ORTODONCIA: Extrusión ortodóncica

Extrusión ortodóncica Las fracturas coronarias y radiculares son lesiones de difícil reconstrucción, donde la toma de decisiones se plantea como un reto para el profesional. En la mayoría de estos casos, el tratamiento elegido suele ser la extracción o el alargamiento de corona. El objetivo de este trabajo es presentar una opción más de tratamiento, la extrusión ortodóncica. Chavez L, Walter A, Puigdollers A.Extrusión ortodóncica. Rev Oper Dent Endod 2006;5:47 Extrusión ortodóncica. Chavez Luis* Molina Nuria* Walte Andy* Puigdollers Andreu** * Alumna del Máster de Ortodoncia y Ortopedia dentofacial ** Profesor  del Máster de Ortdoncia y Ortopedia dentofacial ***Coordinador del area de ortodoncia Universitat Internacional de Catalunya Barcelona, España Las fracturas coronarias y radiculares son lesiones de difícil reconstrucción, donde la toma de decisiones se plantea como un reto para el profesional. En la mayoría de estos casos, el tratamiento elegido suele ser la extracción o el alargamiento de corona. El objetivo de este trabajo es presentar una opción más de tratamiento, la extrusión ortodóncica. Un tratamiento de ortodoncia es capaz de modificar los tejidos periodontales que soportan los dientes por medio de los movimientos dentales. Prueba de ello, son los cambios en la longitud de corona y la reposición de los márgenes gingivales mediante la intrusión y extrusión ortodóncica. Básicamente la extrusión consiste en un movimiento coronal de la raíz producido por la aplicación de fuerzas ortodóncicas. Esta “erupción dental” produce la expansión de las fibras periodontales y gingivales arrastrando a todo el periodonto y obteniendo una migración coronal de la cresta alveolar y de los márgenes gingivales.  , ,   Ingber3 mencionó que la extrusión puede prevenir la extracción de un diente imposible de restaurar y proporcionar una relación corono-radicular adecuada. Las indicaciones de este procedimiento se clasifican en tres apartados:     Destrucción de la corona clínica: fracturas radiculares del tercio coronal. (Fig. 1)     Defectos localizados a nivel subgingival o infraóseos: caries radiculares o cervicales, perforaciones por postes, pins o producidas durante la preparación de conductos y reabsorciones externas. (Fig. 2 y 3)     Restauraciones que invaden el espacio biológico por una corona clínica corta o por una localización de los márgenes en situación comprometida. (Fig. 4 y 5) Fig. 1 Destrucción de la corona clínica: fracturas radiculares del tercio coronal. Figs.2 y 3 Defectos localizados a nivel subgingival o infraóseos: caries radiculares o cervicales, perforaciones por postes, pins o producidas durante la preparación de conductos y reabsorciones externas. Figs.4 y 5 .Restauraciones que invaden el espacio biológico por una corona clínica corta o por una localización de los márgenes en situación comprometida. La restauración de un diente destruido a nivel de la cresta alveolar, se encuentra comprometida desde el punto de vista biológico y restaurativo. Si en estas circunstancias  restauramos el diente, estaremos obviando las dimensiones del espacio biológico y será necesario profundizar  los márgenes de nuestra restauración, con el objetivo de poderlos colocar en estructura dental sana. El resultado será una mala respuesta gingival por la trasgresión de las inserciones epiteliales y conjuntivas. Ante una situación así,  debemos  exponer estructura dental sana que nos permita colocar los márgenes de nuestra restauración respetando las dimensiones del espacio biológico. De este modo, la extrusión se plantea como una alternativa a  la extracción o  a la cirugía del alargamiento de corona. Frente  a éstas, la extrusión presenta varias ventajas : -  Los dientes adyacentes no se han de preparar para prótesis fija -  El hueso alveolar se conserva porque no se extrae la raíz -  No se elimina soporte de hueso alveolar en los dientes adyacentes para nivelar la cresta alveolar y no compromete la estética. Varios factores se han de analizar antes de realizar una extrusión ortodóncica   1.    Estado periodontal general: control de la higiene oral, presencia de bolsas periodontales, exposición de furcas, y la relación corono-radicular. 2.    Factores restauradores y requerimientos protésicos 3.    La oclusión  y el valor estratégico del diente a extruir 4.    La estética, zonas que se exponen al sonreír o al hablar. Las contraindicaciones de este procedimiento son: 1.    Proximidad y divergencia de raíces 2.    Exposición de furca 3.    Fracturas radiculares del tercio medio y verticales 4.    Anquilosis 5.    Una proporción corono-radicular menor de 1:1 Realizaremos la extracción del diente en los casos donde partimos con una relación corono-radicular desfavorable (inferior a 1:1) ya que tras una ostectomía o una extrusión empeoraríamos aun más esta relación. En los molares,  debido a un menor requerimiento estético y un mayor soporte periodontal es aconsejable realizar una cirugía de alargamiento de corona. Durante la planificación de la extrusión, es importante valorar los objetivos de tratamiento para realizar una extrusión lenta o una extrusión rápida. La principal diferencia entre ambas es el ritmo de activación y el tipo de procedimiento quirúrgico con el que se combinan: en la lenta se utilizan fuerzas ligeras y se activan cada 30 días, para permitir la migración coronal del margen gingival y de la cresta ósea. De  manera, que  tras 8 semanas de finalizar la extrusión, es necesario efectuar un alargamiento de corona. 2, ,   En la rápida se emplean fuerzas interrumpidas y se activan entre 7 y 14 días. Tras cada activación es necesario combinarlo con una técnica de fibrotomía gingival que elimina la tensión de las fibras supracrestales impidiendo al periodonto migrar con la erupción del diente. Consecuentemente, obtenemos un aumento en la exposición radicular sin  variar los niveles de la cresta alveolar ni de los márgenes gingivales, evitando la cirugía ósea. , Si nuestro objetivo de tratamiento pretende nivelar un defecto óseo emplearemos la extrusión lenta, mientras que si necesitamos exponer estructura dental sana en una reconstrucción realizaremos una extrusión rápida. No obstante, en el grupo antero-superior se desaconseja el uso de la fibrotomía, ya que diversas investigaciones consideran poco predecible esta técnica por prevenir parcialmente la migración de las fibras periodontales, lo que produce asimetrías en los márgenes gingivales.   En aquellos dientes con fracturas del tercio medio radicular, reabsorciones externas o con una gran perdida de soporte periodontal, el pronóstico es muy desfavorable y el  único tratamiento posible es la extracción para la posterior restauración con un implante.  En algunos de estos casos, donde la estética es un factor clave, se plantea la posibilidad de realizar una extracción ortodóncica con el objetivo de armonizar los contornos óseos y gingivales. Como se ha comentado anteriormente, la extrusión dental tiene la cualidad de mejorar la arquitectura de tejidos de soporte, de manera que es posible aumentar los volúmenes del hueso alveolar previo a la colocación de implantes. La extracción ortodóncica es un proceso en el cual a un diente se le aplica una fuerza para sacarlo del alveolo con el propósito de crear hueso para un futuro sitio de implante. Zachrisson  menciona que este procedimiento tiene el potencial “para crear un gran volumen de hueso y tejido blando en el plano vertical, sin intervención quirúrgica”. Es importante realizar un correcto diagnostico, con una radiografía periapical y un sondaje, para identificar las piezas que sean candidatas a este procedimiento, en el cual incluimos aquellos dientes que sean imposibles de restaurar o con gran perdida de soporte periodontal, que en cualquier otro caso se fueran a extraer. Durante el inicio de la extracción ortodóncica se observa un enrojecimiento gingival y no se observará hueso nuevo hasta las 2 o 3 semanas después hasta que se calcifique.  Mientras se lleva a cabo la extrusión, se observará un tejido con un epitelio delgado no queratinizado a nivel del cuello del diente que se está extruyendo, el cual tomará una apariencia normal al cabo de 4 a 6 semanas.  Durante el proceso extrusivo es necesario ir haciendo tallados oclusales para evitar trauma.  Una vez que se tenga la cantidad de hueso formado, es necesario estabilizar la pieza.  Existe controversia en cuanto al tiempo necesario de estabilización, mientras algunos autores  recomiendan 6 semanas de retención algunos otros recomiendan 12 semanas .  Después del tiempo de retención se exodoncia lo que queda del diente y en el mismo acto se puede colocar el implante. Conclusión: La extrusión ortodóncica nos permite afrontar tratamientos imposibles de restaurar por otros medios, preservando la anchura biológica y la estética además de aportar unas correctas cualidades preprótesicas. Figs.6-12. Caso clínico.Perforación 2mm apical a la cresta ósea con destrucción de la corona clínica.Se realiza una extrusión lenta. Tras el periodo de estabilización, se realiza el alargamiento de corona.Se destaca la nueva aposición ósea en el ápice y la presencia de nuevo hueso calcificado a nivel de la cresta alveolar Fig. 13 .Protocolo de acción ante fracturas o lesiones dentales en el sector anterior y posterior BIBLIOGRAFÍA   1. Edwards, J. G: A study of the periodontum during orthodontic rotation of teeth, Am J. Orthod, 1968 Jun;54(6):441-61.   2. Reitan K. Clinical and Histologic Observations on tooth movement during and after orthodontic treatment. Am. J. Orthod, 1967; 53: 721-725;   3. 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