Patología dentaria. Parte 1. Anomalías dentarias.

PATOLOGÍA DENTARIA

Dentro de la patología dentaria se engloban un gran número de entidades clínicas, si bien hay una, la caries dental, cuya alta prevalencia determina que la inmensa mayoría de la casuística clínica corresponda a la misma. La caries dental se trata en otro apartado de este tratado, y aquí vamos a recorrer de forma breve las demás entidades de interés.

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO DENTARIO

El complejo proceso del desarrollo de los dientes se inicia en fases tempranas del desarrollo embrionario, y se extiende hasta los primeros años de la vida. Se produce de forma escalonada a través de una serie de etapas, que se superponen entre los diferentes grupos dentarios. Así, puede haber dientes que están en fase de desarrollo de la oclusión, mientras otros todavía están en fase preeruptiva.

A lo largo de este proceso los dientes son muy susceptibles a la acción de agentes etiológicos, genéticos o ambientales, que pueden determinar alteraciones en su correcto desarrollo. Ello puede traducirse en alteraciones del número, tamaño, forma, color o estructura de los dientes. Al conjunto de entidades patológicas derivadas de trastornos en el desarrollo de los dientes le denominamos anomalías del desarrollo dentario o anomalías dentarias.

Para clasificar las anomalías dentarias podemos basarnos en la clínica o en el origen embriológico de cada entidad. Nosotros preferimos utilizar una clasificación en función de las características finales que presenta el diente, clínica, si bien en muchos casos el origen embriológico debe ser tomado en consideración.

A la hora de clasificar las anomalías dentarias por su clínica, separaremos las que afectan al diente en su totalidad de aquellas que afectan específicamente a uno de los tejidos duros dentarios (esmalte, dentina o cemento).

ANOMALIAS DE NÚMERO

Se producen necesariamente en estadías muy tempranos del desarrollo dentario, durante la iniciación o la proliferación. La acción sobre la lámina dentaria o los gérmenes dentarios del agente causal puede dar lugar a un aumento o disminución del número de dientes. A una reducción del número de dientes le llamamos agenesia, y a un exceso, hipergenesia.

Anodoncia total:

Es la ausencia total de dientes. Es excepcional, pues hay dientes, los caninos y los primeros molares, filogenéticamente muy estables, por lo que su agenesia es muy rara. Cuando se dan anodoncias totales o agenesias prácticamente totales (con persistencia de los caninos y primeros molares exclusivamente) debemos considerar la existencia de un síndrome que afecte a los anejos cutáneos, como la displasia ectodérmica anhidrótica.

Anodoncia parcial o hipodoncia:

Utilizamos este término cuando se produce una pérdida de hasta 6 dientes en la arcada dentaria. La prevalencia de las anodoncias parciales es muy alta, alcanzando, según algunos autores, hasta el 20% de la población. Afecta a diferentes grupos dentarios, con predominio de los incisivos laterales superiores, segundos premolares y terceros molares. En general los dientes que se afectan con más frecuencia vemos que son los dientes más distales de los diferentes grupos dentarios. Ello se relaciona con la teoría de Dahlberg de la tendenca a la reducción de la fórmula dentaria. Según esta teoría, el ser humano del futuro carecerá mayoritariamente de los dientes distales de cada grupo dentario (terceros molares, segundos premolares y laterales).

Las hoipodoncias tienen un marcado patrón genético, y suelen repetirse la misma agenesia en diferentes individuos del mismo grupo familiar. En ocasiones, la agenesia no se manifiesta totalemten, debido a la diferente expresividad del gen causal, y en unos individuos del mismo grupo familiar pueden existir agenesias de un determinado diente, mientras en otros individuos del mismo grupo podemos encontrar microdoncias o dientes conoides.

Fig. 1. Agenesia del incisivo lateral izquierdo en paciente de 20 años a la que se le acaba de exfoliar el lateral temporal. Debemos descartar radiográficamente la existencia de una inclusión dentaria, y advertir al paciente del patrón familiar frecuente de la anomalía.

Fig. 2a y 2b. Agenesia de los cuatro segundos premolares. Ante un retraso de más de un año en la exfoliación de los dietnes temporales, debemos hacer un estudio radiográfico para determinar si hay una agenesia, un retraso de la erupción, o un obstáculo a la erupción.

Oligodoncia:

Este término se refiere a una reducción dentaria superior a 6 dientes. La podemos dividir en sectorial (los dientes ausentes corresponden a una misma zona de la arcada dentaria) o dispersa (pérdidas repartidas por todos los cuadrantes de la boca).

La reducción del número de dientes pueden obedecer a tres tipos de factores:

1. Factores locales: ya sean de tipo traumático, vascular, trófico u obstructivo (por limitación de espacio), que actúan sobre la lámina dentaria en una determinada zona, e impiden su desarrollo.
2. Enfermedades generales: infecciosas, padecidas en el embarazo por la madre (rubéola) o durante la infancia, así como intoxicaciones o irradiaciones durante las fases del desarrollo embriológico de los gérmenes dentarios.
3. Factores genéticos: son la causa más frecuente de oligodoncias. En estos casos la anomalía suele formar parte de ciertos síndromes generales, y suele ir acompañada de otras anomalías dentarias, como son trastornos en el tamaño y forma de los dientes.
   

La oligodoncia puede darse en todos los grupos dentarios, pero es excepcional en los caninos y primeros molares, filogenéticamente muy estables. El diente donde se da con más frecuencia es el incisivo lateral superior, seguido por los terceros molares y segundos premolares. Ello se ajusta a la teoría según la cual la fórmula dentaria tiende a reducirse, y que el último diente de cada grupo dentario se irá perdiendo en el futuro.

Hipergenesia:

A la presencia de un número excesivo de dientes lo denominamos hipergenesia o hiperdoncia. A los dientes en exceso los denominamos supernumerarios, denominados así porque sobrepasan el número normal en la arcada (20 en la dentición temporal, 32 en la permanente). La hipergenesia puede coincidir en el mismo individuo con agenesias, de modo que no siempre la hipergenesia determina un aumento del número total de dientes. Por ello, preferimos analizar el número de dientes por grupos dentarios (incisivo, canino, premolar y molar).

Las hipergenesias tienen una frecuencia que oscila entre el 0,5 y el 3%, con cierta variabilidad racial. Son, como las agenesias, más frecuentes en la dentición permanente que en la temporal. Se localizan con mayor frecuencia en el maxilar superior, especialmente a nivel de la línea media y cara distal de los molares. Los dientes supernumerarios suelen ser únicos, pero también pueden ser múltiples. En este caso se suelen asociar a síndromes, tales como la displasia cleidocraneal o el síndrome de Gardner.

Por su forma distinguimos los supernumerarios con forma de diente normal (suplementarios), de los de forma conoide, filogenéticamente poco evolucionados (accesorios). Los dientes suplementarios suelen ser la imagen en espejo del diente contiguo.

La importancia clínica de los dientes supernumerarios deriva de la ocupación de un espacio que no les pertenece. Frecuentemente dan lugar a trastornos en la erupción o la posición de los dientes permanentes, con la aparición de diastemas o apiñamientos, así como lesiones en los dientes contiguos en los que pueden producir reabsorciones.

Las causas que conducen a la aparición de hipergenesia son fundamentalmente genéticas. Se ha citado entre las distintas causas la existencia de formas atávicas, es decir, aparición de dientes que bañan sido eliminados en la evolución filogenética de la especie humana.

Fig. 3. Supernumerario suplementario en el diente 2.2. Los dos incisivos laterales son una imagen en espejo el uno del otro (gemelación).

Tratamiento de las hipergenesias:

Su tratamiento es la exodoncia, salvo en los casos que los dientes supernumerarios se encuentran correctamente erupcionados y situados en la arcada, en los que pueden requerir simplemente tratamiento estético para darles una forma más adecuada.

Los dientes supernumerarios suelen ser únicos, aunque pueden ser múltiples, en estos casos formando parte de otros síndromes En ocasiones la hipergenesia acompaña a malformaciones que pueden originar trastornos en el desarrollo embriológico de la lámina dentaria, como el caso del labio leporino y del paladar hendido (Smith, 1965).

Formas clínicas:

Por su frecuencia hay formas clínicas específicas de hipergenesia que reciben nombre propio. Destacamos cuatro:

• Mesiodens. Se localiza entre los incisivos centrales superiores. Suele tratarse de un diente accesorio, ya que suele presentar forma anómala, cónica o en clavija. Frecuentemente da lugar a malposiciones o diastemas de los incisivos centrales. Puede quedar retenido, e incluso desplazarse al interior de la nariz, hablando en este caso de “dientes nasales”. En ocasiones hay más de un mesiodens en el mismo individuo. Tiene una cierto componente hereditario e incidencia familiar.
  
• Peridens. Se localiza en la zona de los premolares, frecuentemente a nivel vestibular. Es más frecuente en la mandíbula. Pueden tener morfología normal o anómala.
  
• Paramolar. Se localiza en cara vestibular o palatina de molares. Más frecuente entre primero y segundo molar. Puede fusionarse con un molar dando lugar al tubérculo paramolar.
  
• Distomolar. Distal al tercer molar. Las anomalías en el tamaño de los dientes se originan en etapas más tardías del desarrollo embriológico que las anomalías de número, concretamente en la fase de morfodiferenciación. La anomalía de tamaño por defecto se denomina microdoncia, y por exceso macrodoncia.
  

Fig. 4. Mesiodens. Localizado entre los dos incisivos centrales, este supernumerario accesorio casi siempre requiere la exodoncia.

Fig. 5a y 5b. El diente paramolar, supernumerio a la altura de los molares, y el tubérculo paramolar, son para algunos autores diferentes expresividades del gen causal.

ANOMALIAS DE TAMAÑO

Es difícil establecer cuando un diente tiene una variación de tamaño o no, dada la gran variabilidad que existe entre individuos. Normalmente la valoración del tamaño de los dientes se hace en relación con la estructura donde se implantan, es decir, los maxilares. Por ello, una anomalía dentaria de tamaña (en más o en menos) puede deberse a una verdadera alteración del tamaño de los dientes, o a una alteración del tamaño de los maxilares, que dan lugar a una apariencia de dientes mayores o menores de lo normal.

La valoración de las anomalías en el tamaño de los dientes debe hacerse en relación con el tamaño de las estructuras óseas donde se implantan, ya que en ocasiones las desproporción entre ambos da lugar a un aparente trastorno del tamaño de los dientes cuando en realidad se trata de un trastorno en el tamaño de los maxilares: este hecho es frecuente si tenemos en cuenta que ambos aspectos, el tamaño de los dientes y el de los maxilares, vienen determinados por factores genéticos que pueden ser transmitidos independientemente, de modo que puede heredarse simultáneamente un patrón de dientes grandes con un patrón de maxilares pequeños, y viceversa.

Microdoncia:

Consiste en una reducción en el tamaño de los dientes. Hablaremos de microdoncia absoluta o verdadera cuando los dientes sean en verdad inferiores a lo normal; y hablaremos de microdoncia relativa cuando en realidad haya dientes normales pero unos maxilares mayores de lo normal. También podemos clasificar la microdoncia como generalizada o total, con afectación de todos lo dientes; y localizada o parcial, con afectación de un diente o grupo de dientes aislados.

La microdoncia verdadera generalizada es muy infrecuente y se da sobre todo en el enanismo hipofisiario, y en algún síndrome como el Down.

La microdoncia localizada o parcial afecta a uno o más dientes aislados, y es mucho más frecuente que la microdoncia generalizada. Suele ir acompañada de alteraciones de la forma del diente, sobre todo en el caso de los incisivos laterales, en los que es frecuente que adopten forma conoide, en clavija o destornillador. Obedece generalmente a causas genéticas. Se le atribuye un patrón hereditario autosómico dominante. La microdoncia localizada afecta predominantemente a los incisivos laterales superiores. Le siguen en frecuencia los terceros molares y los premolares, así como los dientes supernumerarios

Es de destacar que los dientes más frecuentemente microdónticos son aquellos que tienden a desaparecer en la evolución filogenética: por lo tanto, la microdoncia de estos dientes será la expresión variable de los genes para la agenesia de los mismos. Con frecuencia hay individuos de una familia con agenesia de uno o ambos laterales, y en otros individuos de la misma familia se presentan dientes microdóncicos. Hay individuos también donde en una hemiarcada hay agenesia de un diente, y el contralateral es microdóncico.

En ocasiones la microdoncia localizada se asocia a ciertos síndromes, como las displasias ectodérmicas, el síndrome de Down o la microsomía hemifacial, enfermedad debida a una alteración en la arteria del estribo que da lugar a un déficit de irrigación unilateral, y trae como consecuencia un desarrollo insuficiente de las estructuras anatómicas de esa región.

Fig.6. La microdoncia no es una enfermedad frecuente. Ejemplo de microdoncia del diente 3.1

Tratamiento de las microdoncias.

La microdoncia, tanto en sus variantes verdadera como relativa, da lugar a trastornos estéticos por la habitual presencia de diastemas importantes entre los dientes. Para una mejora estética suele precisarse el recurso a las restauraciones con resinas compuestas, carillas de porcelana o incluso coronas.

Macrodoncia:

El aumento de tamaño de los dientes se denomina macrodoncia, y, como la microdoncia, lo podemos clasificar en verdadero o relativo, y en generalizado o parcial. Al igual que la microdoncia, la macrodoncia puede clasificarse así:

• La macrodoncia generalizada (también denominada macrodontismo) verdadera se suele asociar a trastornos del desarrollo, como el gigantismo hipofisarío, o la hemihipertrofia.
  
• Las macrodoncias localizadas son poco frecuentes, siendo entre ellas la más habitual la de los terceros molares. Cuando ocurren, debemos realizar siempre el diagnóstico diferencia con la fusión o geminación.
  

Tratamiento.

La macrodoncia generalizada, tanto si es verdadera como relativa, puede requerir tratamiento ortodóncico si da lugar a apiñamientos o malposiciones dentarias. La macrodoncia localizada generalmente no requiere tratamiento

ANOMALIAS DE FORMA

Las variaciones de la forma de los dientes no son tampoco fáciles de establecer en todos los casos. Incluso hay variaciones que en determinados grupos o razas pueden ser habituales, y en el resto de la población una verdadera anomalía. El conjunto de estas anomalías puede agruparse en tres tipos: Anomalías totales, anomalías coronarias y anomalías de forma radiculares.

Anomalías de forma totales:

Del conjunto de entidades que podríamos englobar en este grupo, destacaremos cuatro: conoidismo, taurodontismo y anomalía sindesmo-corono-radicular.

Conoidismo:

Es la más frecuente de estas anomalías, y se caracteriza por ser dientes rudimentarios en los que la corona y la raíz tienen forma de conos, unidos por sus bases. Es más frecuente en los incisivos laterales superiores y generalmente es bilateral. También es frecuente en los dientes supernumerarios.

Puede presentarse aislado o asociarse a otras anomalías (agenesias, microdoncia) así como formar parte de ciertos síndromes, como las displasias ectodérmicas. Muchas veces, la alteración genética que tiende a provocar la agenesia de los laterales superiores se manifiesta con diferente expresividad en los miembros de una misma familia. Así, hay individuos de un mismo grupo familiar que prsentan la agenesia del incisivo lateral, mientras otros lo presentan microdóntico o conoide. A veces en un lado hay agenesia y en el contralateral un lateral conoide.

Tratamiento:

El conoidismo requiere generalmente tratamiento estético, con resinas compuestas o coronas de recubrimiento total.

Taurodontismo:

El nombre de esta anomalía viene por la semejanza de estos dientes a los de los toros y otros ungulados. La característica principal de esta entidad, que afecta a premolares y molares, es la existencia de una cámara pulpar muy grande, que se prolonga apicalmente mucho más de lo habitual. La corona clínica es de aspecto totalmente normal, y suele ser un hallazgo radiológico, al observar la gran cámara pulpar.

Era un hecho habitual en el hombre primitivo, y sigue siendo relativamente frecuente en razas como los esquimales, que siguen utilizando los dientes como herramientas. En el hombre moderno es más infrecuente, y apenas afecta al 1% de la población.

Su aparición se relaciona también en ocasiones con ciertos síndromes, sobre todo los que implican defectos ectodérmicos, como ciertas formas de amelogénesis imperfecta, dientes supernumerarios, fusiones dentarias, microdoncias, anodoncia, y diente invaginado.

También se ha establecido una estrecha relación entre taurodontismo y aneuploidias del cromosoma X (Stewart, 1974).

Diente invaginado o “dens in dente”:

Esta anomalía se caracteriza por la invaginación de tejidos dentarios (esmalte, dentina y en ocasiones también pulpa) desde la superficie externa hacia el interior del diente. Se debe a un repliegue de las capas celulares ectodérmicas del órgano del esmalte hacia el interior de la papila dental durante el desarrollo del diente.

Las invaginaciones se clasifican en coronarias y radiculares, siendo las primeras mucho más frecuentes (el 94% del total).

Las anomalías coronarias se dividen en tres tipos:

• Tipo 1. Invaginación limitada a la corona del diente. Puede o no existir comunicación con la pulpa.
  
• Tipo 2. Se extiende apicalmente al límite amelocementario, pero no alcanza al ligamento periodontal.
  
• Tipo 3. Se extiende como el tipo 2 más allá del límiete amelocementario, pero comunica con el periodonto lateral o apical. Ello da lugar a una vía de paso de bacterias que compromete el futuro del diente.

La afectación es más frecuente en incisivos laterales superiores (60% de los casos), seguido de centrales, premolares, caninos y molares. Es también frecuente en dientes supernumerarios. Rara vez se presenta en la mandíbula así como en dientes temporales. La frecuencia de incidencia es entre el 3% y el 10% de los incisivos laterales del maxilar superior, incluyendo los casos mínimos. Puede ser uni o bilateral. En el caso de los incisivos laterales, es habitual la presencia de un cíngulo con una fosa muy marcada.

Radiográficamente se observa una imagen característica que parece un diente dentro de otro diente. El tratamiento, en casos sin sintomatología, es sellar la entrada de la invaginación. Si ha habido sintomatología, deberemos no sólo sellar la invaginación, sino realizar además el tratamiento de conductos. Éste no suele ser sencillo, pues el esmalte localizado en el interior de la corona clínica dificulta el tratamiento.

Fig. 7. Mostramos un caso de dens in dente en diente 1.2 que provocó una lesión pulpar con posterior afectación periapical, que requirió tratamiento de conductos. Una corona intacta en la inspección con patologñia periapical en incisivos laterales superiores debe hacer pensar en esta entidad.

Sindesmo corono-radicular:

Es una entidad característica caracterizada por la presencia de una fisura que separa el cíngulo de la raíz, para luego prolongarse en sentido apical. Se sitúa sobre todo en la cara palatina de los incisivos laterales superiores, y da lugar a un defecto periodontal no tratable, que acaba por provocar la exodoncia del diente. Puede comunicar además la dentina e incluso la pulpa con la superficie dentaria, a través de la fisura, lo que puede también dar lugar a patología pulpar.

Fig. 8a y 8b. La anolmalía sindesmo-corona-radicualr es otra de las causas posibles de patología periapical en laterales superiores con corona intacta. El sondaje nos muestra un surco profundo palatino. El tratamiento es la exodoncia, para tratar de minimizar la pérdida ósea y mejorar el pronóstico de la restauración posterior.

Anomalías de forma coronarias:

Cúspides accesorias:

Son crecimientos anormales de cúspides. Pueden aparecer en cualquier grupo dentario, y en cualquier localización. Su existencia puede generar tres tipos de problemas:

• Aumento de la susceptibilidad a la caries, por la aparición habitual de un surco o fisura profundo en su unión a la corona
•  Riesgo de exposición pulpar en procesos operatorios, por la presencia posible de un cuerno pulpar en su interior.
• Trastorno estético, no fácil de eliminar, dado que puede haber un asta pulpar en el interior.
  

Las cúspides accesorias se suelen considerar anomalías en función del grupo racial al que nos estemos refiriendo. Así, el tubérculo de Carabelli, presente en cerca de un 90% de los individuos de raza blanca, es una anomalía en la raza mongólica.Con la llamada cúspide de Bolk o tubérculo paramolar, ocurre lo contrario.

Una variante especial de las cúspides accesorias es el llamado diente evaginado: consiste en una elevación de esmalte en el surco central o la vertiente lingual de la cúspide vestibular de premolares y molares permanentes. Se produce por una evaginación de epitelio del esmalte debida a una hiperplasia focal del primitivo mesénquima pulpar, lo que origina un área evaginada sobre la cara oclusal del diente afectado. Suele contener, además del esmalte, dentina y pulpa. La frecuencia de aparición del diente evaginado está ligado también a factores raciales, con predominio en la raza mongólica (Hoffman, 1964). Puede producir problemas oclusales e incluso dar lugar a patología pulpar precoz al desgastarse deprisa por efecto de la masticación, exponiéndose el cuerno pulpar que presenta en su interior. Para evitarlo debe realizarse un tallado selectivo del diente antagonista.

La anomalía contraria, por reducción en el número de cúspides, es muy rara. En los casos que se produce suele afectar a los terceros molares, dientes que presentan una gran variabilidad anatómica debido a su inestabilidad filogenética.

Espolones del esmalte:

Consiste en la proyección de esmalte hacia cervical en la zona de la furca de los dientes multiradiculares, especialmente molares inferiores, y más en la cara vestibular que en la lingual. En ocasiones el cemento los recubre, por lo que pasan inadvertidos. Su problema es que pueden facilitar la aparición de problemas periodontales por pérdida de la inserción epitelial en esa zona.

Diente de Hutchinson y molares en mora:

Estas anomalías de forma son derivadas de alteraciones en el desarrollo del esmalte, por lo que serán descritas detalladamente en el apartado de anomalías del esmalte, en un artículo posterior.

Otras anomalías:

Existen otras anomalías que afectan al contorno externo de la corona, dando lugar a formas atípicas. Pueden presentarse aisladas o asociadas a otras patologías. Siguiendo a Nadal, podemos hablar de:

Diente en tecla de piano: Las anchuras mesiodistales del diente a nivel cervical e incisal son similares, dando lugar a un diente con forma cuadrangular.

Dientes en destornillador o clavija: La anchura del diente es mayor a nivel cervical que incisal, dando lugar a una inversión de los diámetros mesiodistales del diente.

Diente ovoideo: La corona presenta un perfil ovalado y el borde incisal curvo.

Anomalías de forma radiculares:

La morfología radicular es, dentro de la normalidad, aún más varia que coronaria y da lugar a numerosas variaciones anatómicas, cuya delimitación de lo que debe considere anormal es aún más difícil. Debe tenerse también en cuenta que la aparición de estas anomalías, como en los casos anteriores, presenta una clara influencia racial, de modo que las raíces en la raza mongólica son más simples que en la raza caucásica o negra.

Las anomalías en la forma radicular incluyen también alteraciones en el número de las raíces.

Perlas del esmalte:

También denominadas gotas, nódulos o dentomas epidentarios, las perlas del esmalte son excrecencias de esmalte, de forma redondeada, que se sitúan sobre el cemento radicular, a nivel de la furca de dientes multiradiculares. La presencia de este esmalte ectópico parece obedecer a causas genéticas, y algunos autores la han relacionado con los espolones del esmalte, del que serían una variante.

Las esferas de esmlate pueden en ocasiones tener dentina en su interior, dentina cuyos túbulos serían la continuación de los de la dentina sobre la que asientan. Aunque es ya bastante excepcional, puede haber pulpa en el interior de las perlas.

Fig. 9. Perla del esmalte. Hallazgo casual en el momento de la exodoncia.

Raíces supernumerarias o accesorias:

Es la existencia de un número de ráices superior a lo normal para ese grupos dentario. Las causa una hiperactividad de la vaina de Hertwig. Podemos encontrar raíces supernumerias totalmente normales en tamaño y forma, mientras otras veces serán rudimentarias, a modo de apéndice. Estas últimas suelen localizarse a nivel de la furca de los molares, especialmente inferiores. Puede también darse en otros grupos dentarios, si bien son excepcionales en los caninos e incisivos superiores.

En el caso de los caninos, cuando se presenta, la bifurcación adopta disposición mesiodistal en los dientes temporales, y vestibulolingual en los permanentes.

En los dientes anteriores inferiores, en los casos de presentarse dos raíces éstas adoptan disposición vestibulolingual.

En los premolares, la máxima variabilidad en la morfología radicular la presenta el 4 superior, y la mínima el 5 inferior. En los superiores, la presencia de una tercera raíz se produce a partir de la raíz vestibular, lo que dará lugar a dos raíces vestibulares y una palatina. En cambio, en inferiores la presencia de dos raíces adopta una disposición mesiodistal, de forma similar a los molares inferiores. La existencia de dos raíces en premolares inferiores es mas frecuente en el síndrome de Turner, donde la incidencia alcanza el 20%.

En molares también pueden aparecer raíces accesorias, más frecuentemente en el tercer molar.

Otra anomalía frecuente es la aparición de una raíz accesoria en molares inferiores, con situación distolingual, con mayor incidencia en individuos de raza mongólica.

Fig. 10. Ante una imagen extraña en las raíces de los dientes, podemos sospechar la existencia de raíces accesorias. Para tratar de evidenciarlas, debemos realizar radiografáis desenfiladas.

Reducción del número de raíces:

Se debe a la fusión de las raíces: es más frecuente en segundos y terceros molares. La fusión puede ser parcial o total, dando lugar a la aparición de una raíz piramídal, que se estrecha desde el cuello hasta el ápice, con cavidad pulpar única y un único conducto, o con 2 o más conductos independientes. Esta alteración suele localizarse a nivel de los segundos y terceros molares, siendo excepcional en los primeros molares, mucho más estables anatómicamente.

Dilaceración o acoradura radicular:

La dilaceración consiste en una curvatura o angulación excesiva de las raíces respecto a la corona. Si bien la curvatura en dirección distal es una característica general de todos los dientes, sólo se hablará de dilaceración cuando ésta sea excesiva. La dilaceración no es una anomalía radicular pura, pues se localiza en la interfase corona-raíz, por lo que algunos autores la sitúan entre las anomalías de forma totales. Otras veces se clasifica en este apartado, por ser en realidad lo mismo que la acodadura radicular, si bien esta se produce no en la interfase corona-raíz, sino a nivel de la raíz.

Se debe a un trastorno durante la fase de morfodiferenciación, desencadenado por noxas traumáticas o por obstáculos mecánicos, que intertieren en el crecimiento de la vaina epitelial de Hertwig, dando lugar a un movimiento de la corona respecto al resto del diente.

Es más frecuente en cordales inferiores, con curvatura en dirección distal, distorsionados por la falta de espacio para desarrollarse. También puede encontrarse en incisivos superiores (a veces curvatura en dirección vestibular), caninos superiores, y en general en cualquier grupo dentario. La menor incidencia se observa en incisivos inferiores.

La acodadura radicular es en realidad una variante de la dilaceración, en la cual la curvatura excesiva no se encuentra en la unión corona-raíz como sucede en la dilaceración propiamente dicha, sino a lo largo de la raíz a cualquier nivel de ésta.

Existe un tipo de especial de acodadura que se caracteriza por presentar una doble curvatura de direcciones contrarias: se habla en estos casos de raíz en bayoneta. Es más frecuente en premolares superiores: la causa suele ser traumática por obstáculo mecánico debido a la presencia del seno maxilar, que puede interferir el correcto desarrollo de la raíz.

Sinostosis o raíces cerradas:

Se denomina también a esta anomalía raíces cerradas: son raíces individualizadas pero que convergen y se unen en la zona apical, debido a una pronunciada curvatura. La unión es por cemento y a veces también por dentina. En los casos en que se afecta el tercer molar inferior, se han descrito casos en los que queda el nervio dentario englobado entre ellas, lo supone una complicación para su exodoncia. Aunque las anomalías por unión frecuentemente se clasifican dentro de las anomalías en la forma de los dientes, consideramos que es más práctico darles una entidad propia, entendiendo que estas anomalías por unión pueden acarrear otras anomalías, ya sea en el número, tamaño o forma de los dientes.

ANOMALÍAS DE UNIÓN

Las anomalías por unión comprenden las siguientes entidades:

• Fusión.
  
• Geminación y gemelación
  
• Concrescencia.
  
• Coalescencia

Fusión o sinodoncia:

Consiste en la unión de dos gérmenes dentarios en desarrollo, dando lugar a un diente que suele tener un tamaño mayor a lo normal.

La unión de los dos gérmenes dentarios puede suceder en cualquiera de los estadios de desarrollo del germen dental a partir de la lámina dentaria (brote, casquete o campana) o más avanzados los procesos de diferenciación. Cuanto más precoz sea la unión, más completa será la fusión resultante.

La unión puede obedecer a factores hereditarios, pero en ocasiones la causa puede ser la existencia de factores traumáticos con presión de un germen sobre otro, que fuerza el contacto entre ambos dando lugar a la posterior unión.

La fusión dentaria es mucho más frecuente en dientes temporales que en permanentes: la incidencia oscila entre 0,5% y 1% para los dientes temporales y un 0,1% en los permanentes. Los más afectados son siempre los dientes anteriores .

Las fusiones pueden ser bilaterales, o afectar a un diente aisladamente.

La unión se produce generalmente por la dentina. Puede afectar la totalidad del diente (fusión total), o limitarse a la corona o la raíz (fusión parcial).

Cuanto más temprana en el desarrollo embriológico sea la unión, más completa será la fusión. Cuanto más tardía mayor será el tamaño del diente resultante, y más evidentes los signos de estar dos dientes unidos.

El aspecto morfológico de las fusiones y de otra entidad que comentaremos a continuación, la geminación, es idéntico. La diferencia estriba en que en la fusión hay una reducción del número de dientes. Por ello, debemos siempre contar el número de dientes para ver si se corresponde con el de la fórmula dentaria normal. Si faltan dientes y hay alguno más grande o con signos de duplicidad, será muy probablemente una fusión.

En ocasiones la fusión se da entre un diente normal y un supernumerario. En esos casos es difícil establecer si es o no fusión, pues no habrá reducción de la fórmula dentaria.

Con frecuencia la fusión se acompaña de surcos y fisuras adicionales muy profundos, que con facilidad son asiento de lesiones de caries. Si se produce una lesión con afectación pulpar, realizar el tratamiento de conductos en uno de estos dientes puede ser muy complejo, por lo anómalo de la anatomía de los conductos.

Fig. 11. En ocasiones las fusiones son entre un diente normal y un suipernumerario, en este caso entre un 2.1 y un mesiodens. Si esto ocurre, el número de dientes de ñla arcada no se ve reducido.

Geminación y gemelación:

La geminación consiste en la división de un germen dentario, para dar lugar a dos dientes. En ocasiones la división es parcial, y el resultado es un diente de aspecto muy semejante al de la fusión, pero con una fórmula dentaria normal. Otras veces la división es completa, dando lugar a dos dientes que son reflejo uno de otro. A este último caso le denominamos gemelación. En la gemelación encontraremos un diente normal y otro suplementario, imagen en espejo del anterior.

Fig. 12a y 12b. El aspecto clinico de una geminación (izquierda) y una fusión (derecha) es muy semejante. El número de dientes en la arcada nos orienta al diagnóstico

Fig. 13. En ocasiones es muy dificil saber si estamos ante una fusión con un supernumerario, una macrodoncia, o una geminación.

Concrescencia:

Es realmente una forma de fusión, en la cual los dientes se encuentran unidos a nivel de las raíces por el cemento. El diente conserva su morfología normal. En función del momento en que se produce la unión, se distinguen dos formas de concrescencia:

• Concrescencia verdadera: el proceso de fusión se produce durante la odontogénesis.
  
• Concrescencia adquirida: el proceso de fusión se produce una vez que ha finalizado la formación de las raíces.
  

Fig.14a y 14b. Ejemplo de concrescencia. La exodoncia de uno provocó la exodoncia del diente contiguo.

Etiopatogenia:

La concrescencia verdadera se produce en etapas más avanzadas que la fusión y la geminación, durante el desarrollo de las raíces y del cemento, por lo tanto, cuando la corona está ya formada. Se cree que obedece a causas traumáticas, debido a una falta de espacio, que puede producir una presión excesiva de un diente sobre otro, dando lugar a la unión del cemento en formación.

La concrescencia adquirida, con el diente ya formado, puede obedecer, del mismo modo, a causas traumáticas o inflamatorias, en ambos casos con reabsorción del séptum óseo interdentario y posterior unión por formación de neocemento reparativo, uniendo una raíz con otra. Puede aparecer concrescencia adquirida también en procesos que cursan con hipercementosis, como infecciones crónicas o la enfermedad de Paget.

A diferencia de la fusión y geminación, esta anomalía es más frecuente en la zona de los molares, sobre todo entre el 2º y 3er molar, donde la falta de espacio es más común. Puede producirse también coincidiendo con molares retenidos, o entre un diente normal y un supernumerario.

El diagnóstico radiográfico es difícil de realizar ya que muchas veces no puede saberse si existe unión de los dientes o no. No requiere tratamiento salvo si se ha de realizar la exodoncia de uno de los dientes, en cuyo caso debe realizarse un abordaje quirúrgico para proceder a la separación de los dientes antes de la exodoncia. Caso de no diagnosticarse puede producirse la luxación accidental del diente al intentar extraer el contiguo.

Coalescencia:

La coalescencia es la unión de dos dientes por tejido óseo o fibroso denso. La causa puede ser traumática o inflamatoria, como en el caso de la concrescencia. Radiográficamente el diagnóstico es difícil de realizar, aunque puede observarse la desaparición del espacio periodontal, o del septum óseo interdentario. Suele tratarse de un hallazgo casual al intentar realizar la exodoncia de un diente, como en el caso anterior.