PROTESIS: Implantes Pterigoideos

Implantes Pterigoideos Los implantes pterigoideos son una alternativa de tratamiento en la mayoría de los casos donde por diferentes causas, ya sean por limitaciones económicas, anatómicas, personales del paciente… no es posible la colocación de implantes mediante un protocolo convencional en el maxilar. Sin embargo para la colocación de dichos implantes, es necesaria una técnica precisa y depurada junto con un adecuado conocimiento de las estructuras anatómicas circundantes. Ber J, Sanchez D, Castellón A, Auge Castro Mº L, Hernández Alfaro F. Implantes Pterigoideos.Rev Oper Dent Endod 2006;5:52 Implantes Pterigoideos Ber J* Sanchez D* Castellón A* Auge Castro Mº L** Hernández Alfaro F*** *Alumno Máster de Implantología Oral: Cirugía y Prótesis ** Profesor asociado *** Director Máster de Implantología Oral Universitat Internacional de Catalunya Barcelona, España LOS IMPLANTES PTERIGOIDEOS: Introducción: Gran parte de los pacientes que nos encontramos asiduamente en nuestras consultas presenta algún tipo de limitación a la hora de poder colocar implantes en los sectores posteriores del maxilar superior. Estas limitaciones pueden ser dispares, desde la imposibilidad por parte del paciente de hacer frente a las demandas económicas por parte del cirujano a la hora de realizar cirugías avanzadas, pacientes que no desean ser sometidos a cirugías de elevación sinusal e injertos óseos ya sea en bloque o particulado, o simplemente debido a limitaciones técnicas por parte del clínico a la hora de realizar este tipo de tratamientos. Es en estos casos, donde la colocación de implantes en la zona de la pterigoides siempre y cuando presente un buen volumen óseo, cobra una gran importancia debido a que nos permite rehabilitar estos tramos edéntulos del maxilar mediante restauraciones sobre implantes aumentando así, el confort del paciente. La primera vez que un autor habló de estos implantes fue Tulasne1 en 1989. Realizó un primer estudio sobre 13 implantes cargados 12 meses después. Posteriormente amplió la muestra hasta los 56 implantes colocados en esa zona en 1992. Obtuvo un éxito total (osteointegración) del 80 %. Posteriormente, otros autores como Pi2, realizaron en 1998 un estudio retrospectivo de 10 años de duración. Sobre 177 implantes colocados, el éxito obtenido fue del 97,2 %. Raspall G. Y Rodriguez J. También en 1998, obtuvieron un éxito del 99 % en un estudio realizado sobre 238 implantes3,4. Por otra parte, Branemark5  en un estudio que concluyó en 1998 con un seguimiento de los últimos 10 años, obtuvo un porcentaje de éxito del 97 % sobre 164 implantes colocados. Balshi y Wolfinder6 realizaron otro estudio en 1999 con un éxito del 88,2 % sobre un total de 356 implantes colocados. La mayoría de los fracasos que se obtuvieron en los diferentes estudios mencionados, fue a la hora de realizar la segunda cirugía. Anatomía circundante 7,8: Uno de los factores más importantes para colocar implantes pterigoidos, es conocer las diferentes estructuras anatómicas que se encuentran circundantes en el espacio donde se va a colocar el implante. Mediante los conocimientos adecuados, podemos disminuir considerablemente las posibles complicaciones que puedan aparecer durante el acto quirúrgico. Las estructuras anatómicas que encontramos son las siguientes: A.    Relaciones óseas: i.    ESFENOIDES ii.    LAMINA MEDIAL-HAMULUS iii.    LAMINA LATERAL iv.    FISURA PTERIGOMAXILAR v.    PROCESO PIRAMIDAL DEL PALATINO (LAMINA HORIZONTAL) B.    Relaciones musculares i.    M. PTERIGOIDEO LATERAL ii.    M. PTERIGOIDEO MEDIAL iii.    M. TENSOR VELO PALADAR iv.    M. CONSTRICTOR FARINGE (PTERIGOFARINGEO) v.    LIG. PTERIGOESPINAL vi.    LIG. PTERIGOMANDIBULAR   Fig.1 Fig.2   C.    Realaciones vasculares: i.    Plexo Venoso Pterigoideo ii.    A. y V. Palatina descendente iii.    A. y V. Alveolar superior posterior iv.    A. y V. Bucal v.    Maxilar interna à Transcurre lateral y superior a la fisura pterigomaxilar D.    Relaciones nerviosas: i.    Ganglio Pterigopalatino ii.    N. Palatino iii.    N. Petroso Indicaciones: Como en todo procedimiento quirúrgico, los implantes pterigoideos tienen su indicación2,3,5,7: 1.    En aquellos casos donde nos encontramos una atrofia maxilar muy importante en la zona de los molares superiores junto con una calidad ósea deficiente. 2.    Cuando nos encontramos una cresta alveolar con volumen óseo insuficiente para retención primaria del implante. 3.    En casos donde hay una excesiva pneumatización del seno maxilar. 4.    En aquellos casos donde tenemos que realizar una rehabilitación que precisa apoyos posteriores para evitar cantilevers pero no hay presencia del hueso necesario para colocar implantes en la zona de los molares. 5.    Cuando los pacientes son reacios a ser sometidos a cirugías avanzadas, como injertos óseos para realizar elevación sinusal. Complicaciones 3,4,8,9: Una de las mayores complicaciones que podemos encontrarnos a la hora de colocar los implantes, es un sangrado profuso de la zona fresada. Si no hemos fresado en la dirección y angulación adecuadas podemos haber lesionado el plexo venoso pterigoideo. Una solución a este problema es una rápida colocación del implante en el lecho ya que  hace de tapón, disminuyendo en gran medida el sangrado. Por otro lado, la lesión de la arteria palatina aunque infrecuente, también puede darse. También podemos encontrarnos que una vez colocado el implante, éste no tenga la estabilidad deseada. Esta falta de estabilidad primaria puede ser debido a la mala calidad ósea remanente de la cresta alveolar receptora. Otra posibilidad puede ser que el implante no esté bien situado y por tanto no esté anclado en la fisura de la cortical pterigomaxilar. Por último, también se puede deber a la presencia de un seno muy pneumatizado que significa una presencia de hueso remanente bastante escasa. Es muy importante una buena pauta antimicrobiana y buena higiene para evitar posibles infecciones post-operatorias. Una infección severa en esta zona podría comprometer el espacio parafaringeo pudiendo afectar de una forma acusada las vías respiratorias. Técnica quirúrgica2,4,5,8,9,10,11,12: 1.    Premedicación •    Es importante dar premedicación pre-operatoria (1 hora antes) a pesar de que el paciente no tenga ninguna patología cardíaca o ningún tipo de patología sistémica controlada. Naturalmente, siempre que el paciente tenga una patología sistémica no controlada, estará totalmente contraindicado cualquier tipo de intervención quirúrgica. •    La pauta antibiótica que seguimos como protocolo es 2 gramos de amoxiclavulámico 875/125 mgr. 1 hora antes de la intervención. 2.    Anestesia local (sedación endovenosa): •    Usaremos anestesia local. En este tipo de intervenciones no está indicado el uso de anestesia general, ya que el riesgo inherente de toda anestesia general no sería prudente correrlo. •    Sin embargo, si que podríamos realizar sedación endovenosa siempre y cuando el cirujano lo considere necesario. 3.    Localización de la pterigoides: •    Una vez tenemos al paciente totalmente anestesiado y antes de proceder a realizar la intervención en sí misma, debemos localizar la apófisis pterigoides para poder de esta manera, situarnos dentro del espacio bucal. 4.    Incisión crestal: •    La incisión se realiza desde el segundo premolar o el primer molar superior hasta la apófisis pterigoides. Se realizará una incisión crestal y en caso de tener algún diente remanente seré intrasulcular. A nivel del segundo premolar o primer molar superior realizaremos una descarga vestibular para ampliar el campo quirúrgico y de visión y de esta forma facilitarnos el acceso a esta zona posterior. 5.    Separar colgajos vestibular y palatino: •    Separamos los 2 colgajos para mejorar el campo de visión. 6.    Dirección del fresado: •    Antes de empezar el fresado es importante conseguir una buena dirección y angulación de entrada. A nivel antero-posterior tenemos que situarnos unos 40-45º recto al plano oclusal. A nivel latero-medial (vestíbulo-lingual) tenemos que situar  el contra-ángulo unos 10-15º respecto a este plano. El eje de entrada o de inserción será naturalmente desde vestibular.   Fig.3 Fig.4   •    Para realizar la secuencia de fresado usaremos un contra-ángulo estándar o pieza de mano recta. •    Para mejorar el anclaje y por tanto la estabilidad primaria, dependiendo del caso, es mejor no usar toda la secuencia de fresado que indica la casa comercial. A la hora de pasar la última fresa, si vemos que la consistencia ósea no es muy alta, podemos pasarla sólo por la parte más coronal de la preparación. De esta manera, facilitamos la entrada del implante en el lecho pero será el implante, que al ir entrando, el que condensará el hueso contra las paredes óseas fresadas. •    En casos donde la consistencia será realmente blanda, podemos obviar el uso de esta última fresa   Fig.5 Fig.6 Fig.7     Mientras se está realizando toda la secuencia de fresado para colocar la fijación es importante percibir el cambio en la consistencia ósea. Al iniciar el fresado estamos situados en la tuberosidad maxilar, la cual es un hueso altamente esponjoso y blando. Al ir entrando dentro el hueso, llegaremos al hueso pterigoideo, hueso el cual es altamente duro. Durante el fresado tenemos que percibir está dureza de la fisura pterigomaxilar. Este cambio de consistencia nos indica en todo momento que estamos fresando justamente en el sitio deseado.   Fig.8 Fig.9   Una dificultad añadida a este proceso, es que cuando pasamos de un hueso blando a otro duro, tenemos que mantener exactamente la misma dirección, ya que si no cogemos la pieza de mano firmemente, la fresa nos puede resbalar a lo largo de la cortical externa de la apófisis pterigoides. Esto provocaría que colocaríamos el implante en una situación no deseada debido a una angulación diferente y por tanto, el implante no quedaría fijado en la tuberosidad sino sólo en la tuberosidad. Un factor muy importante para obtener osteointegración en esta zona es el roscado efectivo en el hueso pterigoideo. Esto ayudará a una mejor osteointegración del implante en este hueso. Una vez concluida la cirugía, debemos colocar el tapón de cierre al implante. Es recomendable no colocar el tapón de cicatrización aun, debido a evitar en la mesura de lo posible cargas sobre este implante. También tenemos que conseguir, como en cualquier cirugía, un cierre hermético de la herida para evitar la translocación de agentes patógenos en la zona intervenida. También debemos dar medicación postquirúrgica. Los antibióticos han de ser suministrados durante 1 semana cada 8 horas en el caso de que se trate de amoxiclavulámico 875/125 mgr y de 6 horas en caso de que sea clindamicina  300 mgr. Tenemos que complementar esta medicación añadiendo antiinflamatorios y analgésicos que deseemos y que no interfieran con posibles alergias propias del paciente. En cuanto al tiempo de osteointegración, debemos espera 6 meses si encontramos un hueso con una buena consistencia. Sin embargo, en caso de que la tuberosidad tenga una consistencia muy blanda o el volumen óseo remanente sea muy limitado, es prudente esperar alrededor de 9-12 meses para asegurarnos una buena osteointegracón correcta del implante. Fig.10 La segunda fase quirúrgica la realizamos mediante la técnica habitual. Sin embargo, es frecuente encontrarnos a la hora de realizar esta cirugía una encía fibrosa y redundante en la zona implantaria. Debido a las características de este tejido, no sería lo más recomendable dejarlo alrededor de la emergencia de la futura restauración protésica. Es por esta razón, que se recomienda realizar una corrección de los tejidos blandos alrededor del implante en esta fase de tratamiento. En muy pocos casos, una sobrecorrección está indicada. Diseño del implante: En cuanto a diseño, los implantes pterigoideos no difieren de los implantes convencionales tanto en diseño de superficie como composición de ésta. Donde sí difieren es en la longitud que tienen estos implantes. Hace algunos años, la longitud de las fijaciones colocadas en esta zona tenían unos 30 mm. de longitud. Sin embargo, con las nuevas superficies se observó que no era necesaria tanta longitud, y en la actualidad se usan implantes con un tamaño de entre 18 y 20 mm6,10,13.   Fig.11 Fig.12   Actualmente, sólo se usan implantes de 30 mm. cuando deseamos tener una emergencia implantaria más anterior, evitando así dificultades añadidas a la hora de realizar la prótesis debido a la salida posterior del implante. Comparación implante pterigoideo y elevación sinusal3,5,10,14,15,16,17: La colocación de los implantes en la zona de la pterigoides, acostumbra a acortar el tiempo final de tratamiento considerablemente. Esto es debido a que la mayoría de las veces, en la elevación sinusal, se debe de realizar la elevación sinusal más la colocación de injerto (óseo, particulado, en bloque, etc…) en una primera fase de tratamiento y la colocación de implantes en una segunda etapa, aproximadamente unos 5-6 meses más tarde. Cabe destacar, que las cirugías de elevación sinusal en manos no muy expertas pueden ser lentas y pesadas para el paciente, aumentando el stress intraoperatorio del paciente. Además la cirugía debe ser realizada muy cuidadosamente, aumentado el stress que tiene el cirujano de por sí en cualquier cirugía. Es por esta razón, que los implantes pterigoideos acostumbran a tener un tempo de tratamiento menor, debido a que no necesitamos realizar un injerto en dicha zona. Por otro lado, el alto índice de osteointegración de los implantes en esta zona tan posterior de la cavidad bucal, significa que es un tratamiento con parecidos índices de éxito. Esto hace que plantearse la colocación de implantes en la zona de la pterigoides sea un tratamiento tan válido como cualquier otro posible. Cabe destacar, que el hueso receptor del implante tiene una gran capacidad de resistencia a la carga elevada, con lo cual estos implantes no quedan limitados únicamente a restauraciones protésicas que reciben poca carga oclusal. Sin embargo, una clara desventaja del implante en pterigoides es la emergencia de la cabeza del implante hacia vestibular y en una posición muy posterior de la cavidad oral (en posición de los terceros molares superior). Es por esta razón, que es un implante muy difícil de trabajar protésicamente. En cambio, los implantes colocados previo elevación sinusal, acostrumbran a salir de una forma paralela entre ellos y en posiciones mucho más anteriores, los que los hace mucho más agradables a la hora de trabajar con ellos.   Fig.13 Fig.14 Fig.15   Como reseña final, debido a que la colocación de estos implantes se hace de una manera totalmente subjetiva por parte del cirujano, es interesante que en manos no muy expertas usar las férulas quirúrgicas totalmente guiadas. De esta forma, nos aseguramos mediante un método fiable colocar realmente el implante en esa zona concreta de la anatomía ósea del paciente, mejorar así la predictibilidad y osteointegración del implante pterigoideo.   Fig.16 Fig.17   Fig.18 Conclusión: Como conclusión, la colocación de este tipo de implantes es una solución fiable y exitosa que permite la colocación de implantes y su posterior rehabilitación protésica, en aquellos casos donde no está indicada una cirugía avanzada, o porque el paciente no quiere someterse a una cirugía avanzada o el cirujano no tiene los conocimientos necesarios para realizar esta técnica. Bibliografía: 1. The ptrygoid Plate Implant: A Solution for Restoring the posterior Maxilla. Int J Periodont Rest Dent 1994;14:513-523 2. Implantes en la región pterigomaxilar. Pi J. RCOE 1998; 5; 461-467 3. Pterygomaxillary osseointegrated fixture. Raspall G,Gonzalez lagunas. J Craniomaxillofac implants. 1992; 20: 57 4. Implantes pterigoideos. 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