.1)


Image 
Fig. 1 – Test de Isquemia de Graver


Se considera un “diastema verdadero” cuando el origen del mismo lo ocasiona la persistencia del frenillo labial superior, después de la salida de los caninos permanentes. (16)
Para un examen minucioso del diastema interincisal, Araujo y Bolognese (17) (1983) nos sugirieron los siguientes pasos:
a)    Precisar si solo existe el espacio de la línea maxilar, o si existen espacios generalizados.
b)    Comparar el tamaño de los dientes entre si y/o con una tabla de medidas promedio.
c)    Una buena radiografía de este sector  con el rayo central perpendicular al septo interincisal.

Valladares Neto et al (18) (1996) señalan que los ejes axiales de las coronas de los incisivos centrales podrían sugerirnos la probable causa del diastema:
-    cuando las coronas son divergentes nos podrían hacer pensar en la presencia de un frenillo labial anómalo.
-    incisivos centrales con ejes paralelos o convergentes podrían estar vinculados a la presencia de mesiodents, agenesias, microdoncia de incisivos laterales, falta de coalescencia sutural, discrepancia de tamaño dentario u odontoma.
-    incisivos centrales vestibularizados se asocian a una maloclusión clase II, división I, labio hipotónico o hábitos bucales indeseables.

2.3 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

En relación a los diastemas, no hay un acuerdo general establecido en la secuencia del tratamiento a seguir. Algunos autores aconsejan realizar en primer lugar el tratamiento quirúrgico, que no soluciona completamente el problema, y posteriormente el ortodóncico, que termina de cerrar el espacio interincisal. Otros, prefieren practicar en segundo lugar el tratamiento quirúrgico. En este sentido, algunos autores sugieren que el momento ideal es después de concluir el tratamiento ortodóncico, unas seis semanas antes de retirar la aparatología. En general se aconseja no realizar el tratamiento quirúrgico hasta la erupción de los caninos superiores. (1, 19,20)


3. CIRUGÍA DEL FRENILLO LABIAL SUPERIOR - TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son (1,11):
•    Frenotomía
•    Frenectomía mediante exéresis simple
•    Frenectomía mediante exéresis romboidal
•    Plastia en Z
•    Frenectomía asociada a colgajo desplazado en sentido lateral
•    Frenectomía asociada a autoinjerto libre epitelizado
•    Láser de CO2

4. PRONÓSTICO

El pronóstico tras la cirugía presenta un porcentaje elevado de éxito, siempre y cuando no existan factores externos que interfieran.
Los cuidados a tener son simples limitándose a: enjuagatorios antisépticos y remoción de la sutura después de transcurridos 3 días. (21)

4. CASO CLÍNICO – TÉCNICA COMBINADA DE RESECCIÓN DEL FRENILLO CON REPOSICIÓN LATERAL

Paciente de  12 años que acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria  de Odontología de la Universitat Internacional de  Catalunya, con caries en varios dientes temporales y en los primeros molares permanentes que precisan tratamiento conservador.
Como antecedentes psicológicos y emocionales señalamos que el paciente es colaborador y responde favorablemente a las técnicas de manejo de conducta sencillas.
Al valorar los antecedentes personales y médicos, no presenta ningún tipo de alteración que influya en el tratamiento.
No se aprecia presencia de hábitos ni maloclusiones, con los planos sagital, vertical y horizontal correctos, aunque en la exploración clínica diagnosticamos un diastema en la zona incisiva superior debido a un frenillo que ejerce una tensión desde vestibular hasta palatino como si de una cuerda se tratara. Si el labio está levantado y tensado hacia vestibular  la papila incisiva se vuelve isquémica. (fig.2)

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Fig.2- Papila incisiva isquémica.

Valoramos el frenillo y decidimos intervenir aunque  los caninos superiores no habían erupcionado.
Tras la programación de la cirugía, se empleó una técnica quirúrgica que combina una resección del frenillo en forma triangular de amplia base superior, con un desplazamiento lateral del frenillo.
Tras la anestesia infiltrativa vestibular y palatina (fig.3) pasamos un punto de sutura de seda del 3-0 en el frenillo, para de esta forma poder traccionarlo y facilitar la exéresis. (fig.4)



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Fig.3 –Anestesia Infiltrativa


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Fig.4- Punto de sutura (facilita el acceso y la intervención)

A continuación, se realiza una incisión vertical. Mientras se realiza la intervención, se mantiene levantado y evertido el labio superior con el pulgar y el índice para poder exponer bien el frenillo. Con el bisturí se realiza la incisión con contacto óseo bilateralmente a lo largo de lo frenillo hasta palatino. (fig.5)


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Fig.5- Incisión con contacto óseo bilateralmente a lo largo del frenillo.

 En seguida realizamos el desbridamiento y traslación de las líneas de fuerza fibromusculares del repliegue del frenillo irrigando siempre con suero.(fig.6)

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Fig.6- Se desbridan las fibras de inserción del frenillo; irrigación con suero fisiológico.


 La sutura se realiza con reposición superior y lateral del colgajo lo cual proporciona un efecto de soporte, que puede ayudar a prevenir la recidiva del diastema. (Fig.7)


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Fig.7- Sutura con puntos simples


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Fig.8- Fotos finales al tiempo de la intervención  (frenillo estirado y normal)


5. CONCLUSIONES

La técnica empleada es simple, rápida, poco agresiva y económica. El cierre es por primera intención, y logramos el objetivo principal de la misma, la eliminación de las fibras de inserción del frenillo, causa del diastema.
Es fundamental que se obtenga la colaboración del paciente durante y después del acto operatorio, favoreciendo la recuperación de los tejidos. Así, eliminando factores externos que puedan interferir, el postoperatorio es muy favorable. La remoción de la sutura se hace transcurridos 3 días y se hacen controles al mes, 6 meses y 1 año.

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Fig.9- Foto inicial/ Foto control a los 6 meses

BIBLIOGRAFIA:

1.    Cortázar FF, Molino FM. Cirugía Plastica vestibular. Cirugía de los frenillos. En: Cirugía mucogingival. Vitoria:  Team Work Media España 2004; cap10: 311-318.
2.    Díaz-Pizán ME, Lagravère MO, Villena R. Midline Diastema and frenum morphology in the primary dentition. J.Dent Child 2006; 73:11- 4.
3.    Jacobs MH. The abnormal frenum labi. Dent Cosmos 1932; 74:436-439.
4.    Deel BF. The normal and the abnormal labial frenum: Clinical differentiation. J Am dent Assoc 1946; 33: 318-329.
5.    Curran M. Superior labial frenotomy. J Am Dent Assoc 1950; 41: 419-422
6.    Walter LRF, Ferelle A, Issão M. Odontologia Para o bebê. São Paulo, Brazil: Artes Médicas; 1997.
7.    Ceremello PJ. The superior labial frenum and the midline diastema and their relation to growth and development of the oral structures. Am J Orthod 1953; 39: 120-139.
8.    Checchi L, Cortis LM, Toguetti F. Anomalies dei frenuli: La frenulectomia. Dental cadmos 1989; 57:13-22.
9.    Martínez- González JM y cols. Frenillos Bucales. Nuevo Enfoque Terapéutico. Revista Europea de Odonto- Estomatológica 1993; 6(5): 377- 82.
10.    Duarte CA, Duarte LP, Abrão J, Ferrer LC. Influencia de los frenillos labiales en el tratamiento ortodóncico: indicación quirúrgica. Gaceta Dental 2004; 145: 70-81
11.    Boj JR y cols. Procedimientos asociados a cirugía oral en el paciente infantil y adolescentes. En: Odontopediatría. Barcelona: Masson SA, 2004; cap 29: 333- 42.
12.    Van Waes H JM, Stockli PW. Círurgia en niños y jóvenes. En:Atlas de Odontología Pediátrica. Barcelona: Masson SA, 2002; 248-250.
13.    Pereira MBB. Urgencias e emergencias en odontopediatria. Curitiba: Ed. Maio,2001
14.    Huang WJ, Creath CJ. Rhe midline diastema: a review of its etiology and treatment. Pediatr dent 1995; 17(3): 171-179.
15.    Walter LRF. Prevalencia dos diferentes tipos de freio labial em escolares londrinenses. Rev. Ass Paul Cirurg Dent 1980; 34(5): 426-430.
16.    Dauder Añón MD y cols. Cirugía de los Frenillos Bucales. Oris 1995; 2: 27-35.

17.    Araujo LG, bolognese AM. Diastema Interincisal freio labial anormal. Rev brasileira Odont1983; 34(5): 426-430.
18.    Valladares-Neto JV, ribeiro AV, silva Filho OG. O dilema do diastema mediano e o freio labial superior: análise de pontos fundamentais. Robrac 1996; 6(19): 9-17.
19.    Peñarrocha M. Frenillos bucales. En: Cirugía Bucal. Valencia: Promolibro, 2000 cap 16 p 309-330.
20.    Peñarrocha MA y cols. Frenillos bucales. Tratamiento quirúrgico y consideraciones ortodóncicas. Archivos de Odontoestomatología. 2003; 19 (1): 23- 32
21.    Guedes-Pinto AC. Cirugía en Odontopediatría. En: Rehabilitación Bucal en Odontopediatría. Atención Integral. Caracas, Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica CA 2003, cap 12, p 201-227















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